瑞格列奈联合二甲双胍治疗老年2型糖尿病患者的临床研究

区大刚+张栋武+王富海+梁惠霞

【摘要】 目的 对比研究瑞格列奈联合二甲双胍治疗老年2型糖尿病的有效性和安全性。方法 274例老年2型糖尿病患者作为研究对象， 随机分为实验组（138例）与对照组（136例）。实验组給予瑞格列奈联合二甲双胍治疗， 对照组单用二甲双胍治疗。比较两组的治疗效果。结果 治疗后4周两组空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（PBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、胰岛素、总胆固醇（CHOL）、低密度脂蛋白（LDL）、甘油三酯（TG）、内生肌酐清除率（Ccr）、血清肌酐（Cr）水平均较治疗前改善， 差异均具有统计学意义（P<0.05）；治疗后4周实验组FBG、PBG、CHOL、LDL、TG、Ccr水平均优于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。实验组不良反应发生率为14.49%， 与对照组的15.44%比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组均未见乳酸酸中毒发生。结论 联合瑞格列奈与二甲双胍治疗老年2型糖尿病患者较单用二甲双胍治疗效果更佳， 对患者肾脏功能恢复有一定辅助作用。

【关键词】 2型糖尿病；瑞格列奈；二甲双胍；老年

老年2型糖尿病患者会越来越多， 能否安全有效地控制患者血糖又不致影响肝肾功能及引起乳酸酸中毒是治疗老年糖尿病患者的重点和难点。瑞格列奈是第三代长效磺酰脲类降糖药， 与胰岛B细胞磺酰脲类受体65 kDa蛋白结合而发挥降血糖作用， 其特点是结合快（较格列苯脲快2～3倍）， 离解也快（较格列苯脲快8～9倍）， 低血糖发生率低。瑞格列奈联合二甲双胍应用于2型糖尿病患者已有报道并取得较好效果[1-3]， 但对老年2型糖尿病患者的应用鲜有报道。本研究针对应用瑞格列奈联合二甲双胍或单用二甲双胍治疗老年2型糖尿病患者274例的病历进行回顾性分析， 旨在评估在老年2型糖尿病患者中应用瑞格列奈联合二甲双胍治疗的诊疗效能， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2013年1月～2015年6月在本院就诊的274例老年2型糖尿病患者， 诊断标准符合2000年WH0标准诊断的中国2型糖尿病患者之诊断意见， 274例患者随机分为实验组（138例）与对照组（136例）。实验组患者平均年龄（68±12）岁， 平均病程（18±8）年， 平均体质量指数（25.87±2.83）kg/m2；对照组患者平均年龄（69±11）岁， 平均病程（18±9）年， 平均体质量指数（26.18±2.47）kg/m2。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。本次排除1型糖尿病患者。

1. 2 方法 实验组给予瑞格列奈联合二甲双胍治疗， 对照组单用二甲双胍治疗。

1. 3 观察指标 详细记录观察病例的病史、体征、用药情况、生化指标及不良反应。其中降糖、降脂的效果评估通过比较治疗前及治疗后4周FBG、PBG、HbA1c、胰岛素、血乳酸、CHOL、LDL、TG的变化；安全性评估通过比较治疗前及治疗后4周血乳酸、Ccr、Cr、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）的变化及不良反应情况。

1. 4 统计学方法 采用SPSS10.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组用药情况分析 平均用药时间为（1.1±0.2）年。参照患者随机血糖水平调整用药剂量， 但需要控制用药剂量大小范围， 具体为：用药最大剂量：二甲双胍3000 mg/d， 瑞格列奈10 mg/d；用药最小剂量：二甲双胍500 mg/d， 瑞格列奈0.5 mg/d。

2. 2 两组降糖效果与血乳酸水平比较 两组治疗前FBG、PBG、HbA1c、胰岛素、血乳酸水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后4周两组FBG、PBG、HbA1c、胰岛素水平均较治疗前降低， 差异均具有统计学意义（P<0.05）；治疗后4周实验组FBG、PBG水平均低于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 3 两组降脂效果比较 两组治疗前CHOL、LDL、TG水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后4周两组CHOL、LDL、TG水平均较治疗前降低， 差异均具有统计学意义（P<0.05）；治疗后4周实验组CHOL、LDL、TG水平均低于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2. 4 两组治疗前后肝肾功能比较 两组治疗前Ccr、Cr、ALT、AST水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后4周两组Ccr、Cr水平均较治疗前改善， 差异均具有统计学意义（P<0.05）；治疗后4周实验组Ccr水平优于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2. 5 两组不良反应发生情况比较 实验组中有20例发生不良反应， 不良反应发生率为14.49%；对照组中有21例发生不良反应， 不良反应发生率为15.44%；两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组均未见乳酸酸中毒发生。

