医学心理学

李欣朱刚

医学心理学

李欣1,2朱刚2

作者单位：1.110122 沈阳，中国医科大学临床二系学生工作办公室；2.110001 沈阳，中国医科大学附属第一医院精神医学科

文章介绍医学心理学相关内容。

心理学；医学；概念；医学模式转换；基本观点

（接上期）

第二节 乡村医疗服务中的心理问题

1 心理健康的概念与标准

心理健康(mental health)，也称为心理卫生，心理涉及的范围广泛，包括思维、情绪、兴趣、能力等各个方面，因此，心理健康是相对而言的，绝对的心理健康是不存在的，而且人的心理健康状态是动态变化的，并非静止不动的。一般认为心理健康就是以积极、有效的心理活动，平稳、正常的心理状态，对当前和发展着的社会、自然环境以及自我内环境的变化具有良好的适应功能，并由此不断地发展健全的人格，提高生活质量，保证旺盛的精力和愉快的情绪。

心理健康的标准是心理健康概念的具体化。关于心理健康的标准，许多专家提出不同的看法，其中影响比较大的是马斯洛(Maslou)与米特尔曼(Mittleman)提出的心理健康的十条标准：①有充分的自我安全感；②能充分了解自己，并能恰当评价自己的能力；③生活目标切合实际；④不脱离周围现实环境；⑤能保持人格的完整与和谐；⑥具有从经验中学习的能力；⑦能保持良好的人际关系；⑧适度的情绪发泄与控制；⑨在不违背集体意志的前提下能有限度地发挥个性；⑩在不违背社会规范的情况下，能适当地满足个人的基本需求。

我国的一些学者也提出了心理健康的标准，归纳如下。①智力正常：智力正常是人正常生活的最基本的心理条件，是心理健康的首要标准。指智力水平处于正态分布曲线之内。②情绪良好：情绪在人体的心理健康中起着核心的作用。心理健康者能够经常保持愉快、开朗、自信的心情，善于从生活中寻求乐趣，对生活充满希望。一旦有了负性情绪，能够并善于调整，具有情绪的稳定性。③人际和谐：和谐的人际关系是心理健康的必备条件，也是获得心理健康的重要途径。人际和谐主要表现在乐于与人交往，既有稳定而广泛的人际关系，又有知己的朋友；在交往中能保持独立而完整的人格，有自知之明、不卑不亢；能客观评价别人，取人之长补己之短，宽以待人、乐于助人等。④适应环境：能够适应变化的社会环境是判断一个人心理上是否健康的重要标准。适应环境主要指积极的处世态度，与社会广泛接触，对社会现状有较清晰较正确的认识，具有顺应社会改革变化的能力，勇于改造现实环境，达到自我实现与社会奉献的协调统一。⑤人格完整：心理健康的最终目标是保持人格完整，培养健全的人格。人格完整主要指人格的各个结构要素不存在明显的缺陷与偏差；具有清醒的自我意识，不产生自我同一性混乱；以积极进取的人生观作为人格的核心，有相对完整的心理特征。⑥衡量一个人的生理健康可以用比较客观和具体的形态、生理功能的指标，而判断一个人的心理健康与否，应从整体上根据经常性的行为方式作综合的评估。

2 心理应激

2.1 应激总论

2.1.1 医学界所关注的应激 关于应激的概念，加拿大病理生理学家塞里(Selye H)首先提出。他认为，每一种疾病或有害刺激都有相同的、特征性的和涉及全身的生理生化反应过程，称为“一般适应综合征”(general adaptation syndrome，GAS)。塞里认为GAS与刺激的类型无关，而是机体通过兴奋腺垂体-肾上腺皮质轴(发来发展为下丘脑-垂体-肾上腺轴)所引起的生理变化，是机体对有害刺激所作出的防御反应的普遍形式。GAS分为警戒(alarm)、阻抗(resistance)和衰竭(exhaustion)三期。①警戒期：也叫动员期，是机体为了应对外部环境刺激而唤起体内的防御能力，动员全身。②阻抗期：如果持续暴露在有害刺激下，机体通过提高体内的结构和机能水平以增强对应激源的抵抗程度。③衰竭期：如果持续处于严重的有害刺激之下，应激源不能消除，机体抵抗力下降而转入衰竭期。

