前列腺素滴眼液治疗糖皮质激素性青光眼的临床效果研究

陈利荣，姚军平，张贻转，周宇，高波（武汉科技大学附属天佑医院眼科，湖北 武汉 430064）

前列腺素滴眼液治疗糖皮质激素性青光眼的临床效果研究

陈利荣，姚军平，张贻转，周宇，高波
（武汉科技大学附属天佑医院眼科，湖北 武汉 430064）

目的 探讨对糖皮质激素性青光眼患者使用前列腺素滴眼液进行治疗的临床效果与作用机制。方法 选取20例IgA肾病合并有糖皮质激素性青光眼患者进行平均随机分组，实验组患者使用前列腺素滴眼液进行治疗，对照组患者使用卡替洛尔滴眼液进行治疗，对两组患者在治疗前后运用Goldmann视野计对患者视野情况进行检查并运用眼底照相的办法对视盘进行检查。结果 实验组实验前1例视力高于0.3，7例视力在0.1～0.3之间，2例视力在0.05～0.1之间，无人无光感，对照组患者实验前2例视力高于0.3，5例视力在0.1～0.3之间，3例视力在0.05～0.1之间，无人无感光，实验组治疗前视野（6.83±3.84），眼压（23.02±1.84），C/D值（0.78±0.03），对照组患者实验前视野（6.86±3.31），眼压（22.98±1.72），C/D值（0.72±0.01），两组患者间差异无统计学意义。实验组实验后8例视力高于0.3，2例视力在0.1～0.3 之间，无人视力在0.05～0.1之间，无人无光感，对照组患者实验后1例视力高于0.3，4例视力在0.1～0.3之间，4例视力在0.05～0.1之间，1例无感光，实验组治疗后视野（6.86±3.31），眼压（22.98±1.72），C/D值（0.72±0.01），对照组患者实验后视野（7.90±1.37），眼压（20.02±1.35），C/D值（0.73±0.04），两组患者间差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论 运用前列腺素滴眼液治疗糖皮质激素性青光眼且糖皮质激素不可停药的患者具有十分理想的治疗效果过并对患者的预后具有重要的作用。

糖皮质激素性青光眼；前列腺素滴眼液；视野；视盘；IgA肾病

糖皮质激素型青光眼是指在临床上部分患者需要长期局部或者全身性使用糖皮质激素类药物进行治疗，在这个过程中出现眼部有原发性开角型青光眼症状的现象[1-2]。而一些本有原发性开角型青光眼的患者在应用糖皮质激素进行治疗时会导致症状继续加重的现象[3]。在临床流行病学研究显示在这类患者中主要是由于局部使用糖皮质激素类药物所导致的，但是也有一些患者在使用糖皮质激素类药物全身治疗时会导致出现眼压升高的现象[4-5]，虽说其具有的临床意义具有一定的局限性，但是仍然会威胁到一些患者的眼部健康以及预后。目前在该病的治疗方面主要是依靠长期的眼压监测，更换糖皮质激素类药物为眼部敏感性较低的药物，停药等措施。但是对于一些不能更换药物种类并不能立即停药的患者，目前的治疗方法是具有一定的局限性的。并且当患者是由于自身原因而导致的内源性糖皮质激素水平较高时，如Cushing综合征等疾病的患者，此时出现的眼压增高则还要依靠其他治疗手段进行干预，而针对病因的治疗手段无效时，临床医生往往束手无策。因此在眼科临床医生的日常工作当中，寻找到一种更为有效的方法来对糖皮质激素性青光眼患者进行治疗是日后工作中的重点。在一些研究中前列腺素滴眼液被用于治疗其他性质的青光眼性疾病，并且获得了十分理想的治疗效果，而前列腺素滴眼液在糖皮质激素性青光眼的治疗中还没有相关学者展开研究，在临床的治疗阶段也没有使用的病例。本实验将通过随机分组双盲对照实验的方法对前列腺素滴眼液治疗糖皮质激素性青光眼的治疗效果进行探讨，并进行总结以期望能够对日后的临床工作起到一定的辅助作用。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月～2016年5月之间于武汉科技大学附属天佑医院肾脏内科治疗的IgA肾病合并有糖皮质激素性青光眼患者20例，男16，女4例，年龄5～13岁，平均年龄（10.26±1.14）岁。所有患者均有上呼吸道或消化道感染病史，在随后出现血尿、高血压、肾功能下降、蛋白尿等症状，经过肾活检证实患有IgA肾病，患者糖皮质激素使用时间7～21 d，平均糖皮质激素使用时间（16.39±3.63）d。所有患者均有头晕、头痛、恶心、呕吐、视力模糊、眼胀、眼痛、乏力等症状。患者视力0.15～0.65，平均视力（0.33± 0.04）。角膜可见轻度水雾状水肿症状，瞳孔有轻度扩大或中度扩大，结膜可见正常充血或轻度充血和混合性充血。对所有患者采用随机平均的方法分成实验组与对照组，各10例。实验组年龄5～12岁；对照组年龄6～13岁，两组间临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。见表1。

