“新”新医改：一统天下就能万事大吉吗

□文/唐 钧

观点争鸣

“新”新医改：一统天下就能万事大吉吗

□文/唐 钧

编者按：

从1994年江苏镇江、江西九江试点算起，我国医疗保险制度改革已走过20多年风雨历程，包括医保管理体制在内的社会保障管理体制归属早有国家法律和规范性文件的明确规定。在医疗、医保、医药“三医”改革中，医保制度改革成就举世公认。但是，医疗体制改革严重滞后，成为制约三医联动改革的主要瓶颈和社会诟病。

但是，有人却置社会保险法和绝大多数地区城乡居民医保整合的成功实践于不顾，对极个别地方管理体制另起炉灶、成立医疗保障管理局、将三医联动改革异化为“三医统管”大做文章。甚至提出“医改必须先改医保”的伪命题，否定三医联动改革这一深化医改的不二方略，掩盖医疗体制改革严重滞后这一实质问题，只会造成三医的更大分裂，导致“一步向前一步错，几分用力几分差”，与改革的初衷相悖。

本期特邀请相关专家参加讨论，以正本清源，凝聚共识，推进改革。

唐 钧中国社科院社会学所研究员、社会政策研究中心秘书长

在网上看到一个新提法：“让医保发动机挑起医改大梁”，这个说法看上去很别扭。若按汉语语法，好像有语病。如果说，让医保发动机推动医改继续向前，或者说让医保挑起医改大梁，那都还顺利成章。但让发动机挑大梁，就不知所云了。

仔细阅读原文，发现这个说法针对的是“医保管理体制职能分散、‘九龙治水’、协调成本高的弊端”。解决的办法是“三明模式”，即所谓三医联动——医保体制改革、卫生体制改革与药品流通体制改革联动。对医改的问题研究不深，但看了以上的“大格局”，好像是要用一个政府部门来统管与医改相关的所有事务——从行政管理、资金筹集到服务提供（医疗）和商品供应（药品）。这个思路可以说是个老思路，一直以来，凡是改革推进不顺利，就会归结到“N龙治水”，然后一统了之。这是否是个医改良策呢？一统天下就能万事大吉吗？

再往下琢磨，按这个思路，其实就是要放弃一直以来坚持的“德国模式”，而向“英国模式”靠拢。简言之，“德国模式”就是社会保险的模式，是将医疗保障和医疗体制分离的制度；而“英国模式”就是全民医疗服务的模式，是将医疗保障和医疗体制合一的制度。

十多年前，在关于医改的讨论中，对上述两种模式我的态度是不偏不倚，认为采取哪种模式都行，结果新医改是坚持了“医疗保障和医疗体制分离”的模式。从近年来新医改的实践看，在医疗保障方面，我们取得了长足的进步，职工医保加上城乡居民医保，基本上医疗保障覆盖了全民。但另一方面，医疗体制的改革，尤其是公立医院的表现，却难有鼓舞人心之处。整个“十二五”期间，卫生总支出翻了一番，医保费用的支出则增长了130%。给公众的印象是：医疗服务就像个无底洞，筹措多少资金也难以填平。在这样的基础上实行“全民医疗服务”岂不令人一片茫然？

德国模式中的社会保险，其意义在于第三方支付。参保者向保险机构缴纳医疗保险费，看病时，就由保险机构向医院支付所需的费用。实际上，医疗保险要的是“抱团取暖”的效果，因为绝大多数患者要单独与医院、医生打交道，实在太弱小。

若说从正面理解让医保挑大梁，那就要全力支持医疗保障，在对医疗服务的管控和医疗费用的支付方面给医保更大、更全面的授权。让医保能够真正发挥“第三方”的作用，能真正管住医疗服务和药品流通。若说仅仅将行政管理、经费支出、服务提供、商品流通统统归到一个统一的机构中垄断起来，至少到现在还想不出会有多大的益处。