2.1.2 心理应激的定义 根据“过程模型”，心理应激(psychological stress)被定义为：个体在应激源作用下，通过认知、应对、社会支持和个性特征等中间多因素的影响或中介，最终以心理生理反应表现出来的作用“过程”(图3)。根据“系统模型”，心理应激(psychological stress)被定义为：个体的生活事件、认知评价、应对方式、社会支持、人格特征和心身反应等，生物、心理、社会多因素构成相互作用的动态平衡“系统”，当由于某种原因导致系统失衡时，就是心理应激(图4)。

无论是“应激过程模型”还是“应激系统模型”，都为医学心理学的研究提供了思路，同时在临床医学、预防医学等领域具有多方面的理论意义与实际指导意义。

2.2 应激源(生活事件)

2.2.1 定义 应激源(stressors)，指引起应激的刺激，即应激的原因。在心理应激研究领域，应激源指生活事件(life events)，包括来自心理的、社会的、文化的和生物的各种事件。

2.2.2 分类

2.2.2.1 按现象学角度分类 ①工作事件，与工作有关的职业性应激源，工作环境或工作本身的紧张性和刺激性，产生不同程度的应激；②家庭事件，这是日常生活中最常见的应激源，包括失恋、分居、离婚、手术、子女教养、老人照料和家人关系紧张等，都可成为长期慢性的应激事件；③人际关系事件，与同事、领导、朋友之间的意见分歧和矛盾冲突等；④经济事件，经济困难、变故、失业、亏损等；⑤个人健康事件，疾病或健康变故给个人造成的心理威胁，如外伤、手术、癌症诊断等；⑥自我实现和自尊方面事件，个人在事业和学业上的失败，以及被判罚、被审查等。

2.2.2.2 按事件对个体的影响分类 ①正性生活事件(positive events)，也称获得性或满足性事件，指个体认为对自己的心身健康具有积极作用的事件，如晋升、立功、获奖等；②负性生活事件(negative events)，多为丧失性事件，指个体认为对自己的身心健康产生消极作用的不愉快的事件，如下岗、离婚、亲人死亡等。

2.2.2.3 按事件的属性分类 ①客观事件(objective events)，某些事件的发生是不以人们的主观意志为转移的，是无法掌控的，基本由个体以外的因素引起的，如突然发生的自然灾害、恐怖事件、战争等；②主观事件(subjective events)，生活事件是个体主观因素与外界因素相互作用的产物，与个体需求、欲望、价值观等因素有关。生活事件的分类各不相同，由于生活事件内容很广，各种事件相互交织在一起，对其进行严格的分门别类很困难，许多事件既具有客观属性又具有主观属性，主观愿望与客观现实之间的巨大差距，才是心理应激产生的根源。

图3 应激过程模型

图4 应激系统模型

2.2.3 生活事件的量化研究 1967年，美国华盛顿大学医学院的精神病学专家霍尔姆斯(Homes T)和拉赫(Rahe R)通过对5 000多人进行社会调查和实验所获得的资料编制了“社会再适应评定量表(SRRS)”，量表中列出了43种生活事件，每种生活事件标有不同的生活变化单位(life change units，LCU)，用以表示事件对个体的心理刺激强度。

2.3 应激心理中介因素 中介因素是指介于生活事件和疾病之间的起调节作用的因素。中介因素常分为两类，第一类为生物学的，包括身体素质、生理状态、遗传特性和自然环境等；第二类为心理社会中介因素，其主要影响因素有认知、应对、人格和社会支持等中介因素。

