中医辨证分型治疗Ⅳ期糖尿病肾病的疗效观察

朱颖玲++王毅

[摘要] 目的 探讨辨证分型治疗Ⅳ期糖尿病肾病疗效。 方法 将2型糖尿病合并Ⅳ期糖尿病肾病的70例患者随机分为治疗组36例和对照组34例。对照组按《中国2型糖尿病防治指南（2010年版）》进行降糖、降压、调脂、抗血小板等常规治疗；治疗组分气阴两虚、肝肾阴虚、气血两虚、脾肾阳虚四型进行辨证施治。观察两组治疗前后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白排泄率、24 h尿蛋白定量、肌酐、尿素氮、血清总胆固醇、甘油三酯等指标变化情况，并评估两组治疗有效率。 结果 治疗后，治疗组糖代谢情况、尿蛋白排泄、肾功能等相关指标均较对照组有明显改善（P<0.05）；治疗组总有效率83.33%，明显高于对照组总有效率61.76%，差异有显著性（P<0.05）。 结论 采用辨证分型治疗Ⅳ期糖尿病肾病，疗效明显。

[关键词] 糖尿病肾病；消渴肾病；辨证分型；中医药治疗

[中图分类号] R259 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）35-0124-03

Observation on curative effect of TCM syndrome differentiation on stage Ⅳ diabetic nephropathy

ZHU Yingling WANG Yi

Department of Traditional Chinese Medicine， Yancheng Third People's Hospital in Jiangsu Province，Yancheng 224000，China

[Abstract] Objective To explore the effect of syndrome differentiation on the treatment of stage Ⅳ diabetic nephropathy. Methods 70 patients with type 2 diabetes mellitus and stage Ⅳ diabetic nephropathy were randomly divided into treatment group （36 cases） and control group （34 cases）. The control group according to "Chinese type 2 diabetes prevention and control guidelines （2010 edition）" was given conventional treatment including lowering blood sugar， antihypertensive， lipid-lowering， anti-platelet and so on. The treatment group was given dialectical treatment according to four types such as qi and yin deficiency， liver and kidney， qi and blood deficiency， spleen and kidney yang deficiency.The changes of fasting blood glucose， 2-hour postprandial blood glucose， glycosylated hemoglobin， urinary albumin excretion rate， 24 h urinary protein quantity，creatinine，urea nitrogen， serum total cholesterol and triglycerides were observed before and after treatment. Results After treatment，the indexes of glycometabolism， urinary protein excretion， renal function in the treatment group were significantly improved（P<0.05） compared with the control group.The total effective rate of the treatment group was 83.33%， which was significantly higher than that of the control group（61.76%）， and the difference was significant（P<0.05）. Conclusion The treatment of stage Ⅳ diabetic nephropathy with syndrome differentiation is significantly effective.

[Key words] Diabetic nephropathy；Diabetic nephropathy；Dialectical typing；Chinese medicine treatment

糖尿病腎病（DN）是2型糖尿病患者常见的慢性微血管并发症，又称为糖尿病性肾小球硬化症。作为糖尿病所特有的肾脏并发症，其患病率为20%～40%，已成为临床导致终末期肾病（ESRD）的首要致病因素，成为严重威胁我国人民健康的常见病、多发病。本研究自2012年11月～2015年12月采用中医辨证分型治疗Ⅳ期糖尿病肾病36例，取得了较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在盐城市第三人民医院中医科门诊就诊的2型糖尿病合并Ⅳ期糖尿病肾病患者70例，随机分为两组。其中中药辨证分型治疗的36例为治疗，男20例，女16例；年龄44～67岁，平均（55.3±6.3）岁；糖尿病病程8～21年，平均（10.8±2.2）年；明确诊断为Ⅳ期糖尿病肾病4～25个月，平均（6.8±1.5）个月。西药常规治疗的34例为对照组，男18例，女16例；年龄43～68岁，平均（54.9±5.9）岁；糖尿病病程8～22年，平均（11.2±2.4）年；明确诊断为Ⅳ期糖尿病肾病3～25个月，平均（7.2±1.3）个月。两组患者在年龄、性别、诊断2型糖尿病病程及合并Ⅳ期糖尿病肾病时间等方面差异无统计学意义。

