急救及院内多科室合作诊治在重度骨盆髋臼骨折患者中的应用价值

杜建业 江 标 赵资坚

急救及院内多科室合作诊治在重度骨盆髋臼骨折患者中的应用价值

杜建业 江 标 赵资坚

目的探讨急救及院内多科室合作诊治在重度骨盆髋臼骨折患者中的应用价值。方法选取汕头市第二人民医院2014年11月至2015年11月收治的28例重度骨盆髋臼骨折患者作为研究对象，均给予院前急救及院内多科室合作诊治，统计抢救过程中休克、多发伤、致残、病死发生情况以及治疗后骨折复位情况。结果28例骨盆髋骨骨折患者中出现休克、多发伤患者比例较高；27例患者经治疗后恢复较好，总优良率为81.5%。结论对重度骨盆髋臼骨折患者采取及时、早期、有效的急救，并加强各个科室间合作，可降低病死率，促进其康复。

骨盆骨折；急救；髋臼骨折；多科室合作诊治

【Key words】Pelvic fracture;First aid;Acetabular fracture;Cooperative diagnosis and treatment

骨盆髋臼骨折是骨科常见骨折之一，占骨折总数的2%～3%。临床上骨盆及髋臼骨折的原因大多数是由于高能外伤所致，多为复杂型骨折，属于严重外伤[1]。而发生骨盆骨折联合髋臼骨折的患者病情更为危重、复杂、治疗难度大，骨折后休克、并发症及致残的发生率极高[2]。相关研究表明，每年约有10%～20%骨盆髋臼骨折患者病死[3]。在临床救治中应采取及时救治、多科合作诊治来治疗严重骨盆髋臼骨折，以降低病死率。本研究就急救及院内多科室合作诊治在重度骨盆髋臼骨折患者中的应用价值进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2014年11月至2015年11月我院收治的28例重度骨盆髋臼骨折患者作为研究对象。其中男16例，女12例，平均年龄（49.5±1.8）岁，发病至就诊时间（1.62±0.25）h；致伤原因：坠落伤11例，压榨伤9例，交通事故伤8例；合并伤：四肢骨折7例，腰椎骨折6例，颈椎骨折6例，脑外伤例5例，肝脾破裂4例。纳入标准：①均经相关检查确诊为骨盆髋臼骨折；②无细菌、病毒性感染疾病；③均符合汕头市第二人民医院医学伦理委员会相关要求，均签署了知情同意书。排除标准：①腹部肿瘤；②伴凝血功能障碍。

1.2 方法

1.2.1 接诊（院前急救） 院前急救中对危及生命的损伤首先给予处理，严重骨盆髋臼骨折患者，易发生休克、血流动力学不稳定、代谢紊乱等，遵循快速、简洁原则，准确、积极、有效地采取院前急救措施，优化诊治流程，是缩短出血时间、控制出血量、降低致残率和病死率的关键。①询问家属患者的病史情况，监测生命体征、血氧饱和度等，按照CRASHPLAN（C：cardiac，心脏；R：respiratory，呼吸；A：abdomen，腹部；S：spine，脊柱；H：head，头颅；P：pelvis，骨盆；L：limbs，四肢；A：arteries，动脉；N：nerves，神经）检查法顺序进行，对患者情况作出初步诊断，并采取及时转诊。②根据情况建立静脉通路及时补充血容量，保持气道通畅；由于骨盆、髋臼骨折患者出血量较多，应及时开放循环通路进行扩容，防止休克。③辨别骨盆髋臼骨折患者，给予骨盆兜、抗休克裤，并采取常规脊柱制动，对于合并四肢骨折患者应妥善固定患肢，以减轻疼痛和转诊途中出血。④提前联系急诊科与相关科室，说明伤情，准备好急救物品及安排人员，减少救治前准备时间，尽可能地挽救生命。⑤搬动患者时动作应轻柔，对于四肢骨折患者给予夹板制动，有明显出血患者采用止血带止血或加压包扎止血，适当给予吸氧，尽可能地减少盆骨以外可控制性部位出血，并迅速转至院内。

