术前栓塞术联合微创开颅手术治疗颅内动静脉畸形的临床观察

牛运祺，王巍，袁士博，宿鹏飞，李晓伟，都兴伟（大庆市人民医院神经外科，黑龙江 大庆 163316）

术前栓塞术联合微创开颅手术治疗颅内动静脉畸形的临床观察

牛运祺，王巍，袁士博，宿鹏飞，李晓伟，都兴伟
（大庆市人民医院神经外科，黑龙江 大庆 163316）

目的 观察术前栓塞术联合微创开颅手术治疗颅内动静脉畸形的临床效果。方法 选择颅内动静脉畸形患者68例，按照随机数字表法分为2组。观察组34例采用术前栓塞术联合微创开颅手术治疗，对照组34例直接采用微创开颅手术治疗。记录两组术中出血量、术后生活质量的GOS评分，记录两组患者治疗后的不良反应。结果 与对照组相比，观察组术中出血量更少[(536.4±147.8)vs(926.8± 225.7)]，术后GOS评分更高[(4.5±0.6)vs(3.3±0.9)]，不良反应少[17.6%vs 44.1%]，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。结论 术前栓塞术联合微创开颅手术治疗颅内动静脉畸形具有出血量少、术后生活质量高、不良反应小等特点。

颅内动静脉畸形；术前栓塞术；开颅术；微创

颅内动静脉畸形是中青年较为常见的脑血管性疾病，其实质为动脉不经毛细血管，直接与静脉的血管团，临床上患者常因头痛、出血及癫痫等主诉就诊。目前该病发病机制尚不明确。增生性毛细血管病、血流动力学异常、血管构筑异常等均有可能是颅内动静脉畸形的发病因素和血管瘤破裂的危险因素。此外，血管内生长因子、血小板源性生长因子、血管生成素-2、内皮素、金属基质蛋白酶及白介素-6均参与例病灶的发生和发展[1]。颅内动静脉畸形的治疗办法包括保守治疗、放射性治疗、颅内栓塞、开颅切除术。其中手术切除为首选[2]。本研究在微创开颅手术前先行术前栓塞术，旨在提高临床效果，降低并发症，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年1月～2015年2月大庆市人民医院神经外科收治的颅内动静脉畸形患者68例，按照随机数字表法分为2组。观察组34例，男17例，女17例，年龄10～60岁，平均年龄（35.6±10.3）岁，首发症状为头晕头痛10例，癫痫8例，脑出血13例，无症状体检时发现3例。Spetzler-Martin分级Ⅰ～Ⅱ级13例，Ⅲ级11例，Ⅳ级7例，Ⅴ级4例。畸形团直径2.6～11.4 cm，平均（5.5±3.4）cm。对照组34例，男19例，女15例，年龄12～65岁，平均年龄（36.8±11.7）岁，首发症状为头晕头痛12例，癫痫7例，脑出血10例，无症状体检时发现5例。Spetzler-Martin分级Ⅰ～Ⅱ级15例，Ⅲ级10例，Ⅳ级5例，Ⅴ级4例。畸形团直径2.3～10.8 cm，平均（5.2±3.0）cm。两组性别组成、年龄、首发症状、分级及畸形团直径比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经伦理委员会同意。两组患者治疗前均由患者本人或家属签署知情同意书。

1.2 方法 观察组采用术前栓塞术联合微创开颅手术治疗。对照组仅采用微创开颅手术治疗。术中给予神经电生理、微血管多普勒超声检测，畸形切除前及切除后采用吲哚菁绿血管荧光造影辨认责任血管。

术前栓塞术于微创开颅术1周前进行，患者取仰卧位，静脉麻醉满意后于右股动脉经皮穿刺如6F引导管和微导管，根据微血管多普勒超声造影明确畸形团所在，并在畸形团注射二甲基亚砜制剂冲洗后缓慢注入Onyx-18胶，如出现反流应停止注射，待反流停止2 min后继续注射，遵循反复多次原则，如出现反流2 min未停止则不再注射，Onyx-18胶达到畸形团45%～70%即可，将微导管撤除。

微创开颅手术是在显微镜下确定畸形团，将供血动脉阻断后分离畸形团，引流血管变为暗红色时将引流静脉阻断，再将畸形团所有出入血管切断。术后48 h内维持低压、亚低温状态。

