微创撬拨复位空心拉力螺钉固定与钢板内固定治疗SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折的疗效分析

巩文庆　曹溢

【摘要】 目的 探討比较微创撬拨复位空心拉力螺钉固定与钢板内固定治疗SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折的疗效。方法 57例（65足）SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折患者， 随机分为撬拨组（给予微创撬拨复位空心拉力螺钉固定）与切开组（给予常规钢板内固定）， 其中撬拨组22例（24足， Ⅱ型18足， Ⅲ型6足）， 切开组35例（41足， Ⅱ型29足， Ⅲ型12足）， 评价两组的治疗效果。结果 57例患者均获随访， 随访时间10～18个月， 撬拨组手术时间（67.52±7.56）min、术中出血量（49.32±5.24）ml、切口愈合时间（6.64±1.45）d

均优于切开组（103.56±14.96）min、（123.47±19.24）ml、（13.12±1.56）d， 差异有统计学意义（P<0.05）。术后两组Bohler角、Gissane角恢复情况、并发症及术后足部功能恢复优良情况比较差异无统计学意义（P>0.05）， 切开组3例出现坏死。结论 微创撬拨复位空心拉力螺钉固定治疗SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折， 术中出血少、手术时间短、术后并发症少， 是治疗跟骨骨折（SandersⅡ型、Ⅲ型）的有效手术方式。

【关键词】 跟骨骨折；微创；空心螺钉；内固定

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.33.002

Analysis of curative effects by minimally invasive poking reduction cannulate lag screw and plate internal fixation in the treatment of Sanders Ⅱ and Ⅲ type calcaneal fracture GONG Wen-qing， CAO Yi. Department of Orthopedics， Hefei City Second Peoples Hospital， Hefei 230000， China

【Abstract】 Objective To investigate and compare curative effects between minimally invasive poking reduction cannulate lag screw and plate internal fixation in the treatment of Sanders Ⅱ and Ⅲ type calcaneal fracture. Methods A 57 patients （65 feet） with Sanders Ⅱ and Ⅲ type calcaneal fracture were randomly divided into poking reduction group （received minimally invasive poking reduction cannulate lag screw for fixation） and incision group （received conventional plate internal fixation）， with 22 cases in the poking reduction group （24 feet， 18 Ⅱ type feet and 6 Ⅲ type feet） and 35 cases in the incision group （41 feet， 29 Ⅱ type feet and 12 Ⅲ type feet）. Curative effects were evaluated in both groups. Results All 57 patients received follow-up for 10～18 months. The poking reduction group had operation time as （67.52±7.56） min， intraoperative bleeding volume as （49.32±5.24） ml， and incision healing time as （67.52±7.56） min， which were all better than （103.56±14.96） min，

（123.47±19.24） ml and （13.12±1.56） d in the control group. Their difference had statistical significance （P<0.05）. There was no statistically significant difference of postoperative recovery of Bohler angle， Gissane angle， complications and foot function between the two groups （P>0.05）. There were 3 cases with necrosis in the incision group. Conclusion Minimally invasive poking reduction cannulate lag screw for fixation in treating Sanders Ⅱ and Ⅲ type calcaneal fracture shows few intraoperative bleeding volume， short operation time and few postoperative complications. It is an effective operation in treating calcaneal fracture （Sanders Ⅱ and

Ⅲ type）.

【Key words】 Calcaneal fracture； Minimally invasive； Cannulate screw； Internal fixation

跟骨骨折臨床多见， 约占跗骨骨折的60%， 其中约60%～ 75%为关节内骨折， 多由高处坠落伤引起[1]。移位的关节内跟骨骨折若是处理不当， 常会出现足部畸形、距下关节痛甚至足部功能障碍等后遗症。目前对于跟骨骨折的治疗尚无统一的观点， SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折的治疗仍存在争议。本科2013年7月～2015年11月收治SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折患者共57例（65足）， 采用微创和传统两种手术方式治疗， 其疗效分析报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 收集本科2013年7月～2015年11月手术治疗的SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折患者共57例（65足）， 随机分为撬拨组22例（24足， Ⅱ型18足， Ⅲ型6足）， 切开组35例（41足， Ⅱ型29足， Ⅲ型12足）。撬拨组中男16例， 女6例， 年龄19～57岁， 平均年龄35.6岁， 致伤原因：高处坠落伤19例， 车祸伤3例。切开组中男23例， 女12例， 年龄21～59岁， 平均年龄37.3岁， 致伤原因：高处坠落伤27例， 车祸伤8例。所有患者均为闭合性骨折， 术前拍摄患足侧轴位X线片及CT轴位及矢状位片， 健侧X线片对比。两组患者基本资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。所有患者均获随访。

