不同方式引导腋路置管对肘关节松解术后镇痛的影响

李玉锦,张大志,王怀江



不同方式引导腋路置管对肘关节松解术后镇痛的影响

李玉锦,张大志,王怀江

目的 比较不同方式引导腋路置管对肘关节松解术后镇痛的影响。方法 选取2011-03至2014-09北京积水潭医院行90例肘关节松解术后患者，随机分成3组，每组30例，分别为超声引导组(U组)、神经刺激器组(N组)和神经刺激器联合超声引导组(NU组)。分别运用超声、神经刺激器和超声联合刺激器在桡神经周围置入导管镇痛。记录3组患者的置管时间、是否有血管损伤及术后(静息和功能锻炼时)24、48、72 h的数字疼痛分级法(NRS)评分，并同时监测3组患者术后镇痛泵的舒芬太尼按压总次数(72 h)及患者不良反应的发生情况(恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制等)。结果 N组置管时间(5.2±1.6)min明显比U组(3.2±0.5)min和NU组(3.6±1.2)min长，差异有统计学意义(P<0.05)。N组有7例在置管过程中血管损伤而U组与NU组无损伤血管发生。3组的NRS评分不论是在静息状态下还是在功能锻炼时均无明显差异。3组患者术后72 h舒芬太尼的按压总次数N组(20.8±5.5)明显多于U组(15.7±3.5)和NU组(17.0±3.7)，差异有统计学意义(P<0.01)。3组患者不良反应发生率差异无统计学意义。结论 在超声引导下桡神经部位置管术后镇痛效果优于神经刺激器，同时在超声引导下腋路置管可以避免血管损伤。

罗哌卡因；腋路臂丛；肘关节松解术

肘关节由于其解剖结构的复杂性，并且对功能要求较高，通常在受到创伤后极易发生关节僵硬[1]。为改善关节僵硬的症状，提高患者的生活质量，多需要通过关节松解术来改善肘关节的功能[2]。然而，肘关节松解术后的剧烈疼痛使得术后的功能锻炼受到限制[3]，而且关节松解效果很大程度上又取决于术后早期功能锻炼的配合。超声引导下行神经阻滞因具有可视性、实时性及高成功率而受到广大麻醉医师的青睐[4-6]。本研究通过观察超声及刺激器引导下腋路连续置管对肘关节松解术后镇痛的效果，从而为肘关节松解术后镇痛与功能锻炼提供较好的置管方式。

1 对象与方法

1.1 对象 随机选取2011-03至2014-09北京积水潭医院行肘关节松解术患者90例(后正中入路)，ASAⅠ或Ⅱ级。排除标准：严重肝肾疾病、血液系统功能障碍、严重糖尿病、先天性神经肌肉疾病及穿刺部位感染的患者。与患者签署知情同意书，并经本院医学伦理委员会批准。90例随机分为超声引导组(U组)、神经刺激器组(N组)和神经刺激器联合超声引导组(NU组)，每组30例。3组患者间年龄、性别、身高、体重、吸烟饮酒情况及基础疾病差异均无统计学差异，具有可比性(P>0.05，表1)。

表1 肘关节松解术3组患者基线资料比较 ±s)

注：U组，超声引导组；N组，神经刺激器组；NU组，神经刺激器联合超声引导组

1.2 方法 所有患者入手术室后均连接心电图监护，血氧饱和度，无创动脉血压，并持续给予面罩吸氧。神经阻滞前给予咪达唑仑，剂量0.03 mg/kg及舒芬太尼，剂量0.1 μg/kg静脉注射。患者采取平卧位，患肢外展80 °～90 °，前臂伸直，暴露腋窝，对皮肤进行常规消毒。U组采用超声定位(美国Sonosite公司，线长38 mm，10 ～ 12 MHz线阵高频探头)，探头(包裹无菌手套)置于患者腋窝处以获得臂丛的最佳影像，调节超声影像至最佳。超声引导下采用平面外进针技术，穿刺针型号为可留置神经丛阻滞套件(531156-31A，德国宝雅医疗)。经穿刺点进针至腋动脉周围桡神经附近,给予0.5%罗哌卡因20 ～25 ml。之后将套件内导管置入，导管置入深度为穿刺针外5 cm。N组使用神经刺激器定位(德国宝雅医疗，PAJUNK)，在腋动脉附近做穿刺点，将可留置神经丛阻滞套件经穿刺点进针行桡神经定位初始电流为2 Hz、1 mA。当手出现抬腕、伸指动作后，刺激电流逐渐减小至0.3 mA，手部肌肉收缩刚好消失时给予0.5%罗哌卡因20～25 ml。之后将导管从穿刺针内置入，导管置入深度为穿刺针外5 cm。NU组与U组使用相同的超声进行实时监视，同时使用神经刺激器和可留置神经丛阻滞套件(同上)经穿刺点进针行桡神经定位,以相同的初始电流进行刺激。当手出现抬腕、伸指动作后，刺激电流逐渐减小到0.3 mA，手部肌肉收缩刚好消失时固定穿刺针，给予0.5%罗哌卡因20～25 ml。操作同N组。以上3组置管完成后，均进行常规静脉全麻诱导，喉罩置入，静吸复合维持麻醉(深度，BIS 40～60)。术毕，经导管连接泵，持续输注0.2%罗哌卡因5 ml/h，PCA一次0.5 ml，锁定时间为30 min。静脉补充镇痛泵配方：舒芬太尼150 μg，用生理盐水稀释至100 ml，无背景流量，在患者感觉疼痛时可自主按压，每按一次泵出的剂量为2 ml，锁定时间为10 min。观察并记录3组患者置管时间、是否有血管损伤及术后24、48、72 h(静息和功能锻炼时)的数字疼痛分级法(NRS)评分，一并记录3组患者术后72 h镇痛泵舒芬太尼按压总次数及不良反应(恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制等)的发生率。