2.3.1 认知评价(cognitive appraisal) 认知评价，是指个体从自己的角度对遇到生活事件的性质、程度和可能的危害情况作出的估计。对事件的认知评价直接影响个体的应对活动和心身反应，因而是生活事件是否会造成个体应激反应的关键中介因素之一。认知评价本身也受其他各种应激有关因素的影响，如社会支持一定程度上可以改变个体的认知过程，个性行为特征也间接影响个体对某些事件的认知，而生活事件本身的属性也与认知评价有关，近年来的许多心理病因学研究发现，个体的认知特征、个性行为类型、应对方式与某些心理障碍、心身疾病的发生、发展和康复密切相关。

2.3.2 应对方式(coping style) 应对方式，又称应对策略，是指个体为缓冲应激源的影响，应对心理压力或挫折，摆脱心理冲突引起的自身不平衡的紧张状态而产生的认知性适应行为过程。也可以说个体为应对难题，有意识地采取认知和行为措施。应激源影响着个体的应激状态和后续的应对方式，反过来个体采用不同的应对方式又会影响个体的反应，继而影响到心身健康。同时应对方式与各种应激有关因素存在相互影响和相互制约的关系。应对方式与生活事件、认知评价、社会支持、个性特征、应激反应等各种应激因素相关，还与性别、年龄、文化、职业、身体素质等有关。

2.3.3 心理防御机制(mental defense mechanism) 心理防御机制，指个体处在挫折与冲突的情境时，在其内部心理活动中具有解脱烦恼，减轻内心不安，以恢复情绪平衡与稳定的一种适应性倾向。这种策略是在不知不觉中被运用的，它可以减轻压力带来的紧张、不安和痛苦，是精神上的一种自我保护方式。

心理防御机制与应对方式概念不同，属于两个不同的领域，但两者存在内在联系。首先，两者都是人们应对心理压力和适应环境的一种策略，都是心理的自我保护措施；其次两者的根本区别在于，心理防御机制是潜意识的，而应对方式是人们有意识的，主动采取的心理和行为策略。

2.3.4 社会支持系统(social support) 社会支持，指个体与社会各方面包括亲属、朋友、同事、伙伴等以及家庭、单位、工会等社团组织所产生的精神上和物质上的联系，具有减轻应激的作用，减缓心身疾病的发生，是应激过程中个体“可利用的外部资源”，是个体影响应激反应的外部中介因素。社会关系本身就是应激源，许多生活事件本身就存在社会支持方面的问题，认知因素影响社会支持的获得，尤其是影响主观支持的质量。同时社会支持与应激事件引起的心身反应成负相关，即社会支持对心理健康具有保护作用。

2.3.5 个性(personality) 个性，也称性格，指个体在先天生物遗传素质的基础上，通过与后天社会环境的相互作用而形成的相对稳定而独特的心理行为模式。作为应激反应过程的中介因素之一，与生活事件、认知评价、应对方式、社会支持和应激反应等因素之间存在显著相关性。不同人格特征的个体在面临应激时会表现出不同的应对方式，同时个性特征间接影响客观社会支持的形成，也可以直接影响主观社会支持和社会支持的利用度水平。人格是生活事件与应激反应中的中介纽带，同样的生活事件，不同的个性特征的个体会出现完全不同的心身反应结果。

2.4 应激反应 应激反应(stress reaction)是个体因应激源所致的各种生物、心理、社会、行为方面的变化，常称为应激的心身反应(psychosomaticresponse)。包括心理应激反应和生理应激反应两方面，与此同时也会出现行为反应。

2.4.1 应激的心理反应 应激的心理反应主要包括情绪反应、行为反应和认知反应，而且这三方面的反应不是孤立的，是相互作用的，构成一个反馈系统。

2.4.1.1 应激的情绪反应 焦虑、愤怒、恐惧和抑郁是应激情境下的主要情绪反应，这些情绪反应又称为“情绪应激”。

2.4.1.2 应激的行为反应 应激反应中的外显行为常与情绪反应同时出现，这是个体为缓冲应激对自身的影响，摆脱心身紧张状态而采取的应对行为策略。常见有逃避与回避、退化与依赖、敌对与攻击、固着与僵化、物质滥用。