1.2.2 院内接诊流程

1.2.2.1 诊断及病情初步控制 以争取抢救时间为前提，对于病情不稳定患者先给予积极抢救和复苏，积极遵循“生命第一”的急救理念，在伤情稳定后再安排检查：①准确的病情判定与快速有效的治疗非常重要，应优化检查、治疗流程，及时建立静脉通路，明确、控制损伤，确定诊治计划。急诊科医师行初步诊断，并采取救治措施，待患者生命体征较平稳后行相应检查，部分危重患者按照通畅气道、过度通气、止血扩容、应用肾上腺皮质激素、骨折制动、预防尿路损伤、诊断性腹腔穿刺和灌洗方案进行救治；进行相关必要检查，尽可能减少搬动，于床边完成B型超声、X线胸片等检查。②相应科室联合会诊，明确损伤性质，制订治疗方案。对于骨盆髋臼骨折合并多处伤患者，易造成治疗延误或漏诊发生，急诊医师需具备较强抢救能力，同时多科室联合会诊共同诊疗明确伤情并进行分类治疗，由急诊科主导，医务科协调多科室间工作，使其充分参与至抢救中，不局限于专科。③对于重度骨盆髋骨骨折患者需给予深静脉置管，保持2～3条非下肢静脉通路，有助于快速纠正休克；同时及时给予血容量补充，保障患者在入院半小时内能够输入足够血量，必要时行加压输血，选择全血输入。

1.2.2.2 分科治疗 对于骨盆合并髋臼骨折患者，在治疗上较为复杂，骨盆骨折患者早期以抢救生命、控制损伤后大出血、处理危重并发症为主，后期以恢复骨盆环稳定性、纠正骨折移位作为治疗要点。髋臼骨折属于关节内骨折，需要对骨折采取解剖复位。因此，在处理骨盆合并髋臼骨折伤时，要按照一定顺序进行复位、固定，以保证骨盆稳定性和髋臼关节内解剖复位。②合并伤按照受伤部位、严重程度进行治疗，遵循先开放后闭合、先重后轻的救治原则。立即联系手术医师，并在不影响致命伤的同时及时处理骨折。对于合并颅脑损伤患者，给予抗休克治疗的同时，行脱水治疗，必要时行开颅减压，防止脑疝发生，待情况稳定后，及时进行手术。对于骨折合并腹脏内脏损伤患者，观察其是否存在腹膜刺激征或膀胱刺激征等。对于疑似肝脏、脾脏等破裂出血患者及时剖腹探查，同时给予输血、输液、止血、抗休克等处理，待稍稳定后进行检查确诊再行手术，必要时同时进行。对于骨盆髋臼骨折合并腹部损伤包括膀胱、直结肠、后尿道等损伤，急救人员需立刻联系外科安排手术，对于后尿道损伤患者行耻骨上膀胱造瘘及修复术；伴直肠尿道瘘、三通瘘等情况患者，结扎双侧髂内动脉，行膀胱造瘘以及骶前引流，妥善固定后送入手术室进一步处理；对于合并会阴开放性损伤及腹部损伤患者，须立即控制出血，阻断污染，紧急进行手术处理合并伤。骨折合并血气胸患者，进行穿刺或闭式引流术；胸部伤疑似有大血管破裂、心包填塞等情况时，立刻进行手术；合并肋骨骨折患者给予早期固定，避免损伤胸部其他脏器。③稳定性骨折类型选择保守治疗。重度骨盆髋臼骨折主要涉及骨科、神经外科、急诊科、肝胆外科、重症加强护理病房（ICU）、胸外科、胃肠科等，待患者生命体征稳定后转入相应科室进行进一步处理。④不稳定性骨折类型选择手术治疗。根据患者病情行不同固定，包括外固定、骨盆兜固定、手术内固定治疗。

1.3 观察指标统计抢救过程中患者出现休克、多发伤、致残、病死情况以及治疗后骨折复位情况。

1.4 疗效判定标准骨折复位效果判定[4]：优：治疗后生命体征稳定，骨折移位＜4 mm；良：治疗后生命体征较平稳，骨折移位5～10 mm；中：骨折移位10～20 mm；差：骨折移位＞20 mm。总优良率（%）=（优例数+良例数）/总例数×100%。

