关节镜下清理结合单髁置换术治疗严重膝内侧间室骨性关节炎的疗效研究

楚宇鹏++陈学武+吴祝期++胡艇++江晨镝+施俊武

[摘要] 目的 研究关节镜下关节清理术结合单髁置换术（UKA）治疗严重膝关节内侧间室骨性关节炎的临床疗效。方法 回顾性分析2011年1月～2014年12月行手术治疗的25例单侧以膝关节内侧间室病损为主的骨性关节炎患者。术前进行体格检查、MR检查及X线片评估；术中采用关节镜进行检查和清理，后行膝关节内侧间室单髁置换术；术后进行膝关节功能评估。 结果 所有患者均获平均15个月随访，影像学检查显示假体位置良好，无松动，无感染。术后膝关节疼痛缓解明显，疼痛评分平均（14.40±3.91）分，术后关节活动度及膝关节功能较术前改善。术后3个月HSS总评分平均（83.28±8.55）分，与术前比較差异有统计学意义（P<0.01）。 结论 关节镜下可有效评估膝关节退变情况，提高了单髁置换术的疗效，是治疗严重膝关节单间室骨性关节炎的有效方法。

[关键词] 关节成形；置换；膝；骨关节炎；关节镜

[中图分类号] R687.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）35-0055-04

Study on the curative effect of arthroscopic debridement combined with unicondylar arthroplasty in the treatment of severe knee medial compartment osteoarthritis

CHU Yupeng CHEN Xuewu WU Zhuqi HU Ting JIANG Chendi SHI Junwu

Department of Orthopedics， Wenzhou Central Hospital in Zhejiang Province， Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To study the clinical efficacy of arthroscopic joint debridement combined with unicondylar arthroplasty（UKA） in the treatment of severe knee medial compartment osteoarthritis. Methods A total of 25 patients with osteoarthritis mainly due to knee medial compartment lesions who were given the surgery from January 2011 to December 2014 were retrospectively studied. The physical examination， MR examination and X-ray evaluation were carried out before the surgery； arthroscopy was used to do examination and debridement during the surgery， followed by UKA for knee medial compartment osteoarthritis； postoperative knee joint function assessment was carried out. Results All patients were followed up for an average of 15 months. Imaging examination showed good prosthesis position without loosening or infection. Postoperative knee pain relief was significant， the average pain score was（14.40±3.91）， and flexion and knee joint function were improved compared with those before surgery. The HSS total score was（83.28±8.55） at three months after the operation， which was statistically significant compared with that before the surgery（P<0.01）. Conclusion Arthroscopy can effectively evaluate the degeneration of knee joint and improve the curative effect of UKA. It is an effective method to treat severe knee medial compartment osteoarthritist.

[Key words] Anthroplasty； Replacement； Knee； Osteoarthritis； Arthroscopy

膝关节单髁置换术（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）是治疗膝关节单间室骨性关节炎的有效方法，已广泛应用于临床，其中远期疗效显著[1-3]。关节镜检查可以很好地弥补单髁置换有限的微创切口无法充分显露外侧间室和髌股关节的不足，镜下清理退变的关节及磨损的软骨，提高单髁置换术的疗效，使单髁置换术可应用于严重膝内侧间室骨性关节炎的治疗，具有一定的临床意义。本研究对2011年1月～2014年12月我科关节镜下关节清理结合单髁置换术治疗严重膝内侧间室骨性关节炎的病例进行回顾性研究，临床疗效良好。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者25 例，男 9 例，女 16 例；年龄51～63 岁，平均 56 岁。术前诊断均为单侧膝关节骨性关节炎，左膝11 例，右膝 14 例，患者体重56～82 kg，平均67.6 kg，体重指数（Body Mass Index，BMI）24.8～31.5 kg/m2，平均28.6 kg/m2。

纳入标准[4，5]：①排除免疫性关节炎、痛风性关节炎及感染性关节炎；②内侧单间室骨关节炎为主，外侧间室及髌股关节病变较轻；③术前膝关节活动度>90°；④内翻畸形<10°；外翻畸形<5°；屈曲挛缩<15°；⑤疼痛明显，关节活动受限，经保守治疗效果不明显；⑥前交叉韧带完整。回顾性研究25例患者，所有患者术前检查膝关节MRI，患膝负重位X线正侧位片及患膝髌骨轴心位片。见封三图8、9。