2.4.1.3 应激的认知反应 个体在应激反应过程中，内稳态失衡，处于紧张状态，从而干扰和影响大脑认知功能，导致认知功能障碍。常影响注意力、记忆力、智力、逻辑思维和对外界的判断能力等。

2.4.2 应激的生理反应 应激的生理反应通过神经系统、内分泌系统和免疫系统的中介途径，即心身中介机制，而对躯体各器官产生影响。这三条途径不是孤立的，而是互相作用，构成一个整体。2.5 心理应激的应对 在人类社会中应激源的存在，是不可否认的客观事实，正确地应对应激，减少或消除不良应激反应对健康的影响，既涉及个人的问题，也影响到整个社会。同时对于应激的应对是多维度的，包括：评估与诊断、干预方案制定和实施、效果评估。

2.5.1 评估与诊断 通过交谈、观察、量表等评估心身问题，以及引起心身问题的应激因素，如应激源、认知评价、应对方式、社会支持、个性特征等。量表评估包括特质应对方式问卷(TCSQ)、医学应对问卷(MCMQ)、应激反应问卷(SRQ)、团体用心理应激调查表(PSSG)等。

2.5.2 干预方案制定与实施

2.5.2.1 针对个体 可选择心理教育、心理指导、心理治疗和药物干预，具体有以下几点：①引导个体自我调节，合理安排休息时间，健康的饮食，适当的运动，都可以缓解焦虑情绪，有计划地减压，做到有张有弛；②充分取得社会支持系统的帮助，社会支持可以减少个体应激反应，社会隔离、缺少社会联系本身也称为慢性应激源，可导致孤独、无望等，所以个体在应对应激源时，除了需要较强的自我调节技巧外，群体的支持更有利于应对应激处境；③求助医务人员，医务人员会根据应激易感者给予心理辅导与药物治疗，临床研究显示，精神科药物对于提高个体应激的“心理承受能力”(包括情绪、认知、行为等方面)是有效的。

2.5.2.2 针对团体 可评估分析团体应激分布特点，判断压力程度，开展团体咨询(如讲座、社会技能团体训练、危机事件团体辅导等)，提供决策建议。对于筛查出的“高压力”个体，也可应用个体心理咨询方案。

2.5.3 效果评估 定期跟踪调查，进行效果评估。

3 心身疾病

3.1 心身疾病的定义 心身疾病(psychosomatic diseases)，又称心身障碍(psychosomatic disorders)，或心理生理疾病(psychopsysiological diseases)，指心理社会因素在疾病的发生、发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病和躯体功能障碍。心身疾病有广义和狭义两种含义。狭义的心身疾病是指心理社会因素在发病、发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病，如冠心病、原发性高血压等。广义的心身疾病范围更广，指心理社会因素在疾病的发生、发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病和功能性障碍。

3.2 心身疾病的特征 心身疾病的特征，主要有以下几个方面：①心理社会因素和情绪反应在疾病的发生发展过程中起重要作用；②以躯体症状为主，体格检查可发现器质性病症或有明确的病理生理过程，如呕吐、偏头痛等；③心身疾病通常发生在自主神经支配的系统或器官；④某种个性特征是心身疾病发生的易患素质；⑤生物或躯体因素是某些心身疾病的发病基础，心理社会因素往往起“扳机”的作用；⑥心身综合治疗比单用生物学治疗效果更好。

3.3 心身疾病的分类 心身疾病可按照年龄分类、学科分类、器官病变分类，目前较常见的是按照器官系统分类。①心血管系统的心身疾病：心律不齐、原发性高血压、原发性低血压、偏头痛、心肌梗死等。②呼吸系统的心身疾病：支气管哮喘、神经性咳嗽、过度换气综合征等。③消化系统的心身疾病：胃或十二指肠溃疡、神经性厌食、神经性呕吐等。④皮肤系统的心身疾病：神经性皮炎、瘙痒症、斑秃、湿疹等。⑤肌肉骨骼系统的心身疾病：腰背痛、肌肉疼痛、类风湿性关节炎等。⑥泌尿生殖系统的心身疾病：月经紊乱、经前期紧张综合征、性功能障碍等。⑦内分泌系统的心身疾病：甲状腺功能亢进、低血糖、糖尿病等。⑧神经系统的心身疾病：睡眠障碍、紧张性头痛、血管神经性头痛等。⑨外科心身疾病：术后神经症、肠粘连症等。⑩其他：弱视、小儿口吃、口腔溃疡、原发性青光眼等。