2 结果

2.1 休克、多发伤发生率及致残率、病死率分析28例骨盆髋骨骨折患者中出现休克、多发伤患者比例较高，见表1。

表128 例患者骨折后休克、多发伤发生率及致残率、病死率分析

2.2 骨折复位效果27例患者经治疗后恢复较好，骨折复位效果为优17例，良5例，中2例，差3例，总优良率为81.5%（22/27）。

3 讨论

人体骨盆及髋骨处骨壁分布有较多静脉丛及血管，骨折后出血量较大，患者多因大出血造成失血性休克，严重威胁其生命安全。同时骨盆、髋骨周围包绕大量肌肉韧带，骨折为关节内骨折，治疗、复位难度较大，若未能给予及时、有效复位，会致残，对患者后期日常生活有极大影响[5]。临床上骨盆髋骨骨折是较为严重的骨折，给予患者复位治疗后需重建骨盆稳定性[6]。骨盆髋骨骨折的主要危险因素：①高能量损伤：包括高处坠落、撞击、事故伤、碾压等；②骨盆、髋骨周围血肿，会出现皮下血肿、出血；③被覆盖软组织及皮肤有受力创口、痕迹；④骨盆分离、挤压试验以及伸膝屈髋试验显示阳性。对严重骨盆髋臼骨折采取早期救治应以“伤情评估与急救处理、多科会诊与专科救治、骨盆髋臼固定与止血、合并伤与并发症处理、损伤控制与确定手术”这5个原则为重点，并辨证处理[7]。

临床上骨盆兜使用简单，操作快速，对骨折是简易制动的有效方法；抗休克裤能够固定骨盆、髋骨骨折，同时具有抗休克作用。急救处理在骨折抢救中起重要作用，是降低致残率、休克率，挽救患者生命的重要环节。需在患者出现凝血障碍、酸中毒、体温不升等严重并发症前，平稳其生命体征，避免肢体损伤程度加重[8]。院前急救中对危及生命的损伤首先给予处理；对于骨盆髋臼骨折患者，遵循损伤控制原则来指导复苏、手术。急诊科医师与院内多科室医师进行会诊，全面有序地进行检查，严格、及时地采取急救，明确诊断后采取相应处理，共同探讨患者伤情程度、总体治疗方案、优先诊治的部位伤以及各科室协作治疗程序等，可减少集体讨论、转运、进一步检查等时间，提高救治效率，降低病死率[9-10]。准确、积极、有效的采取院前急救及院内诊治工作，优化诊治流程，是减少出血时间、控制出血量、降低致残率和病死率的关键[11]。

本研究中，28例骨盆髋骨骨折患者中死，休克及多发伤发生率较高；患者经治疗后，骨折复位效果的优良率为81.5%，患者恢复较好。提示经院外急救和院内多科室合作会诊的救治后，患者恢复良好，加强各科室间的合作，可促进患者功能恢复。

综上所述，对于重度骨盆髋骨骨折患者，缩短急救时间是救治的基础，减少院内诊断时间、给予多科合作诊治、控制出血、行抗休克治疗是急救的关键，联合手术固定、稳固骨盆、复位髋骨是促进患者功能恢复的重要手段。

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Application value of first aid and multi department cooperation in diagnosis and treatment of patients with severe pelvic and acetabular fractures

Du Jianye Jiang Biao Zhao Zijian

ObjectiveTo explore the application value of first aid and multi department cooperation in the treatment of severe pelvic and acetabular fractures.MethodsFrom November 2014 to November 2015 were second people's Hospital of Shantou City,28 cases of severe pelvic and acetabular fractures as the research object,were given prehospital and hospital diagnosis and treatment of multi department cooperation,shock,multiple injuries,disability and mortality after treatment and reduction in the process of saving statistics.Results28 cases of pelvic hip fracture patients in shock,the proportion of patients with multiple injuries is higher;27 patients recovered well,the total excellent rate was 81.5%.ConclusionIn order to reduce the mortality and promote the rehabilitation of patients with severe pelvic fracture,we should take timely,early and effective first aid,and strengthen the cooperation of various departments.

10.12010/j.issn.1673-5846.2017.05.051

汕头市第二人民医院，广东汕头 515000

杜建业（1981-），本科学历，主治医师。研究方向：骨科疾病。E-mail：ufy804@163.com