腹腔镜下超低位直肠癌术式选择及术后生活质量观察

朱信强 张明 丁闯 孔令永 陈焰 管文贤

•论著•

腹腔镜下超低位直肠癌术式选择及术后生活质量观察

朱信强1张明1丁闯1孔令永1陈焰1管文贤2

目的探讨腹腔镜下超低位直肠癌的手术方式以及术后生活质量情况。方法对2013至2015年间南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院普外科收治的超低位直肠癌患者24例，分别采用腹腔镜下腹会阴联合切除术（APR），腹腔镜辅助肛门原位再造术和腹腔镜联合骶尾入路手术3种方式，术后生活质量评价采取Wexner评分和大便生活质量调查问卷。数据之间比较采取非参数检验，其中多组独立样本比较常规采用K-WH检验。结果所有患者成功实施手术，术后病理切缘、环周切缘及淋巴结计数符合直肠癌肿瘤安全性指标。Wexner评分，手术术后3月、6月、9月差异有统计学意义（H值分别为6.388，8.246，6.563；P值分别为0.043，0.021，0.044）。大便生活质量调查问卷，术后9个月，3组之间对比差异有统计学意义（H值分别为4.568，6.342，5.479，7.236；P值分别为0.024，0.015，0.047，0.031）。而经骶尾术式组，问卷的各项指标接近正常。结论腹腔镜下超低位直肠癌经骶保肛手术是可行的，术后生活质量较其他治疗组明显改善。

腹腔镜； 直肠肿瘤； 术式； 生活质量

结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，其发病率约占肿瘤发病的第3位，死亡率在各类肿瘤中为第5位［1］。结直肠癌的流行病学有所变化，欧美发病率在下降，而在我国有上升趋势［2］。我国结直肠癌发病的主要特点是直肠癌所占的比例较大，其中又以低位直肠癌为多，占直肠癌的60%～75%［3］。低位直肠癌能否保肛关系到患者的生活质量，全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）理论、双吻合器应用及术前的辅助放化疗提高了保肛率［4-5］。但对于肿瘤接近肛门括约肌的超低位患者，保留肛门困难，传统的手术方式经腹会阴切除肿瘤，结肠造口，给患者精神上和心理上带来了极大的痛苦。随着人们对直肠癌生物行为及转移规律的深入研究，超低位直肠癌术式选择也发生了改进，使术后生活质量改善。现回顾总结南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院2013至2015年间收治的24例超低位直肠癌患者采用不同的手术方式，分析其手术效果和术后生活质量情况，现报告如下。

资料和方法

一、一般资料

（一）临床资料

回顾分析2013至2015年间南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院胃肠外科收治的、超低位直肠癌患者共24例（男12例，女12例），年龄40～81岁（中位年龄62岁）。所有病例均经组织学诊断为直肠腺癌。术前腹部CT、MRI检查发现肠壁均有不同程度增厚，伴有系膜下动脉根部、肠旁淋巴结肿大者7例。合并有高血压病10例、糖尿病2例、心房纤颤1例、慢性阻塞性肺气肿1例。经术前多学科会诊，完善术前准备，调整到可以耐受手术治疗。术前临床分期和术后病理分期按2012年UICC/ AJCC［6］第七版TNM分期，在所有患者的病理结果中T10例，T26例，T318例，病理分级高分化腺癌（G1）2例，中分化腺癌（G2）11例，低分化或粘液腺癌（G3）11例。腹腔镜腹会阴联合切除术（abdominoperineal resection，APR）组10例，腹腔镜肛门原位再造8例，腹腔镜联合骶尾入路肛门吻合6例。

（二）入排标准

1.入选标准：患者需同时满足以下条件：（1）肠镜检查及病理确诊为直肠癌；（2）肛门指检及电子肠镜明确肿瘤位于直肠，硬质肠镜测量距肛门距离在3～4 cm，肛门括约肌功能良好，无术前肛门功能障碍或外伤史；（3）CT或MRI等影像学检查示肿瘤位于肠腔内，无外侵、无远处转移，腹水征阴性；（4）无手术禁忌症，能耐受手术；（5）术前临床分期T1-2N0M0。