以上各类疾病，均可在心理应激后发病，情绪影响下更恶化。

3.4 心身疾病的发病机制 心身疾病的发病机制比较复杂，主要包括心理动力学、心理生理学和行为学三大理论。

3.4.1 心理动力学理论 心理动力学理论主要强调了潜意识心理冲突在心身疾病发生中的作用，认为个体不同的潜意识特征决定了某种心理冲突相关的特定心身疾病种类。该理论认为，心身疾病的发病有三个因素：①未解决的心理冲突；②身体器官的脆弱易感倾向；③自主神经系统的过度活动性。心理冲突多出现在童年，常常被压抑在潜意识中，在个体成长过程中，若受到外界刺激，这种冲突就会重新出现，此时心理冲突找不到恰当的发泄途径，就会由过度活动的自主神经系统引起相应的功能障碍，造成所支配的脆弱器官受损伤。例如心理冲突在迷走神经功能亢进的基础上可引起哮喘、溃疡等。因此，该理论认为只要查明致病的潜意识心理冲突才可能了解心身疾病的发病机制。心理动力学理论虽有一定的道理，但其缺陷是夸大了潜意识的作用。

3.4.2 心理生理学理论 心理生理学理论主要侧重于研究心身疾病发病过程，重点说明哪些心理社会因素，通过何种生物学机制作用于何种状态的个体，导致何种疾病的发生。该理论认为，心理神经中介途径、心理神经内分泌途径和心理神经免疫学途径是心身疾病发病的重要机制。心理生理学研究也重视研究不同种类的心理社会因素，以及这些因素在不同遗传素质个体上的致病性差异等。

3.4.3 学习理论 行为学习理论认为某些社会环境刺激引发个体习得性心理和生理反应，表现为情绪紧张、呼吸加快、血压升高等，由于个体素质上的或特殊环境因素的强化，或通过泛化作用，使得这些习得性心理和生理反应被固定下来，而演变为症状和疾病。心身疾病有一部分属于条件反射性学习，如哮喘儿童发作会获得父母的额外照顾，症状因此被强化而固定下来；也有的是通过观察或认知习得的，如儿童的有些习惯可能是对成人的模仿。

3.4.4 综合的心身疾病发病机制 目前的心身疾病研究已不再局限于某一学派，而是综合心理动力学、心理生理学和行为学理论，相互补充，形成综合的心身疾病发病机制理论，概括如下。①心理社会刺激传入大脑：心理社会刺激物在大脑皮质被接收，并得到加工处理和储存，使现实刺激加工转换成抽象概念；②大脑皮质联合区的信息加工：联合区将传入信息与边缘系统的联络，转化为带有情绪色彩的内脏活动，通过与运动前区的联络，构成随意行动传出；③传出信息触发应激系统引起生理反应：包括促皮质素释放激素(CRH)的释放、蓝斑-去甲肾上腺素(LC-NE)/自主神经系统变化，进而影响垂体-肾上腺皮质轴及自主神经支配的组织，表现为神经-内分泌-免疫的整体变化；④心身疾病的发生：薄弱环节由遗传和环境因素决定，机体适应应激需求的能量储存有限，过度使用就会导致耗竭，强烈、持久的心理社会刺激物的作用就会产生心身疾病。

3.4.5 心身疾病的诊断和防治原则 按生物心理社会医学模式，人类的任何疾病都受到生物因素和心理社会因素的影响，心身疾病的诊断和预防原则，也应兼顾个体的心理、生理和社会三方面。