1.2 方法 对实验组患者每天在晚上9点时使用一滴曲伏前列腺素滴眼液（西班牙ALCON Cusi,S.A.公司，注册证号H20130813）进行治疗，当患者使用β受体阻滞剂或者是交感神经抑制剂类药物的时候应根据患者的病情来决定是否减药甚至是停药。对照组患者每天使用一滴卡替洛尔滴眼液进行治疗，在使用卡替洛尔治疗阶段其他降眼压药物使用原则与实验组相同。

表1 两组患者的基本资料情况（±s）Table 1 Basic data of two groups of patients（±s）

表1 两组患者的基本资料情况（±s）Table 1 Basic data of two groups of patients（±s）

临床资料性别（n）平均年龄（岁）平均用药时间（d）男女实验组（n=10）82 10.19±0.83 16.75±3.84对照组（n=10）82 10.37±1.74 15.98±3.46

1.3 检测方法 在两组患者接受治疗前对患者视力水平、眼底检查情况、视野水平、眼压等指标进行检测。

1.4 统计学方法 检测人员对患者所有数据进行测量，通过计算机输入到Microsoft Access 2010软件进行数据库建立，随后使用SPSS20.0软件对患者的数据进行统计学分析，计量资料采用“±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用“n，%”表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者视力情况 实验组实验前实验后差异有统计学意义（P＜0.05），对照组实验前实验后差异无统计学意义；两组实验前差异无统计学意义，两组实验后＞0.3组和0.05～0.1组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者视力情况(n)Table 2 Two groups of patients with visual acuity(n)

2.2 两组患者视野、眼压、眼底检查C/D情况 实验组实验前后差异有统计学意义（P＜0.05），对照组实验前实验后差异无统计学意义；两组实验前差异无统计学意义，两组实验后差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者视野、眼压、眼底检查的情况（±s）Table 3 Two groups of patients'vision,intraocular pressure,fundus examination（±s）

表3 两组患者视野、眼压、眼底检查的情况（±s）Table 3 Two groups of patients'vision,intraocular pressure,fundus examination（±s）

检查情况视野眼压眼底C/D实验组（n=10）实验前6.83±3.84 23.02±1.84 0.78±0.03实验后9.65±1.72 16.93±1.46 0.15±0.06对照组（n=10）实验前6.86±3.31 22.98±1.72 0.72±0.01实验后7.90±1.37 20.02±1.35 0.73±0.04