2.排除标准：（1）复发性直肠癌；（2）有其他腹部手术史；（3）既往有行痔上粘膜环切术；（4）术前临床分期达T3、或者可疑淋巴结阳性。

二、手术方法

所有患者均采用气管插管全身麻醉，取头低脚高、截石位。以无瘤原则探查腹腔脏器，直肠肿瘤未能触及。先清扫肠系膜下动脉根部淋巴结，离断肠系膜下动静脉，按TME标准游离直肠，后方超过尾骨尖，离段肛尾韧带，两侧达肛提肌水平，完成腹腔的操作，经腹会阴联合直肠癌根治术（APR组），腹腔操作时行左下腹永久造瘘，清点器械后关闭腹腔。

（一）APR手术组

将患者翻转，取俯卧折刀位，两腿分开，术者站在两腿之间，助手站在两腿外侧。荷包缝合关闭肛门，围绕肛门做梭形切口，向上至骶骨下部。向外至肛门外括约肌皮下部的外侧，肛门前方自会阴向上，游离至浅横肌后缘，两侧沿外括约肌、耻骨直肠肌、肛提肌外表面游离至肛提肌的盆壁起始处。将尾骨自骶骨和Waldeyer筋膜切除，与腹部向下游离的终点会合。在沿盆壁从后向两侧从骨盆壁切断两侧肛提肌，外提标本，再解剖分离前方的前列腺或阴道后壁，然后完整取出标本。

（二）肛门原位再造组

腹腔镜下完成腹腔游离，退出器械，取折刀位，同APR组切除会阴，进入腹腔，标本脱出切口，于肿瘤上缘10 cm，离断结肠，移除标本。距近端结肠口5 cm处，在系膜缘对侧，浆肌层折叠缝合，形成人工瓣膜突出腔内，在结肠后将耻骨直肠肌两断端折叠缝合，恢复了耻骨直肠肌的U形结构，并与肠管壁固定针数针。直肠前壁还借助会阴浅横肌，这样就完成了外括约肌的重建。然后缝合会阴部切口，重建肛门外口形成人造肛门。

（三）骶尾入路组

腹腔镜下完成游离，取折刀位，切口取骶尾关节上2～3 cm至肛缘上2 cm作一切口，切除尾骨，进入腹腔，提起肠管游离直肠侧方，细解肛门组织结构，切除部分或全部内括约肌，最大限度游离瘤体下缘直肠。腔内直线切割闭合器离断远端，在将肠管拖出切口，距瘤体上方10 cm处，裸化肠管，做荷包后离段，并行术中快速病理，证实切端及环周切缘（circumferential resection margin，CRM）阴性后，经肛与结肠吻合（图1～4）。

三、统计学分析

数据分析采用SPSS 15.0统计软件处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，数据之间比较采取非参数检验，其中多组独立样本比较常规采用K-WH检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

四、随访

所有患者均行术后随访，本组随访时间为术后1年，随访方式采取门诊复查、电话和信访相结合。术后复查包括病史和体检，B超、胸腹部CT，血清肿瘤标记物，每年1次纤维结肠镜检查。患者术后生活状况随访，采用Wexner评分［7］，评分标准见表1，术后大便生活质量调查问卷（the fecal incontinence quality of life questionnaire，FIQL）［8］包括：（1）生活方式；（2）心里应付／行为；（3）抑郁／自我感受；（4）窘迫尴尬，从理想生活状况到最差生活状况。

表1 Wexner评分标准

结 果

所有患者均康复出院，无手术死亡病例。手术时间90～150 min，平均（136±14.2）min，手术出血量为20～230 ml，平均（87±7.8）ml。术后病人疼痛轻，均第2天予以试饮水，术后第3天流质饮食，住院时间为4～10 d。骶部切口愈合良好，经骶吻合者吻合口位置低，无吻合口出血、吻合口漏等并发症出现。术后病理分期，Ⅰ期2例，Ⅱ期12例，ⅢA期4例，ⅢB期6例，Ⅱ期以上患者术后接受辅助化疗，术后半年内完成。术后随访2年内每3个月1次，2年后每6个月1次，每年1次肠镜、CT检查，随访至今未见复发转移。