1. 2 治疗方法

1. 2. 1 术前准备 患者入院后予以卧床患肢抬髙、指导锻炼、消肿止痛等对症治疗， 完善入院常规检查及跟骨X线、CT（必要时三维重建）等， 明确术前诊断。术前综合评估了解骨折分型， 排除手术禁忌证， 待肿胀消退皮肤皱褶试验阳性后安排手术治疗[2]， 所有患者均由同一组医生手术。

1. 2. 2 手术方法 撬拨组：给予微创撬拨复位空心拉力螺钉固定。采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉， 麻醉满意后患者取侧俯卧位， 常规消毒铺单， 驱血后止血带止血。自跟骨结节下方穿入2枚斯氏针， 向下撬拨复位塌陷距下关节面， 同时从跟骨体两侧挤压复位跟骨外侧壁， 自跟腱止点外侧钻入2.0 mm克氏针达距骨维持复位， C臂透视见Bohler角、Gissane角及距下关节面恢复满意后于跟骨外侧缘距下关节面下向载距突方向置入导针， 空心螺钉固定， 必要时再自内向外空心钉1枚强化固定骨折。同时沿跟骨结节外侧或内侧向载距突方向置入导针， 空心螺钉交叉固定。再次透视满意后拔除跟骨结节牵引针冲洗缝合切口。切开组：给予常规钢板内固定。采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉， 麻醉满意后患者取侧俯卧位， 常规消毒铺单， 驱血后上止血带。采用足跟外侧“L”型切口切开皮肤、皮下组织， 在腓骨长肌深面向上掀起跟骨外侧面软组织， 形成全层皮瓣。采用无牵拉接触技术显露跟骨外侧面和距下关节面， 沿骨折线掀开跟骨外侧壁， 探查距下关节面塌陷情况， 骨膜剥离子撬拨复位关节面加手法挤压跟骨外侧壁， 恢复跟骨的Bohler 角、Gissane 角及跟骨宽度， 克氏针临时固定。透视满意后， 选择合适的锁定钢板螺钉固定， 冲洗切口放置引流管， 逐层缝合， 加压包扎。

1. 2. 3 术后处理 术后抬高患肢， 指导足趾伸屈活动及踝泵锻炼， 术后2周拆线， 下床不负重行走， 定期复查X线及CT， 根据骨折愈合情况决定其患足负重时间（一般术后6～8周， 负重量逐渐增加）。

1. 3 观察指标及评价标准 比较两组手术时间、术中出血量、术后切口愈合情况、术后Bohler角、Gissane 角恢复情况、并发症以及足部功能恢复情况（按照Maryland足部功能评分标准， 分为优、良、可、差， 优：90～100 分， 良：75～89 分， 可：50～74 分， 差：<50 分， 优良率=优率+良率）， 评价两组的治疗效果。

1. 4 统计学方法 应用SPSS17.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

57例患者均获随访， 随访时间10～18个月， 撬拨组手术时间、术中出血量、切口愈合时间均优于切开组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。术后两组Bohler角、Gissane角恢复情况、并发症及术后足部功能恢复优良情况比较差异无统计学意义（P>0.05）， 切开组3例切口皮缘出现坏死。见表2。

3 讨论

跟骨骨折多伴有距下关节面的破坏， 常导致足弓塌陷。跟骨骨折分型方式繁多， 其中Sanders分型最广泛， 基于CT冠状位和轴位损伤情况， 根据距下关节关节面骨折程度可以分为四型[3]。Ⅰ型：无移位的关节内骨折；Ⅱ型：距下后关节两部分骨折， ⅡA（外侧壁至A线）， ⅡB（外侧壁至B线）， ⅡC（外侧壁至C线）；Ⅲ型：H部分骨折， 中央塌陷， 典型的Ⅲ型骨折伴有中央骨块压缩， ⅢAB（外侧柱劈裂， A、B间塌陷）， ⅢAC（内侧柱劈裂， A、C间塌陷）， ⅢBC（内侧柱及中央柱劈裂， B、C间塌陷）；Ⅳ型：后关节面粉碎骨折。目前对SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折的治疗仍存在争议， 以往最常用的是外侧“L”型切口常规钢板内固定术， 但此法软组织损伤重， 并发症发生率高[4]。随着微创技术的发展， 多种微创手术方式应用于跟骨骨折的治疗， 主要有微创撬拨复位空心拉力螺钉固定、小切口内固定、关节镜辅助固定、外固定架以及球囊扩张等。