术前检查均符合纳入标准，术前拟定治疗方案，拟行单髁置换术，若关节镜检查发现前交叉韧带损伤，不符合纳入标准，则改行全膝置换术。

1.2 手术方法

手术均由同一组医师操作完成。手术在硬膜外阻滞麻醉下进行，患者取仰卧位，充气止血带止血，患膝于腘窝处托架固定，小腿自然下垂，使膝关节可以自由屈伸，以便于操作。首先采用常规髌腱内外侧关节镜入路，进行关节镜检查，检查髌股关节及内外侧间室，然后根据三间室及前交叉韧带病变情况，决定采用全膝置换术还是单髁置换术。取髌骨上缘至胫骨结节内侧约8 cm切口，屈膝，暴露关节腔，清理脂肪垫及内侧半月板。髓外定位法确定胫骨侧力线，力线杆平行于胫骨脊，于交叉韧带内侧开截骨槽，截骨时注意保护交叉韧带。试模并测量胫骨假体型号；股骨侧采用髓内定位法，插上导向器提示力线满意后，于股骨髁开口，磨钻磨平股骨髁后假体试模，并检查屈曲间隙及伸直间隙，测试软组织平衡，股骨侧开槽后并钻孔增加接触面积，骨水泥固定假体。逐层缝合创口，并留置引流管。本组假体均选邦美公司单髁假体系统。

1.3术后处理

术后膝关节加压包扎，留置创口引流管；于术后48 h内拔除引流管，创口冰敷24 h。手术次日行膝关节被动功能锻炼（范围45°以内），术后第3天行CPM机辅助被动功能锻炼（范围45°以内），术后第 4～6天在CPM 辅助下逐渐增加膝关节被动活动范围（约0°～90°），术后1周被动活动范围达到110°并行保护性非负重行走锻炼。术后7～10 d，部分负重下行走锻炼，11～14 d，完全负重下行走锻炼，术后14 d拆线。

1.4 疗效评价

术前、术后膝关节疼痛、功能及活动度等指标均采用美国特种外科医院膝关节评分标准（hospital for special surgery）HSS[6]评价膝关节功能。HSS评分满分为100分，评分项目包括：疼痛、功能、活动度、肌力、屈曲畸形及稳定性等，其中疼痛占30分，功能占22分，活动范围占18分，肌力占10分，屈曲畸形占10分，关节稳定性占10分。扣分项目包括：内外翻畸形，是否需要助步器及伸直不全等。总评分≥85分为优，70～84分为良，60～69分为中，≤59分为差。

1.5 统计学处理

数据通过SPSS 16.0 统计学软件进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组3例术前查体前交叉韧带功能正常，但MRI检查提示前交叉韧带异常信号影，而术中关节镜检查发现2例前交叉韧带功能及结构无异常，另1例患者关节镜检查发现前交叉韧带后束损伤，改形全膝置换术。其余24 例平均手术时间（80.56±11.47）min，均未输血。3例膝关节合并滑膜邹壁予以行关节镜下关节滑膜清理术。9例关节合并有Outerbrige Ⅰ～Ⅱ度髌股关节软骨退行性变，术中给予镜下软骨面修整清理；关节镜探查发现11例患者合并外侧半月板损伤，关节镜下行外侧半月板修补术；14例患者合并有Outerbrige Ⅰ～Ⅱ度外侧间室软骨退变，给予软骨面清理修整术。术后X线提示假体位置佳，下肢力线纠正，内侧间隙较术前好转。见封三图10。

术后所有切口均甲级愈合，无感染。无假体松动，无假体周围骨折，无下肢深静脉血栓形成等并发症。术后随访 12～24 个月，平均15个月，关节疼痛较术前缓解明显，术后3个月HSS疼痛评分平均（14.40±3.91）分，与术前比较差异有统计学意义。见表1。统计学比较提示术后关节活动度（ROM）及膝关节功能较术前改善，术后HSS活动度评分平均（13.28±0.89）分，与术前比较差异有统计学意义（P<0.01），术后3个月HSS总评分平均（83.28±8.55）分，与术前比较差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。

3讨论

膝骨关节炎多累及单侧间室，其中以内侧间室最为常见，而髌股关节及外侧间室受累程度较轻且病情进展缓慢。对于严重膝骨关节炎患者，人工全膝关节置换术疗效显著，而在全膝置换患者中5%～20%的病例主要累及内侧间室[7]。膝关节单髁置换术（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）是治疗以内侧间室退变为主要表现的膝关节骨关节炎的有效方法，与全膝关节置换相比，单髁置换的假体生存率和手术效果相差无几，由于术中保留了交叉韧带和更多的骨量，术后膝关节的本体感觉及运动功能更接近生理状态，且单髁置换手术软组织松解少，不用外翻髌骨，手术创伤小，术后恢复快，疼痛及活动受限缓解明显，关节功能良好[8-10]。