1.2 诊断依据

全部病例均系2型糖尿病患者，符合1999年WHO提出的2型糖尿病诊断标准。Ⅳ期糖尿病肾病诊断标准的确定依据《中国2型糖尿病防治指南（2010年版）》[1]：为临床糖尿病肾病期，临床表现为显性白蛋白尿，部分可表现为肾病综合征，病理检查肾小球病变较Ⅲ期（肾小球基底膜增厚及系膜基质增宽明显，小动脉壁出现玻璃样变）更重，部分肾小球硬化，灶状肾小管萎缩及间质纤维化。所有病例均排除原发性肾脏疾病和其它免疫系统疾病、高血压、心力衰竭、肿瘤、感染等引起的继发性肾脏病变。

1.3 方法

西药常规治疗对照组按《中国2型糖尿病防治指南（2010年版）》要求进行优质低蛋白糖尿病饮食，合理运动，根据患者病情选择口服降糖药或胰岛素控制血糖、选用ACEI或ARB为主调控血压、调脂、抗血小板等治疗。

治疗组的辨证分型及治疗方法参照中华中医药学会《糖尿病中医防治指南》[2]制定：

气阴两虚型（8例）：证见尿浊，气短懒言，头昏、头晕，神疲，乏力，夜寐多梦，或尿频量多，口干咽噪，五心烦热，心悸不安，舌体瘦，舌质红，苔少而干，脉沉细无力。治法为益气养阴。方用《沈氏尊生方》参芪地黄汤加减。药选：潞党参、炙黄芪、云茯苓、炒白术、淮山药、熟地黄、山茱萸、丹皮、泽泻等。

肝肾阴虚型（10例）：證见尿浊，眩晕耳鸣，五心烦热，两目干涩，腰膝酸软，小便短少，舌红苔少，脉细而数。治法为滋补肝肾。方用《医级》杞菊地黄丸加减。药选：枸杞子、杭菊花、熟地黄、山茱萸、淮山药、云茯苓、丹皮等。

气血两虚型（11例）：证见尿浊，面色萎黄，头昏目晕，唇甲淡白，神疲无力，气短少言，心悸失眠，舌淡苔白、脉弱。治法为补气养血。方用《兰室密藏》当归补血汤合《济生方》济生肾气丸加减。药选：炙黄芪、炒白术、全当归、制附子、肉桂、熟地、山药、山茱萸等。

脾肾阳虚型（7例）：证见尿浊，神疲，肌寒怕冷，面色淡白，肢体浮肿，下肢尤重，腰膝酸冷，小便清长或短少，夜尿频多，或大便溏泄，舌体胖边有齿痕，舌质淡，脉沉迟无力。治法为温肾健脾。方用《太平惠民和剂局方》附子理中丸合《伤寒论》真武汤方加减。药选：制附子、干姜、潞党参、云茯苓、白芍、甘草等。

随证加减：如舌色暗、舌下静脉迂曲、有瘀点瘀斑、脉沉弦涩，为夹有血瘀，宜药加选桃仁、红花、当归、川芎、丹参等。如恶心呕吐、头晕肢肿、舌苔腻、脉滑，为夹有湿浊，宜药加选石菖莆、竹茹、炒栀子、姜半夏、灯心草等。

中药辨证分型治疗组在对照组的基础上加用中药汤剂口服。每日1剂，水煎两次，均约200 mL，早晚分服。

两组均治疗4周为1疗程。治疗1个疗程后评估病情变化。

1.4 观察指标

治疗前后分别于静息状态下测定患者血压水平，检测患者空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 h PG）、糖化血红蛋白（HbA1C）、尿微量白蛋白排泄率（UAER）、24 h尿蛋白定量、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、血清总胆固醇（TCh）、甘油三酯（TG）等指标。HbA1C检测设备为全自动糖化血红蛋白高效液相色谱分析仪（上海惠众MQ2000-PT），试剂为上海执诚生物科技有限公司提供。其余指标均在全自动生化分析仪（罗氏Roche modular p800）上检测，试剂为罗氏原装。