2 结 果

2.1 置管时间及血管损伤情况 N组置管时间(5.2±1.6)min明显长于U组(3.2±0.5)min和NU组(3.6±1.2)min，差异有统计学意义(P<0.05)；穿刺部位局部出现血肿认为其在穿刺过程中造成了血管损伤，N组有7例在置管过程中血管损伤，而U组与NU组未发生损伤血管，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 术后静息及功能锻炼时NRS评分 3组患者的NRS评分不论是在静息状态下还是在功能锻炼时差异无统计学意义(表2)。

表2 三组肘关节松解术患者静息和功能锻炼时术后不同时间NRS评分 ±s)

注：U组，超声引导组；N组，神经刺激器组；NU组，神经刺激器联合超声引导组

2.3 术后镇痛泵按压总次数 3组患者术后72 h镇痛泵的舒芬太尼的按压总次数N组(20.8±5.5)明显多于U组(15.7±3.5)和NU组(17.0±3.7)，差异有统计学意义(P<0.01，图1)。

图1 三组肘关节松解术患者术后镇痛泵的舒芬太尼用量

2.4 术后不良反应发生率 术后N组13例发生恶心、呕吐症状，1例皮肤瘙痒；U组12例发生恶心、呕吐症状，1例皮肤瘙痒；NU组13例发生恶心、呕吐症状，3组不良反应发生率对比，差异无统计学意义。

3 讨 论

目前，肘关节僵硬的治疗主要分为非手术疗法和行关节松解术法[7]。非手术治疗主要依靠康复锻炼，但周期长见效慢，而且目前还未有统一的康复计划。部分情况严重患者，非手术治疗无效并且符合手术指征可行关节松解术，但关节松解术术后的剧烈疼痛是医师需要解决的关键问题。肘关节主要受桡神经、正中神经、尺神经、肌皮神经、腋神经及前臂内侧皮神经等众多神经的支配。在以往的研究中，研究者仅就腋路置管与静脉镇痛对肘关节松解术后镇痛效果的差异进行比较探讨，并没有明确指出具体刺激的神经[8]。笔者在前期研究中发现，相对于其他神经，利用神经刺激器刺激桡神经时置管术后的镇痛效果最好，因此本研究的3组患者均选取桡神经作为目标神经，观察不同方式引导腋路置管对肘关节松解术后镇痛的影响。

超声引导下神经阻滞麻醉是否需要神经刺激器的辅助目前的研究看法不一，与神经阻滞的部位和药量等有一定的关系[9]。一般认为，深部神经阻滞如腰丛、坐骨神经等阻滞麻醉在超声引导下需要神经刺激器的辅助，而比较表浅的神经阻滞麻醉如臂丛神经、股神经等不需要神经刺激器的辅助。本研究结果发现，3组的NRS评分不论是在静息状态下还是在功能锻炼时均无明显差异，说明神经刺激器并没有提高超声引导下腋路置管的术后镇痛效果。这与文献[10，11]的研究结论略有不同。可能是由于观察的目的不同，张大志等[10]主要研究桡神经、正中神经、尺神经和肌皮神经完全阻滞麻醉，而本研究主要观察桡神经的阻滞区域的术后镇痛。在本研究中N组的NRS与U组和NU组的NRS不论是在静息状态下还是在功能锻炼时无明显差异，但U组(15.7±3.5)和NU组(17.0±3.7)患者镇痛泵按压次数明显低于N组(20.8±5.5)，说明超引导下的腋路置管镇痛效果优于神经刺激器。分析其中的原因发现可能是由于，神经刺激器虽然可以在目标神经的定位中发挥作用，由于操作过程属于是盲探，所以不能保证注射进入的局部麻醉药完全地包绕目标神经，故神经刺激器阻滞存在一定的失败率[12,13]。本研究在超声监视引导下，其可视性可以保证注射进入的药物包绕和浸润神经束，从而提高了腋路臂丛阻滞的成功率。本研究结果还发现，N组有7例在置管时出现血管损伤的情况而U组与NU组无损伤情况出现。同时实际操作过程中N组的平均操作时间要长于U组与NU组。说明超声引导下腋路置管，不仅具有更低的血管损伤率，并且镇痛效果好，建议在超声引导下行腋路置管。