3 讨论

在伴随着糖皮质激素类药物的使用同时，糖皮质激素性青光眼的发病几率有所上升。在一些流行病学的统计中发现，现今青光眼患者的组成已经从30年前的PACG 80.37%、POAG 8.18%，发展到了PACG 55.86%、POAG 19.25%、糖皮质激素性青光眼4.35%。在众多应用糖皮质激素类药物治疗的疾病中IgA肾病具有发病年龄低的特点，儿童患者在发病时多数对疾病症状的描述能力有所欠缺，糖皮质激素性青光眼也较为常见于眼部长时间应用糖皮质激素类药物治疗的患者，而对于全身性使用糖皮质激素性药物的患者认识往往不足，这就造成了本研究中的患者容易出现误诊。而当后期发现时一方面药物不能立即停用以免发生停药反应,另一方面本病眼压升高最初不明显，而长时间的眼压升高导致了视力功能的永久性伤害。这对患者的预后造成了极为不利的影响。而个别患者在最初感觉眼胀、视力模糊等症状的时候没能与医务人员即使沟通也造成了本病康复的一项不利因素。本研究将通过寻找快速解决患者糖尿病性青光眼的症状入手来对前列腺素滴眼液的临床效果进行研究。

糖皮质激素性青光眼或高眼压症最主要的病理学改变是机体对糖皮质激素的异常敏感引发房水流出通道的阻力产生改变。在1954年Francois等人[6]的研究中就对糖皮质激素性青光眼的概念有所提出，在随后的研究中也对其进行了大量的研究，其目前的发病机制被认为是以下几种学说。（1）糖胺多糖学说：在机体生理条件下，糖胺多糖之少量存在于房角小梁部位的网细胞间中的物质，在机体中通过被玻璃酸水解酶进行水解来维持动态平衡[7]。当糖皮质激素敏感个体接受糖皮质激素以后，糖皮质激素对溶酶体膜发挥了增加稳定性的作用，对玻璃酸酶的释放过程进行一直，引发过多的糖胺多糖在房角组织中积累，进而引发生理性的水肿[8]，造成房水流出通道的阻力增加，引起眼压的升高。（2）吞噬细胞学说：机体房水内部的小梁内皮细胞对房水中存在的细胞碎屑是具有一定的吞噬功能，对维持房水中的洁净性事具有一定的作用的，当糖皮质激素超过阈值的时候，就会对吞噬细胞的生理学功能产生一定的一致性作用[9]，导致房水碎屑在小梁中积累，对房水的流出通道造成一定的阻碍。（3）遗传学说：在一些研究中认为人体眼压的反应对糖皮质激素敏感是由于基因所决定的。在最近的研究中认为糖皮质激素受体与细胞敏感型之间的关系是有着一定的联系的。糖皮质激素对细胞作用的敏感程度是受到细胞变异、糖皮质激素受体修饰内因子、糖皮质激素性受体的活性、糖皮质激素性受体的数量以及相应的自身调节机制存在着一定的关系。在对糖皮质激素敏感的个体中，房水流出通道所含有细胞上表达的糖皮质激素性受体数量、受体亲和力都与其他人群存在着差异。在一些实验中发现糖皮质激素性患者房水中存在的小梁网细胞在进行组织培养时，如果在培养基中加入氢化可的松，则能够发现其所表达的因3-氧化还原酶的活性有所降低，并引起5-β双氢可的松的生成量增加[10]，由于5-β双氢可的松的作用导致了细胞的糖皮质激素受体的核转移加剧，增强了细胞与糖皮质激素之间的敏感性。

前列腺素滴眼液对眼压的控制具有十分有效的作用，在使用这类药物之后没能够增加机体葡萄巩膜房水的外流进而发挥到降低眼压的作用，而机体的部分房角也会相应的开放而降低眼压[11-12]。在使用前列腺素滴眼液的患者中不会导致机体的血-眼屏障遭受破坏，在一部分学者的研究显示，使用前列腺素滴眼液进行青光眼治疗的患者不会出现前房闪辉的现象，并与噻吗洛尔相比具有较大的差异。在青光眼发生之后的，对视网膜神经节细胞的损伤时十分迅速的，通常视网膜神经节细胞会出现死亡并引发视功能的损伤。在使用前列腺素滴眼液进行治疗的患者中不但能够降低眼压减少是神经的进一步损伤，而且还能够对损害的神经元发挥一定的保护性作用。在机体滴加了前列腺素滴眼液之后环氧化酶-2对NO合成酶的活性会造成一定的影响，这就可以使缺血引起的视神经毒性反应的速度受到抑制。前列腺素能够对乳酸在缺血性视网膜组织的聚集起到一定的抑制作用，在一些研究认为PGF2α、PGFE2、PhXA85等物质在影响葡萄糖酸对于体外培养视网膜细胞中的环氧化酶-2的活性方面有效地影响，而对于缺氧再灌注引发LDH释放的现象也有小的抑制。这都说明前列腺素性药物在体内和体外在神经保护方面都具有积极的作用。而神经元通过负反馈途径对于环氧化酶-2的活性也能进行一定的调整。