1.3 观察指标 记录两组术中出血量、术后生活质量的GOS评分，记录两组患者治疗后的不良反应。

1.4 统计学方法 所有数据均采用SAS9.3统计学软件整理分析。计量资料采用“±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用“n，%”表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中出血量与GOS评分比较 与对照组相比，观察组术中出血量更少，术后GOS评分更高，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组术中出血量和GOS评分比较(±s)

表1 两组术中出血量和GOS评分比较(±s)

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2.2 两组不良反应发生情况比较 术后，观察组不良反应总发生率为17.6%，对照组不良反应总发生率为44.1%。两组比较，观察组不良反应少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组不良反应发生情况比较(n)

3 讨论

颅内动静脉畸形最常见的症状为急性脑出血，如不及时处理血肿将增高致残率和致死率。有研究发现畸形团、引流静脉位于深部及合并动脉瘤的颅内动静脉畸形患者更易发生破裂出血[3]。血管内栓塞术与微创开颅术本为治疗颅内动静脉畸形的两种不同方法。单纯血管内栓塞在直径不超过3 cm的单根供血动脉的终末端小型颅内动静脉畸形疗效较好[4]。但大型颅内动静脉畸形常不能达到完成栓塞的目标，且仍可并发颅内血肿、脑血管痉挛、缺血性脑神经障碍等症[5]。解利平等[6]通过Meta分析发现与血管内栓塞术相比，显微开颅手术有较高的全切率，患者再次出血率低，故而颅内动静脉畸形的治疗以微创开颅术治疗居多。

本研究采用术前栓塞术联合微创开颅术治疗颅内动静脉畸形。栓塞术可改变畸形团及相关脑血管的血流动力，调节血管功能，降低术后脑血管正常灌注压突破风险恢复[7]；血流动力学改变还可缩小并更凸显病灶，使病灶更易辨认，为微创开颅术术中分离畸形团的难度，且联合应用可提高术后生活质量[8]。本研究结果显示，与对照组相比，观察组术中出血量更少，术后GOS评分更高，不良反应少，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。另外，近年来新型远距离栓塞术备受关注，但在单纯栓塞治疗颅内动静脉畸形中，其临床效果及并发症与传统方法差异不大，且作为辅助手段，并不要求完全栓塞，故本研究中仍旧采用常规注射Oyyx栓塞术。

本研究中两组患者均出现了与脑神经相关的症状，主要表现为偏瘫、偏盲、癫痫、失语、四肢无力，这些症状的发生一方面与患者脑血管本身状况就差有关，也与手术应激性及手术性血栓有密切关系，本研究结果显示观察组不良反应总发生率明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示术前栓塞术可减少手术应激性及手术性血栓的发生，减少术后不良反应。本研究中血管栓塞术并非是完全栓塞，至于完全栓塞后是否能完全避免上述不良反应或进一步减少不良反应的发生，有待进一步研究。

本文结果提示，术前栓塞术联合微创开颅手术治疗颅内动静脉畸形具有出血量少、术后生活质量高、不良反应小等特点。而畸形团大小、畸形团位置及患者年龄等条件如何筛选才能使得联合术式获得最大效益，临床上针对不同患者如何选择栓塞术、微创开颅手术或联合术式，值得进一步研究。

[1] 赖凌峰,苏世星,段传志.脑动静脉畸形发生发展机制的研究现状[J].中国微侵袭神经外科杂志,2013,18(3):140-142.

[2] 梁学军,王辉,刘党奇,等.颅内动静脉畸形的治疗选择[J].临床和实验医学杂志,2013,12(1):36-37,39.

[3] 王加充,赵建农,王鹏程，等.127例脑动静脉畸形破裂出血的危险因素分析[J].重庆医学,2013(30):3636-3637,3640.

[4] 徐锋,宋冬雷.颅内动-静脉畸形的外科治疗评价[J].中国现代神经疾病杂志,2013,13(3):174-177.

[5] 杨玉玲,黄建梅,谢淑华,等.颅内动静脉畸形栓塞术后并发症的原因及预防护理[J].护理与康复,2013,12(11):1038-1040.

[6] 解利平,王宏勤.显微外科手术和血管内栓塞治疗脑动静脉畸形的Meta分析[J].中华临床医师杂志（电子版）,2013,7(1): 122-124.

[7] 陈文斗,玉石,谢桥林,等.显微外科手术联合术前栓塞术治疗颅内动静脉畸形临床研究[J].中国实用神经疾病杂志,2013, 16(18):18-19.

[8] 曲艺,牟壮,朱健.颅内动静脉畸形显微外科手术治疗的方法与效果[J].临床和实验医学杂志,2015(9):707-710.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.10.072