支配肘关节臂后区皮神经为臂后皮神经(桡神经分支)，臂后区外下部为臂外侧下皮神经(桡神经分支)，前臂后区中间为前臂后皮神经(桡神经分支)，内、外侧缘分别为前臂内、外侧皮神经。本研究中肘关节松解术采用后正中入路手术切口正好处于桡神经皮神经支配区，因此术后镇痛效果较好。同时在腋鞘中局麻药也可以向正中神经和尺神经方向扩散，因此支配肘关节的正中神经和尺神经的分支可以被阻滞从而满足术后镇痛的需要。

总之，在超声引导下桡神经部位置管不仅具有很好的术后镇痛效果， 而且可以减少血管损伤发生率，建议临床采用超声引导下进行置管操作。

[1] 闵红巍，刘克敏. 继发性肩关节僵硬的诊断与治疗进展[J]. 中华关节外科杂志(电子版),2014,8(3)：388-390.

[2] 查晔军，蒋协远，王满宜. 肘关节松解术时两种手术切口的比较[J].中华创伤骨科杂志，2010,12(6)：46-51.

[3] Mcgrath B, Elgendy H, Chung F,etal. Thiety percent of patients have moderate to severe pain 24 hr after ambulatory surgery: a survey of 5703 patients[J]. Can J Anaesth，2004,51(9):886-891.

[4] Abrahams M S, Aziz M F, Fu R Fetal. Ultrasound guidance compared with electrical neurostimulation for peripheral nerve block: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Br J Anaesth ,2009, 102(3): 408-417.

[5] Casati A, Danelli G, Baciarello M,etal. A prospective, randomized comparison between ultrasound and nerve stimulation guidance for multiple injection axillary brachial plexus block[J]. Casati ，2007,106(5):992-996.

[6] Liu F C, Liou J T, Tsai Y F,etal. Efficacy of ultrasound-guided axillary brachial plexus block: a comparative study with nerve stimulator-guided method[J]. Chang Gung Med J ，2005,28(6): 396-402.

[7] 王 华, 李少华. 肘关节僵硬治疗进展[J]. 医学综述, 2016,22(23):4660-4663.

[8] 夏 峰，王众林，朱敏娟，等. 手外伤术后连续臂丛镇痛与静脉镇痛的比较[J]. 医师进修杂志，2004，27(增刊)：28-29.

[9] 安丽娜，岳 扬，李占军，等. 地佐辛联合罗哌卡因用于臂丛神经阻滞的麻醉效果[J]. 武警医学, 2014，25(8):780-781.

[10] 张大志，王 庚，王晓琳，等. 神经刺激器提高超声引导下腋路臂丛神经阻滞成功率[J]. 临床麻醉学杂志2014,30(2):160-162.

[11] 张大志，王怀江，张文杰. 超声引导下双侧腋路臂丛阻滞的临床效果[J]. 临床麻醉学杂志, 2015,31(11):1048-1050.

[12] Abrahams M S, Aziz M F, Fu R F,etal. Ultrasound guidance compared with electrical neurostimulation for peripheral nerve block: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Br J Anaesth,2009,102(3):408-417.

[13] Ang T L, Kwek A B, Seo D W,etal. A prospective randomized study of the difference in diagnostic yield between endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration (EUSFNA) needles with and without a side port in pancreatic masses[J]. Endosc Int Open,2015,3(4):E329-333.

(2016-12-15收稿 2017-02-21修回)

(责任编辑 郭 青)

Analgesic efficacy of different continuous axillary brachial plexus block after elbow stiffness

LI Yujin, ZHANG Dazhi, and WANG Huaijiang.

Department of Anesthesiology, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing 100035, China

Objective To compare the analgesic efficacy of different continuous auxillary brachial plexus block after elbow stiffness.Methods Ninety patients were randomly and equally allocated into three groups: U group(ultrasound-guided alone), N group( nerve stimulator-guided) and NU group(nerve stimulator-guided and ultrasound-guided). The catheter was placed around radial nerves, respectively. The time taken to place the catheter and injury to blood vessels were recorded, respectively. The numerical rating scale scores(NRS) were assessed at rest and during passive mobilization at 24 h , 48 h and 72 h, postoperatively. The number of times the sufentanil PCA button was pressed was recorded at 72 h,postoperatively and the occurrence of such adverse reactions as nausea, vomiting, itching and respiratory depression was observed.Results The time it took to place the catheter in the N group(5.2±1.6)min was significantly longer than that of U group(3.2±0.5)min and NU group(3.6±1.2)min (P<0.05). The difference of NRS scores was not significant between the three groups at rest or during passive mobilization at 24 h, 48 h and 72 h after operation. There were seven cases of injury to blood vessels in the N group, but there was none in the U group or NU group (P<0.05). The sufentanil PCA button was pressed more often in the N group than in the other two groups(P<0.05).Conclusions The postoperative analgesia effect of the ultrasound guided approach is better than that of the nerve stimulator. Placing the catheter around radial nerves guided by ultrasound can prevent injury to blood vessels.

ropivacaine； axillary brachial plexus；elbow stiffness

李玉锦，硕士，主治医师。

100035，北京积水潭医院麻醉科

张大志，E-mail：zhangdazhi23@sina.com

R459.9