3 讨论

老年2型糖尿病患者运用二甲双胍治疗的安全性与有效性得到了临床试验证实[4-8]。瑞格列奈对治疗伴或不伴肾功能不全的2型糖尿病患者的安全性与有效性也得到了临床试验认可。二甲双胍对2型糖尿病患者通过抑制肝糖异生， 降低肝糖输出而使FBG下降20%～30%；通过抑制葡萄糖在肠道的吸收， 改善外周组织对胰岛素的敏感性， 增加葡萄糖的摄取利用， 控制PBG；通过抑制脂肪组织分解， 降低游离脂肪酸水平， 全面改善血脂代谢， 控制体重[6-9]。此外， 还有研究表明， 二甲双胍能有效延缓糖耐量低减（IGT）转为2型糖尿病的病程， 英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）“34”提示二甲双胍除有良好的抗高血糖效果[8， 9]、减少糖尿病微血管并发症、降低相关死亡率外， 还有降低大血管病变危险性的作用。本研究发现， 联合用药较单纯用药对血糖降低效果更好， 尤其对PBG的控制效果更明显， 其可能的机理：瑞格列奈是促胰岛素分泌剂， 能纠正异常的胰岛素分泌模式， 恢复胰岛素Ⅰ相分泌， 使患者进餐期间的胰岛素分泌模式恢复正常， 可有效的降低餐后血糖， 延缓B细胞的衰减， 有保护胰岛B细胞功能的作用， 也可以改善老年餐后高血糖患者的血糖代谢， 同时还可以增加胰岛素敏感性、降低Pal-I水平、降低蛋白质糖化。由此可见。二甲双胍与瑞格列奈联合用于老年2型糖尿病患者既有药理基础， 又可优势互补， 与本研究结论相近。

老年2型糖尿病患者肾小球滤过率下降明显， 这容易引起药物在体内的蓄积。老年人由于生命机能逐年降低， 药物治疗各类疾病带来潜在风险， 因此应用瑞格列奈联合二甲双胍治疗糖尿病有必要考虑前述问题[10-12]；研究发现[13-16]：联合用药能够有效降低血糖的同时， 对患者肾脏功能主要是内生肌酐清除率有改善效果， 这降低了肌酐堆积体内带来的对机体器官造成损伤的潜在风险， 改善肾小球滤过率， 降低了2型糖尿病患者酮症酸中毒的风险， 值得临床学习。

为观察瑞格列奈联合二甲双胍对老年2型糖尿病患者肝肾功能有何影响， 作者对本组患者肝肾功能情况做了详细的观察。本组资料人群特点：年龄≥60岁， 平均年龄75岁， 其中70%的患者年龄70～89岁；21%的患者处于超重状态， 66%的患者处于肥胖状态。本组资料显示， 实验组治疗前后血乳酸水平比较差异无统计学意义（P>0.05）， 无乳酸酸中毒发生；实验组治疗前后肝功能指标ALT、AST比较差异无统计学意义（P>0.05）， 且治疗前后组间ALT、AST比较差异无统计学意义（P>0.05）， 表明联合用药治疗对肝脏、肾脏的毒副作用是可控的， 治疗是安全的， 与国内研究结论相近[11， 12]。

瑞格列奈与二甲双胍单独使用时耐受性都比较好， 最常见的副作用是胃肠道反应， 通常这些副作用轻且短暂[17， 18]。本组资料显示实验组不良反应发生率为14.49%， 对照组不良反应发生率为15.44%， 两组比较差异无统计学意义（P>0.05）， 说明瑞格列奈联合二甲双胍在老年2型糖尿病患者中的应用是比较安全的。疗效方面：本组资料显示， 实验组比对照组更有效地降低FBG及PBG水平（P<0.05）；实验组比对照组降血脂效果更加明显（P<0.05）。

总之， 在老年2型糖尿病患者中， 在掌握了适应证的情况下， 瑞格列奈联合二甲双胍可以用于老年2型糖尿病患者的治疗， 比单用二甲双胍疗效更好， 值得推广。

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[收稿日期：2017-02-27]