本实验中患者在治疗前眼压高，这与糖皮质激素能够引起眼压升高有着一定的关系。实验组患者的眼压比对照组要低很多，这与前列腺素类药物能够增加房水外流有着一定的关系。所有患者的视力、视野等方面都有一定的影响，这是因为高眼压条件下对于视神经造成了一定的损伤有关。实验组患者的视野、视力要优于对照组则是因为前列腺素能够对是神经起到一定的保护性作用有关。眼底C/D值得差异则是因为前列腺素能够减少是青光眼所带来的高眼压性损害并减少血管损伤有关。因此在糖皮质激素性青光眼患者的治疗阶段使用前列腺素滴眼液是具有积极的临床作用的。

运用前列腺素滴眼液对于糖皮质激素性青光眼患者的治疗时，当患者不能立即停药的情况下，对患者症状的缓解具有良好的治疗效果并且对患者的预后具有积极的意义。

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Clinical effect of the treatment of glucocorticoid induced glaucoma with prostaglandin eye drops

Chen Li-rong,Yao Jun-ping,Zhang Yi-zhuan,Zhou Yu,Gao Bo
(Departmen of Ophthalmology,Tianyou HospitalAffliated to Wuhan University of Science and Technology,Wuhan,Hubei,430064,China)

Objective To investigate the clinical effect and mechanism of the treatment of glucocorticoid induced glaucoma in patients with steroid eye drops.Methods In the Kidney medicine Department of 20 IgAnephropathy with average randomized patients with glucocorticoid induced glaucoma,patients in experimental group were treated with prostaglandin eye drops treatment,the control group patients were treated with carteolol hydrochloride eye drops for treatment,of two groups of patients before and after treatment using Goldmann visual field gauge to check the patient's vision and the use of fundus photography is a way to check the optic disc.Results The experimental groupbefore the clinic the 1 man beyond 0.3,7men of the 0.1-0.3,2 men of the 0.05-0.1,nobody can’t feel the light,the control group before the clinic 2 man beyond 0.3,5 men of 0.1-0.3,3 men of 0.05-0.1,nobody can’t feel the light.The experimental group before the clinic average visual is(6.83±3.84),intrs-oculst tension is(23.02±1.84),C/D is(0.78± 0.03);the control group before the clinic average visual is(6.86±3.31),intrs-oculst tension is(22.98±1.72),C/D is(0.72±0.01);between the two groups don’t has statistical significance.After the clinic the experimental group is the 8 man beyond 0.3,2men of the 0.1-0.3,no one of the 0.05-0.1,nobody can’t feel the light,the 1 man beyond 0.3,7men of the 0.1-0.3,2 men of the 0.05-0.1,nobody can’t feel the light,after clinic control group is 1 man beyond 0.3,4men of the 0.1-0.3,4 men of the 0.05-0.1,1 man can’t feel the light.The experimental group after the clinic average visual is(3.86±3.31),intrs-oculst tension is(22.98±1.72),C/D is(0.72±0.01);the control group before the clinic average visual is(7.90±1.37),intrs-oculst tension is(20.02± 1.35),C/D is(0.73±0.04);between the two groups has statistical significance(P＜0.05).Conclusion The use of prostaglandin eye drops in the treatment of glucocorticoid induced glaucoma and glucocorticoid hormone therapy in patients with a very good therapeutic effect and has an important role in the prognosis of patients.

Glucocorticoid glaucoma;Prostaglandin eyedrops;Visual field;Optic disc;IgAnephropathy

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.10.012

姚军平，E-mail：yjpzqf@163.com