心率变异性在冠心病中的应用价值

于洋+++王鸿+++田俊萍+++杜凤和

[摘要] 目的 探讨心率变异性在冠心病中的应用价值。 方法 选择首都医科大学附属北京天坛医院2013年10月～2015年2月疑诊冠心病的住院患者85例。所有患者行常规化验、动态心电图及冠状动脉造影检查。以冠状动脉造影结果作为诊断冠心病的金标准，将患者分为冠心病组（冠状动脉造影至少有一主要分支冠状动脉狭窄≥50%）与对照组（血管直径狭窄<50%），比较冠心病组与对照组一般资料及心率变异性各项指标之间的差异。 结果 冠心病组的全程正常RR间期的标准（SDNN）、心率变异性三角指数（TRI）、相邻正常RR间期平均值标准差（SDANN）明显低于对照组（P < 0.05）。Logistic回归分析提示性别、糖尿病、SDANN是冠心病的危险因素，其回归方程为Y=0.615+1.076X1+1.343X2-0.019X3。（其中X1为性别，X2为是否为糖尿病，X3为SDANN数值）。 结论 冠心病患者的部分心率变异性指标降低。而心率变异性，尤其是SDANN降低进一步预示着冠心病的风险增加。

[关键词] 心率变异性；冠心病；冠状动脉造影；糖尿病

[中图分类号] R542.22 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）04（b）-0056-04

[Abstract] Objective To explore the value of heart rate variability （HRV） in patients with coronary artery disease （CAD）. Methods From october 2013 to february 2015， in hospital in Beijing Tiantan Hospital Affiliated Capital Medical University， 85 patients with suspected CAD were selected. All patients received the routine laboratory tests， ambulatory electrocardiography and coronary angiography （CAG）. The results of the CAG was as the gold standard for diagnose coronary artery disease. According to the results of CAG， patients were divided into CAD group （at least one major branch of coronary artery stenosis ≥50% in CAG） and control group （vascular diameter stenosis <50% in CAG）. The differences in general data and heart rate variability between the groups were compared. Results The data of standard diviation of NN intervals （SDNN）， triangle index （TRI） and standard diviation of NN during each 5-minute segment （SDANN） in CAD group were reduced compared with those in control group （P < 0.05）. In addition， the logistic regression analysis showed that the gender， diabetes and SDANN were risk factors for CAD， and the regression equation was Y = 0.615+1.076X1+1.343X2-0.019X3 （X1 was man or wuman， X2 was diabetes mellitus or not， X3 was the number of SDANN）. Conclusion Parts of HRV data are reduced in CAD pateints. And some parts of HRV， especially SDANN reducing predicts CAD risk increasing.

[Key words] Heart rate variability； Coronary artery disease； Coronary angiography； Diabetes

冠狀动脉粥样硬化性心脏病（coronary artery disease，CAD）是威胁人们生命健康的重要疾病之一，及早的诊断及治疗可以明显改善患者的预后。目前，诊断冠心病的金标准仍为冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）检查[1]，它是一项有创检查，并不为所有患者接受。而心率变异性（heart rate variability，HRV），则是可以通过无创的动态心电图轻松获得的指标。心率变异性是指心动周期间时间的变异，是反映交感神经和副交感神经活动的重要指标[2-3]。近些年很多研究者对心率变异性有着很高的关注。研究发现[4-6]，心率变异性在冠心病患者明显下降，而另有研究[6-7]发现心率变异性与心脏猝死有着密切的关系。本研究通过动态心电图提供患者的心率变异性指标，探讨这些指标与冠心病的关系，以及对于冠心病诊断的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年10月～2015年2月首都医科大学附属北京天坛医院心内科疑似冠心病的住院患者。所有患者入院后完善血常规、生化、甲状腺功能、糖化血红蛋白、心电图、超声心动图、颈动脉超声、动态心电图等检查。在完成以上检查并确认没有冠状动脉造影禁忌证后完善冠状动脉造影检查。并排除心房颤动或扑动、预激综合征、束支传导阻滞等心电图明显异常；心肌病、心脏瓣膜病、心力衰竭、心肌梗死等严重器质性疾病；装有心脏起搏器等；电解质异常、药物作用心电图明显异常的患者。

1.2 方法

1.2.1 一般检查 记录每个患者的性别、年龄、身高、体重，体重指数（BMI），既往高血压史、糖尿病史、脑血管病史、高脂血症史、吸烟史、饮酒史、家族史等。并于入院第2天完善血常规、生化、糖化血红蛋白等常规血液检查，以及心电图、超声心动图、颈动脉超声等相关辅助检查。

1.2.2 动态心电图 患者入院后完善24小时动态心电图检查。动态心电图记录器于每日使用前进行专人调试，检查期间保持日常活动，24 h后卸下记录器，由专业人员进行回放，采用自动分析和人工修改的方式进行分析。心率变异性分析指标参考了中华心血管病杂志编委会心率变异性对策专题组推荐的时域指标及正常值[8]。

SDNN：全程正常RR间期的标准差。正常值为（141±39）ms。一般以SDNN≥100 ms为正常；<100 ms为中度减低；< 50 ms为明显减低。

PNN50：全程记录中相邻正常RR间期差值超过50 ms的个数占总窦性心搏数的百分比。<20%为明显减低。

RMSSD：24 h相邻正常RR间期差值均方的平方根。正常值为（27±12）ms；< 15 ms为减低。

TRI：心率变异性三角指数。正常值为37±15。< 15为明显减低。

SDNN Index：相邻正常RR间期平均值标准差指数，正常值为（37±15）ms。

SDANN：相邻正常RR间期平均值标准差。正常值为（127±35）ms。

SDSD：相邻正常RR间期差值的标准差。

1.2.3 冠状动脉造影 应用日本DFP2000A型100 mA血管造影机，采用Judkin法，选择性多体位投照，充分显示左右冠状动脉。由2名有经验医师独立诊断。依据1979年国际心脏病学会和协会及世界卫生组织（ISFC/WHO）临床命名标准化联合专题组的报告对入选患者进行分组，分为冠心病组（冠状动脉造影提示至少有一主要分支冠状动脉狭窄≥50%）与对照组（冠状动脉造影提示血管直径狭窄<50%）。