UKA 的经典纳入标准为：①年龄>60 岁，膝关节活动量小的中老年人；②体重<90 kg，体重指数<32 kg/m2；③术前膝关节内翻畸形<10°；屈曲挛缩<15°；外翻畸形<5°；④膝关节单间室骨关节炎；⑤前交叉韧带完整；⑥外侧间室及髌股关节病变轻微或无病变[11]。按照此标准，可行UKA治疗的患者占行关节置换术患者的比例不足10%，其中绝大多数应用于内侧间室骨关节炎病变。近年来，随着单髁假体的改进及手术技术的提高，手术适应证较前有所拓展，外侧间室及髌股关节软骨退变不再认为是单髁置换的绝对禁忌证，使得很多严重膝内侧间室骨性关节炎患者通过单髁置换术取得了良好的临床效果[12-14]。Hernigou P等[15]通过回顾性分析发现，对18 例ACL缺失的患者行UKA手术，其中11例患者在16个月后的最后一次随访时，膝关节功能良好。因此认为单髁置换术的翻修率与前交叉韧带的损伤无关。随着新型单髁假体的应用、手术器械的改进，如果患者没有明显的膝关节前方疼痛，即使术前体检及影像学检查和术中证实髌股关节软骨退行性變，已不是UKA术的绝对禁忌证。Berend KR等[16]通过对318 例行UKA术治疗患者的随访研究，发现年龄（小于 60岁）、肥胖（体质量大于82 kg）患者，术后假体早期生存率为 98.1%，对取得良好的手术效果影响不明显。因此目前对单髁置换的适应证较前有所改进。

Emerson RH等[17]通过研究认为单髁置换失败的主要原因是由于外侧间室关节炎的进一步发展造成，因此术前膝关节各个间室尤其是髌股关节间室和外侧间室的退变情况与术后疼痛的缓解及术后膝关节功能的恢复关系密切。因此单髁置换术前详细的体格检查、双下肢全长负重位X线片、MRI检查明确内侧间室病，探明前交叉韧带、外侧间室及髌股关节内软骨和半月板等重要结构的退变情况，对于评估膝关节单髁置换术后的临床疗效非常重要[18，19]。关节镜下治疗膝关节骨性关节炎，通过清理关节内游离体、退变的组织和骨赘，可以冲洗带走关节内大量的炎症因子，改善内环境，达到缓解疼痛、改善膝关节活动度的目的。同时单髁置换术前关节镜检查可以探查关节软骨、前交叉韧带及半月板的退变情况，更好地把握单髁置换的手术指征，提高单髁置换的手术疗效[20]。为进一步研究膝关节镜下清理结合单髁置换术治疗严重内侧间室骨性关节炎的临床疗效，本组病例通过充分的术前准备、严格的病例筛选、术中规范操作以及术后正确的康复训练指导，术后疗效确切。通过关节镜探查评估，本组1例因前交叉韧带损伤改行全膝置换术。9例关节合并有Outerbrige Ⅰ～Ⅱ度髌股关节软骨退行性变，术中给予镜下软骨面修整清理；关节镜探查发现11例患者合并外侧半月板损伤，关节镜下行外侧半月板修补术；14例患者合并有Outerbrige Ⅰ～Ⅱ度外侧间室软骨退变，给予软骨面清理修整术；尽管关节镜探查清理平均时间为13 min，增加了手术时间，但是对于髌股关节软骨退行性改变、严重内侧间室骨关节炎合并外侧间室半月板损伤的患者可以提高手术疗效，术后疼痛及关节活动度改善明显。尤其是外侧间室及髌股关节软骨Ⅱ、Ⅲ度损伤的患者，因退变未累及软骨下骨，MRI、X 线片等影像学检查表现不明显的病例，术中关节镜探查尤为重要，可以弥补单髁置换无法解决的外侧间室退變、半月板损伤及髌股关节软骨退行性变等问题[21]。

综上所述，随着膝关节单髁假体的改进及关节镜技术的应用，交叉韧带损伤、外侧间室病变及髌股关节软骨的退变等已不再是单髁置换术的禁忌证。外侧间室及髌股关节小于Outerbrige Ⅱ度的软骨损伤、交叉韧带及半月板的损伤情况皆可通过关节镜技术进行检查及清理。关节镜下探查及清理弥补了单纯依靠临床及影像学表现决定手术方案的片面性，同时可对非置换间室进行清理，达到良好的中远期效果，是治疗严重膝内侧间室骨性关节炎的良好方法。

[参考文献]

[1] Berger RA，Meneghini RM，Jacobs JJ，et al. Results of unicompartmental knee arthroplasty at a minimum of ten years of follow-up[J]. J Bone Joint Surg Br，2005，87（5）：999-1006.