图1 完成腹部操作后，经骶进入腹腔图2 仔细解剖肛门内外括约肌图3 腔内直线切割闭合器离段直肠远端图4 经肛完成吻合

术后生活状况随访，Wexner评分，各组患者术后3、6、9个月逐渐好转，组间比较差异有统计学意义（H值分别为6.388，8.246，6.563；P值分别为0.043，0.021，0.044），评分结果见表2。术后9月大便生活质量调查问卷，APR组和肛门原位再造组差异无统计学意义（P=0.063），3组之间比较差异有统计学意义（H值分别为4.568, 6.342，5.479，7.236；P值分别为0.024，0.015，0.047，0.031），而经骶尾术式组，各项指标均接近正常，统计分析见表3。

表2 术后Wexner评分结果分）

表2 术后Wexner评分结果分）

表3 术后9个月生活质量调查计分结果分）

表3 术后9个月生活质量调查计分结果分）

讨 论

一、超低位直肠癌的手术进展

低位前切除术是直肠癌的传统保肛方式，在全结肠系膜切除理论的指导下，采用双吻合器可以完成低位前切除术，保留患者肛门，提高生存质量［9］。对于超低位者，经典术式为腹会阴联合直肠癌根治性切除，乙状结肠造瘘，对患者本身形成巨大挑战，要从心理和生理上接受永久造口的事实。经肛门内外括约肌切除术（imersphincteric resection，ISR），对未侵及外括约肌的直肠肿瘤，不少学者提倡该术式，多项研究表明其手术安全性不差于传统术式［10］。Dai等［11］和Rullier等［12］研究对92例肿瘤距肛缘1.5～4.5 cm（平均3 cm），行内外括约肌间切除术，切缘阴性率达98%，局部复发率仅为2%。但回顾性研究提示ISR术后控便功能及生活质量并不理想［13］，其在直肠癌中的应用尚缺乏高级别临床证据的支持，我们配合骶尾入路，细解肛管内外括约肌，更容易切除部分或全部内括约肌，获得2 cm的远端安全距离，既保证了下切缘，又不会严重影响肛门功能［14-16］。术中腔内直线切割闭合器使用更加操作简单，避免了经腹手术因骨盆狭小无法使用器械离断的尴尬局面。肛门原位再造术，重建了直肠周围肌群，并形成人工瓣膜，有的做股薄肌的移植形成括约肌，术后生活质量各家报道有所偏差，不能为临床广泛接受。对于本组三种不同术式的Wexner评分和术后生活质量调查显示，随着术后时间的延长，均有所改善，经骶尾术式最为明显，有着良好的可接受度和优越性。

二、会阴组的操作要点

1.首先要经腹腔镜完成直肠癌TME操作，游离直肠达盆底肌水平。需要乙状结肠造口的，先行造口，不开放。骶前放置纱布填塞，防止经骶进腹，造成肠管损伤，然后逐层关闭腹腔，翻转患者体位，形成折刀位；2.APR和肛门原位再造术，会阴部切口同传统方式，做柱状切除。经骶切口选择骶尾关节上方2～3 cm至肛缘上2 cm，术中切断尾骨尖，进入腹腔。触及纱布与腹腔操作汇合，手指伸入腹腔配合下，直视下分离直肠前后间隙，清扫侧方淋巴结［17］，视野宽阔，同时降低了处理阴道后壁或精囊腺的操作难度。最近的报道显示，进展期低位直肠癌是否行侧方淋巴结的清扫影响患者的无病生存期和总生存期［18］，显示了清扫侧方淋巴结的重要性；3.经骶尾术在游离至内外括约肌处，需分层分离，防止直肠破裂，导致直肠后间隙发生感染；4.腔内直线切割闭合器垂直肠管离断肿瘤下段，并行术中快速病理，查看下切缘和CRM，CRM是局部复发和远处转移的重要预后指标［16］，本组患者中CRM均阴性，然后直视下经肛吻合，操作简便。