1.5评价标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[3]中消渴病（糖尿病）及慢性肾小球肾炎等内容制定。显效：临床症状消失，血压控制在130/80 mmHg以下，血糖控制达标（4.4 mmol/L

1.6 统计学方法

采用SPSS 17.0软件对数据进行分析，计数资料用χ2检验，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗疗效比较

两组治疗疗效比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组治疗前后血糖、血压、血脂代谢情况比较

见表2。

2.3 两组治疗前后UAER、Cr、BUN、24 h尿蛋白定量比较

见表3。

3讨论

糖尿病肾病的原发病多为2型糖尿病，是常见的糖尿病微血管并发症之一，相当于中医学“消渴肾病”、“消渴”并发“水肿”、“肾劳”、“关格”等。《灵枢·五变篇》：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。喻昌《消渴论》：“消渴之患，始常于微，而成于著，始于胃而极于肺肾，始而以水沃焦，水入犹能消也之，既而以水投石，水去而自若”。先天禀赋不足，五脏虚弱，尤其肾气虚弱，是消渴发病之内因[4，5]。阴虚为本，燥热为标，本虚标实。消渴日久，在气阴两虚的基础上，进而阴损及阳，因虚致水饮内停、瘀阻脉络、酿生湿浊[6-8]。

糖尿病肾病是在消渴之肺、脾、肾三脏病损之后，“五脏之伤，穷必及肾”，病位以肾为主，与肺、脾（胃）、肝等脏器均相关。故肾亏阴阳两虚是糖尿病肾病之本。《圣济总录》：“消渴病日久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，水液聚于体内出现水肿”。水饮内停为糖尿病肾病标实之一[9-11]。阳气虚无力运血，阴虚血行涩滞，以及“久病多瘀”“久病入络”，导致肾络瘀阻。瘀血是糖尿病肾病发生发展的重要因素，为糖尿病肾病标实之二[12]。病至晚期，肾体劳衰，脾肾阳亏，湿浊毒邪蕴蓄，可致关格重症。湿浊内蕴为糖尿病肾病标实之三[13，14]。随着糖尿病肾病病程的延长，病机可见从气阴两虚（或有血虚）→阴损及阳→脾肾阳虚的进展，并或兼水停、血瘀、湿阻等夹杂[15]。

糖尿病肾病在临床上强调一体化综合治疗的原则，必须严格限制低蛋白饮食，控制好患者高血糖、高血压，纠正脂代谢紊乱状态，逆转患者胰岛素抵抗，减少蛋白尿，保护肾功能和积极治疗同时合并的其他并发症。在此基础上，本文参照中华中医药学会《糖尿病中医防治指南》将Ⅳ期糖尿病肾病临床分为气阴两虚、肝肾阴虚、气血两虚、脾肾阳虚等四型进行辩证施治，选药时结合患者水停、血瘀、湿阻等夹杂情况随证加减。与西药常规治疗对照组比较，患者血压、血糖、血脂均得到良好控制，但无统计学意义；治疗组UAER、Cr、BUN、24 h尿蛋白定量等指标改善更加明显，差异有统计学意义。表明中药在改善糖尿病肾病患者临床症状，降低尿蛋白，保护肾脏方面有明显优势。但因时间及条件限制，尚不能进行深入的实验研究。如今后采用新技术、新方法，遵循随机、对照、盲法等原则进行科研设计，进行糖尿病肾病中医药辩证施治相关的临床和实验研究，更客观深入地了解中医药治疗的深层机理，可促进糖尿病肾病中医治疗标准化推广。

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（收稿日期：2016-09-11）