[2] 张催，陈游，张春雷，等. 单髁置换术与全膝关节置换术治疗膝单间室骨性关节炎近中期疗效的对比研究[J]. 中华关节外科杂志（电子版），2010，4（2）：192-197.

[3] Price AJ，Waite JC，Svard U. Longterm clinical results of the medial Oxford unicompartmental knee athroplasty[J]. Clin Orthop Relat Res，2005，435（3）：171-180.

[4] Kostov H，Stojmenski S，Kostova E. Reliability assessment of athroplasty findings versus MRI in ACL injuries of the knee[J]. Acta Inform Med，2014，22（2）：110-114.

[5] Kuipers BM，Kollen BJ，Burger BJ，et al. Factors associated with reduced early survival in the Oxford phase Ⅲ medial unicompartment knee replacement[J]. Knee，2010，17（1）：48-52.

[6] John L，Marshall，DVM.，et al. Knee Ligament Injuries，A standardized evaluation method[J]. Clin Orthop Relat Res，1977，123：115-123.

[7] Satku K. Unicompartmental knee arthreplaaty：Is it a step in the right direction？ Surgical options for osteoarthrifis of the knee[J]. Singapore Med，2003，44（11）：554-556.

[8] Pandit H，Jenkins C，Gill HS，et al. Minimally invasive Oxford phase 3 unicompartmental knee replacement：Results of 1000 cases[J]. J Bone Joint Surg Br，2011，93（2）：198-204.

[9] 胡懿郃，王贤，廖前德，等. 单髁膝关节置换治疗膝关节单间室病变[J]. 中国矫形外科杂志，2008，16（3）：161-163.

[10] 刘晓东，蔡珉巍，凃意辉. 微创膝关节单髁置换术治疗膝关节内侧间室骨性关节炎的初步临床报告[J]. 中国矫形外科杂志，2010，18（7）：548-552.

[11] KozinnSC，ScottR，KozinnSC，et al. Unicondylar knee arthroplasty[J]. J Bone Joint Surg Am，1989，71（1）：145-150.

[12] Beard DJ，Pandit H，Murray DW. Pre-operative clinical and radio-logical assessment of the patellofemoral joint in unicompartmental knee replacement and its influence on outcome[J]. J Bone Joint Surg Br，2007，89（12）：1602-1607.

[13] Berend KR，Lombardi J，Morris MJ，et al. Does preoperative patellofemoral joint state affect medial unicompartmental arthroplastysurvival[J]. Orthopedics，2011，34（9）：494-496.

[14] Van Der List JP，Mcdonald LS，Pearle AD. Systematic review of medial versus lateral survivorship in unicompartmental knee arthroplasty[J]. Knee，2015，22（6）：454-460.

[15] Hernigou P，Deschamps G. Posterior slope of the tibial implant and the outcome of unicompartmental knee arthroplasty[J]. J Bone Joint Surg Am，2004，86（3）：506-511.

[16] Berend KR，Lombardi AV，Adams JB. Obesity，young age，patellofemoral disease，and anterior knee pain：Identifying the unicondylar arthroplasty patient in the United States [J]. Orthopedics，2007，30（1）：19-23.

[17] Emerson RH，Higgins LL. Unicompartmental knee arthroplasty with the Oxford prosthesis in patients with the medial compartment arthritis[J]. J Bone Joint Surg Am，2008，90（1）：118-122.

[18] 何川，馮建明，刘志宏，等. 术前应力位摄片对于活动平台单髁膝关节置换病例选择的价值[J]. 中华关节外科杂志（电子版），2013，7（4）：486-490.

[19] 马童，蔡珉巍，薛华明，等. 髌股关节退变对膝关节单髁置换术疗效影响的研究[J]. 中华外科杂志，2013，51（11）：1-5.

[20] 龙树明，吴权. 关节镜下去神经化治疗膝关节骨性关节炎疗效观察[J]. 中国现代医生，2016，54（3）：63-66.

[21] 周秉正，白伦浩，李彬. 关节镜在单髁置换术中的应用[J].中国骨与关节杂志，2013，12（2）：670-673.

（收稿日期：2016-09-20）