三、重视患者术后整体生活质量

随着生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，日益要求手术根治性与排便功能及生活质量并举［19］。正规综合治疗提高术后生活质量对于所有的手术，不但要提高患者的生存期，也要提高患者的生活质量。根据结直肠癌治疗指南，术前的辅助放化疗，标准根治手术以及术后正规综合治疗，延长了生存期。Rullier等［20-22］报道T3-4期患者术前新辅助放化疗42%的患者提高了保肛率。本组术前MRI分期在T1-2，未行同步放化疗，且有报道显示术前的新辅助放化疗并不影响括约肌功能［23］。术后观察患者的生存质量，包括心理和生理，通过术后Wexner评分和大便生活质量调查问卷，计分比较。多数患者术后9个月排便功能好转，控便意识提高，生活质量提高。性功能障碍和泌尿功能障碍在低位前切除术和腹会阴联合手术中较为常见，比率高达1/3［24］，即使腹腔镜下TME也未能幸免［25-26］，Attaallah等［27］报道76例患者在直肠癌术后，64例出现中重度性功能障碍。骶前神经丛及以及2～4骶神经副交感神经，在没有明确肿瘤侵犯的条件下，均应予以保留［28］。经骶术式，在处理后盆腔间隙，直视下分离肠管侧方神经丛优势明显。患者经骶手术，虽然没有过多的损伤肛门周围肌群，但仍有里急后重、大便次数多等“前切除综合征”表现［29］。对此，不少学者做了改进研究，较为成熟的是J型储袋。一项Meta分析显示［30］，该术式较直接吻合的大便次数以及排便紧迫感相对较少，但因此也会带来便秘、炎症等一系列问题，故我们并未采取J型储袋。

总之，超低位直肠癌患者的治疗，在遵循肿瘤规范治疗的前提下，以改变入路方式的术式，显示了较高的手术疗效和术后生活质量，临床操作简便，值得推广应用。

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Laparoscopic surgical options for ultralow rectal cancer and observed postoperative quality of life

Zhu Xinqiang1, Zhang Ming1, Ding Chuang1, Kong Lingyong1, Chen Yan1, Guan Wenxian2.1Department of General Surgery, Suqian Peopleʹs Hospital, Nanjing Drum Tower Hospital Group The Aff i liated of Nanjing University Medical School, Suqian 223800, China;2Department of General Surgery, Nanjing Drum Tower Hospital The Aff i liated of Nanjing University Medical School, Nanjing 210008, China
< class="emphasis_italic">Corresponding author: Guan Wenxian, Email: 15850502391@163.com

Guan Wenxian, Email: 15850502391@163.com

ObjectiveTo discuss the laparoscopic surgery procedure of ultra-low rectal cancer and postoperative quality of life.Methods24 cases of super low rectal cancer treated by general surgery in Suqian Peopleʹs Hospital of Nanjing Drum Tower Hospital from 2013 to 2015 were treated with laparoscopic assisted abdominoperineal nealresection (APR), laparoscopic assisted anal in situ re-laparoscopy combined with sacrococcygeal approach, postoperative quality of life evaluation Wexner score and stool quality of life questionnaire. Data were compared between non-parametric test, in which multiple groups of independent samples are more commonly used K-WH test.ResultsAll patients underwent successful operation, and the margins of resection margin, circumcision margin and lymph node count accorded with tumor safety index of rectal cancer. Wexner score showed signif i cant difference between the 3th month, 6th month and 9th month after operation (H=6.388, 8.246, 6.563,P=0.043, 0.021, 0.044). The fecal incontinence quality of life questionnaire in the 9th month after operation, the difference in the three groups was statistically signif i cant (H= 4.568, 6.342, 5.479, 7.236,P=0.024, 0.015, 0.047, 0.031). The sacrococcygeal surgery group, the indicators of the questionnaire close to normal.ConclusionLaparoscopic ultra-low rectal cancer surgery is feasible by the sacral anus, postoperative quality of life was improved signif i cantly than other treatment groups.

Laparoscopes; Rectal neoplasms; Surgical procedures; Quality of life

2016-10-19）

（本文编辑：赵志勋）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.01.010

223800，南京大学医学院附属鼓楼医院集团宿迁市人民医院普外科1； 210000，南京大学医学院附属鼓楼医院普外科2

管文贤，Email:13815758698@126.com

朱信强, 张明, 丁闯, 等. 腹腔镜下超低位直肠癌术式选择及术后生活质量观察[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志, 2017, 6(1): 46-51.