目前临床治疗跟骨骨折应用最多的是外侧“L”型切口钢板内固定[5]， 此法入路清晰， 对足部血管损伤较少， 可显露跟骨整个外侧壁、后关节面及跟骰关节面， 手术术野暴露清晰， 手术空间充分， 不易损伤腓骨长短肌腱及腓肠神经， 可以在直视下准确复位距下关节和移位骨折块。外侧钢板坚强内固定维持复位状态， 降低远期创伤性关节炎等系列并发症的发生[6]。但此术式术中软组织剥离广泛， 血运破坏严重， 仍存在皮缘坏死感染、切口延迟愈合或不愈合等软组织问题[7]。作者认为减少切口并发症发生的方法有以下几点：①手术时机的选择， 待肿胀消退、外踝皮纹实验阴性后再行手术。②切口拐角最好取钝角， 锐性全层切开皮肤及皮下组织直达外侧壁骨膜， 避免钝性分离损伤皮下组织、腓肠神经和腓骨长短肌。③注意皮肤保护， 切口直达骨膜、避免皮下分离， 减少对血供的破坏， 掀起包括腓肠神经和腓骨长短肌在内的全厚皮瓣， 充分显露跟骨外侧壁和距下关节。④术毕缝合时采用全层减张缝合， 术后放置负压引流并辅以消肿对症处理， 根据切口愈合情况予以拆线。本组病例中切开组出现3例切口不愈合， 其中1例加强换药后自行愈合， 2例出现内固定外露及感染， 予以控制感染后行皮瓣转移手术， 2例患者切口全部愈合， 未出现更严重的并发症。

微创撬拨复位空心拉力螺钉固定的优点是软组织保护充分， 无手术切口或仅需小切口辅助[8]。手术过程骨折端血运破坏少， 避免了掀起皮瓣， 足部皮肤得到良好保护， 术后感染等并发症少[9]。无需剥离软组织同样可获得良好的复位并予以可靠的固定[10]， 降低了血管、神经、肌腱的损伤风险， 避免切口皮缘坏死、感染等并发症， 手术操作简单， 手术时间短， 术中出血量少， 本组病例无皮肤愈合不良情况出现。DeWall等[11]报道微创撬拨复位空心拉力螺钉固定与切开复位钢板内固定复位远期丢失率与远期并发症发生率无显著差异。但此术式本身也有自身的缺陷， 对于严重的SandersⅢ型

跟骨骨折， 微创撬拨复位空心拉力螺钉内固定复位不满意时需行切开复位内固定术治疗。而对于严重粉碎性跟骨骨折， 特别是SandersⅣ型骨折， 一般无法实施微创复位， 需行切开复位内固定术， 远期出现距下关节炎、关节僵硬时行关节融合治疗[12-17]。作者总结微创撬拨复位空心拉力螺钉固定技术的注意要点有：①术前准备充分确定跟骨骨折的分型及移位情况， 术中有的放矢。②充分发挥空心钉加压作用， 一般选用直径4.0～4.5 mm 空心釘， 有利于骨折复位后的稳定维持。③操作过程中注意手法的轻柔， 避免反复撬拨， 反复撬拨容易损伤关节面及腓肠神经， 可能导致远期距下关节炎。④尽量保证有1～2枚空心螺钉固定到载距突的位置， 空心螺钉钉头位于距跟骨表面下0.5 cm左右， 螺钉钉头螺纹应通过骨折线， 以达到加压目的， 增强内固定的稳定性。

总之， 切开复位内固定术是目前临床上治疗跟骨骨折的常用手术技术， 疗效肯定。微创撬拨复位空心拉力螺钉固定技术对于SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折同样可获得良好的复位和可靠的固定， 术中出血少、手术时间短、术后并发症少， 是治疗跟骨骨折（SandersⅡ型、Ⅲ型）的有效手术方式。

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[收稿日期：2016-10-16]