3.4.5.1 诊断原则 心身疾病的诊断包括躯体诊断、心理诊断和自主神经功能检查。心身疾病的诊断要点：躯体症状有明确的器质性病理改变，或存在已知的病理生理学变化；躯体疾病的发生包括心理社会因素，并能明确其与躯体症状的时间关系；排除神经症性障碍或精神病。诊断程序如下。①病史采集：在采集临床病史的同时，应特别注意收集患者的心理社会方面的有关资料，例如个体心理发展情况、个性或行为特点、社会生活事件以及人际关系状况、家庭或社会支持资源、个体的认知评价模式等资料，分析这些心理社会因素与心身疾病发生发展的相互关系。②体格检查：与临床各科检查相同，但要注意体格检查时患者的心理行为方式，可以观察患者对待体检和治疗的特殊反应方式，从中判断患者心理素质上的某些特点，如是否过分敏感、拘谨，以及不遵守医嘱或激烈的情绪反应。③心理行为检查：对于初步疑为心身疾病的患者，应结合病史材料，采用晤谈、行为观察、心理测量或必要的心理生物学检查方法。所选的心理测验侧重于评估患者的情绪障碍，常用的有SAS、SDS。还可以采用适当手段评估心理应激、应对能力、社会支持等。评估结果有助于对病人进行系统的医学心理学检查，确定心理社会因素的性质、内容，评价它们在疾病发生、发展、恶化和好转中的作用。④综合分析：根据以上收集的资料，结合心身疾病发病机制，对是否是心身疾病，何种心身疾病，由哪种心理社会因素起主要作用，可能的作用机制做出恰当评估。

心理诊断往往伴随心身疾病治疗的全过程。在治疗过程中，患者旧的心理问题解决了，新的问题又会出现，这就要求医生针对变化了的情况，重新评估和采取新的干预措施。对心身疾病实施心理治疗主要围绕消除心理社会刺激因素、矫正不良行为和消除生物学症状，主要原则是心、身同治。对于急性发病并且躯体症状严重的患者，应以躯体对症治疗为主，辅之以心理治疗。例如对于急性心肌梗死患者，综合的生物性救助措施是解决问题的关键，而对那些有严重焦虑和恐惧反应的患者应实施心理辅导。对于以心理症状为主，辅以躯体症状的患者，或者虽以躯体症状为主但已呈慢性病程表现的心身疾病，可在常规躯体治疗的同时，重点安排心理治疗。例如，更年期综合征和慢性消化性溃疡患者，除给予适当的药物治疗外，应重点做好心理和行为指导等各项工作。

3.4.5.2 预防 心身疾病是心理因素和生物因素综合作用的结果，因而心身疾病的预防也应同时从心、身两方面进行。具体的预防工作如下。

一级预防：防止心理社会因素长期、反复刺激而导致心理功能失调。预防心身疾病的基础是培养健康的心理素质，提高应对各种不良刺激的能力。对于心理素质存在明显弱点的人，如易怒、抑郁、孤僻及多疑倾向的人应及早通过心理指导加强其健全人格的培养；对于有明显行为问题的人，如吸烟、酗酒、多食及A型行为等，应用心理行为技术指导进行行为矫正；对于工作和生活环境有明显应激源的人，应及时进行适当的调整，消除或减少不必要的心理刺激。

二级预防：防止心理功能失调进一步发展为心身疾病。二级预防的核心是对心理功能失调的人进行早期诊断和干预。如对于出现情绪危机的人应及时进行心理咨询和心理治疗，及早帮助患者恢复失衡的心理，阻断病情向躯体疾病方向转化。

三级预防：针对已经具有心身疾病的患者进行心理干预，防止病情进一步恶化。如对于具有心身疾病遗传倾向的患者或已经有心身疾病先兆(如血压偏高)的患者，更应加强心理治疗工作。这一阶段不仅要实施有效的药物治疗，更应该实施有效的心理咨询和心理治疗。

总之，心身疾病的心理社会方面预防是多层次和多方面的。

（未完待续）

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