1.3 统计学方法

采用统计软件SPSS 16.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；（重复测量的计量资料）多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。非正态分布的计量资料用中位数（M）及四分位数间距Q（P25，P75）表示，采用秩和检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。心率变异性及其相关指标与冠心病之间的相关性研究则采用Logistic逐步回归分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 一般资料情况

入选患者共85例，根据冠状动脉造影结果进行分组，其中冠心病组39例，对照组46例。其中一般资料的比较情况详见表1。冠心病组患者在糖尿病比例、血糖、糖化血红蛋白明显高于对照组（P < 0.01），冠心病组男性比例高于对照组，但差异无统计学意义（P > 0.05）。两组在年龄、高血压比例比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。

2.2 两组在心率变异性指标比较

动态心电图提供的心率变异性指标分析见表2。冠心病组的SDNN、TRI、SDANN较对照组明显降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。

2.3 Logistic回归分析

将冠心病作为因变量，无冠心病为0，有冠心病为1，将年龄、性别（女性为0，男性为1）、BMI、有无糖尿病、（无糖尿病为0，有糖尿病为1），以及SDNN、TRI、PNN50、SDANN作为自变量，进行Logistic回归。性别（男性）、糖尿病及SDANN是冠心病的危险因素。危险性从大到小排序为糖尿病、性别、SDANN。其中SDANN的回归系数为负值，其他两项则为正值，提示男性、患有糖尿病的患者患有冠心病的危险因素增加。而SDANN下降時，患有冠心病的危险因素增加。其回归方程Y=0.615+1.076X1+1.343X2-0.019X3。（其中X1为性别，X2为是否为糖尿病，X3为SDANN数值）。见表3。

3 讨论

本研究以冠状动脉造影检查结果作为诊断冠心病的金标准，并根据造影结果将所有住院患者分为冠心病组和对照组。在两组数据的比较中，冠心病组患者糖尿病的比例明显高于对照组（P < 0.01）。在很长的时间里，糖尿病都被认为是冠心病的一项主要危险因素[9-10]，常与冠心病相伴发生。而近些年的研究提示，糖尿病会加快动脉硬化的进展[11-12]，患有糖尿病5～10年的患者冠状动脉的结构会有一个明显的改变。研究表明，糖尿病会导致一个更差的预后[13]，它增加了心血管疾病的死亡率[14]。在另一些研究中[15]，研究者发现糖尿病同样增加了冠状动脉支架术（PCI）后患者的死亡率。

在患者24小时动态心电图的结果中，心率变异性的部分指标SDNN、TRI、SDANN在冠心病组和对照组间差异有统计学意义（P < 0.05）：这些指标在冠心病组的患者中明显降低。众所周知，心率变异性是显示心脏交感与副交感神经活动和平衡的指标[2-4]。而心率变异性的降低则提示着神经活动的异常，这可能与长期的心肌缺血以及交感及副交感神经的损伤有关。在一些研究中[16-17]，心率变异性的降低提示了更差的预后。

在心率变异性联合其他指标对冠心病的影响研究中，性别、糖尿病及SDANN3项指标是冠心病的危险因素。在这3项指标中，性别和糖尿病是公认的冠心病危险因素。而SDANN这项心率变异性指标却并没有被提及过。这同样提示心率变异性在冠心病筛查中的重要地位。

本研究中证实了心率变异性在冠心病诊断中的价值，但这项研究仍存在着一些不足之处。

首先，随着计算机技术的发展，24 h动态心电图能够提供更多心率变异性的指标，但这些指标缺乏大样本正常人群的研究，因此并没有统一的正常值标准。本研究选取了部分具有公认标准值的指标进行研究，并在统计中尽量避免不确定的正常值干扰。但这也增加了心率变异性指标应用于临床筛查冠心病的难度。在未来的研究中，需要更加准确的正常值范围。

另一方面，交感和副交感神经会受到很多因素的干扰[18]，如年龄、性别、生理及心理因素等。因此，心率变异性同样受到这些因素的影响。本研究中，排除了年龄、性别、吸烟、饮酒以及一些常见疾病对交感和副交感神经的影响，但却无法完全除外糖尿病以及其他日常活动、心理等因素对心率变异性的作用。一些研究认为[19-20]，糖尿病影响了心脏交感神经的活动，从而对心率变异性产生了影响。另一些研究则表明[21-22]，糖尿病的并发症如微血管病变及周围神经病变等对交感神经活动的影响更加突出。在未来的研究中，可以在应用动态心电图收集数据时同时行运动平板试验，通过对患者运动的统一以减少患者因日常活动的差异而导致的心率变异性差异。其次，可以增加样本的数量，通过更大的样本量来减少患者心理因素等难以控制的主观因素对于心率变异性诊断冠心病的偏移。另一方面，糖尿病以及糖尿病并发症对心率变异性的影响也需要增加到考虑中。

综上所述，心率变异性对于冠心病患者有着重要的价值。冠心病患者的部分心率变异性指标降低。而另一方面，心率变异性，尤其是SDANN的降低同样预示着冠心病发生的风险增加。

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（收稿日期：2017-01-11 本文编辑：苏 畅）