保留耳大神经与腮腺筋膜的腮腺区域性切除术治疗腮腺良性肿瘤疗效分析

杨启明　钟庄龙　邓四海　钟纯　黄仁财

[摘要] 目的 探讨采用保留耳大神经与腮腺筋膜的腮腺区域性切除术治疗腮腺良性肿瘤的疗效。 方法 对2010年1月～2015年6月收治的89例腮腺良性肿瘤患者，随机分组采用传统腮腺切除术与保留耳大神经束与腮腺筋膜的后径路腮腺区域性切除术行手术治疗，对手术时间、术后局部麻木、Frey综合征、面瘫及术后复发情况进行分析。 结果 两组在术后复发、手术时间、面瘫发生率方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），在术后6个月局部麻木、Frey综合征方面差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 采用保留耳大神经与腮腺筋膜的腮腺区域性切除术能取得与传统手术一致的疗效，但术后局部麻木、Frey综合征方面明显优于传统术式，且局部无凹陷畸形，更大程度的符合功能性外科的要求。

[关键词] 保留耳大神经；腮腺筋膜；腮腺区域性切除；腮腺良性肿瘤；功能性外科

[中图分类号] R739.9 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）13-0051-03

[Abstract] Objective To explore the efficacy of parotid regional resection with preserved ear nerves and parotid fascia in the treatment of parotid benign tumor. Methods 89 patients with benign tumors of parotid gland treated from January 2010 to June 2015 were randomly devided into two groups and treated with traditional parotidectomy and regional resection with preserved ear nerves and parotid fascia， respectively. The surgical time， postoperative local numbness， Frey syndrome， facial paralysis and postoperative recurrence were analyzed. Results There were no significant differences in the incidence of postoperative recurrence， operation time and facial paralysis between the two groups（P>0.05）. There were significant differences in local numbness and Frey syndrome after operation six months（P<0.05）. Conclusion Parotid regional resection with preserved ear nerves and parotid fascia can achieve the same effect with the traditional surgery， with a better advantage in local postoperative numbness， frey syndrome than those in the traditional surgical procedures， and without local depression deformity， which meet the requirements of functional surgery to a greater extent.

[Key words] Retention of the ear nerves； Parotid fascia； Regional resection of the parotid gland； Parotid benign tumor； Functional surgery

腮腺良性腫瘤的治疗主要是行手术切除，传统术式是解剖并保存面神经，行肿瘤及浅叶或全腮腺切除，术后加压包扎。但传统术式忽略耳大神经和腮腺筋膜的保护，导致术后局部麻木和Frey综合征发生率高，为减少术后并发症的发生，我院自2010年1月～2015年6月采用保留耳大神经与腮腺筋膜的腮腺区域性切除术进行手术治疗并追踪随访，取得良好疗效，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集我院自2010年1月～2015年6月诊断为腮腺良性肿瘤患者89例，均行手术治疗，其中男41例，女48例；年龄25～69岁，平均（36.8±6.8）岁。病史1个月～10余年。随机分两组。一组采用传统术式，即：忽略耳大神经和腮腺筋膜的腮腺浅叶或深叶切除（对照组，36例），另一组采用保留耳大神经与腮腺筋膜的腮腺区域性切除术（研究组，53例）。入组条件：①全部病例均经术后病理诊断明确为腮腺良性肿瘤。②排除严重内科疾病。

1.2 治疗方法

对照组：取常规大S形切口，上至耳屏前，下至下颌角后下缘。切开皮肤、皮下组织，在腮腺筋膜上面向前翻瓣，至腮腺组织前缘。寻找到面神经下颌缘支或颊支，逆行沿颞面干或颈面干向主干方向解剖，再顺行解剖颈面干或颞面干及其分支，必要时结扎腮腺导管，将肿瘤和腮腺浅叶或深叶一并完整切除。放置引流管，对位缝合。

治疗组：取常规近S形切口，上至耳屏前，下至下颌角后下缘。切开皮肤、皮下组织，在耳大神经主干处解剖出耳大神经，并分离保护，直到解剖出耳大神经耳垂支及耳后支。切开腮腺筋膜，在腮腺筋膜下面向前翻瓣，形成皮肤筋膜瓣，至腮腺组织前缘。寻找到面神经下颌缘支或颊支，逆行沿颞面干或颈面干向主干方向解剖，再顺行解剖颈面干或颞面干及其分支，保留腮腺导管，并在距肿瘤边缘5～10 mm 处行区域性切除，将肿瘤完整切除。放置引流管，将筋膜瓣对位缝合，最后缝合皮肤。

术后患者均以抗生素预防感染，观察引流管位置及引流情况，观察面神经功能。术后定期随访1年，观察局部麻木、Frey综合征、面瘫及术后复发情况。

1.3 疗效评定标准[1，2]

①局部麻木：无麻木：耳前、耳垂、耳后3个区域均感觉正常或基本正常；轻微麻木：耳前、耳垂、耳后3个区域或某个区域感觉有麻木，但对痛、温觉有反应；麻木：耳前、耳垂、耳后3个区域均感觉麻木，对痛、温觉无反应。②Frey综合征，行碘-淀粉试验，阳性为有：无Frey综合征：手术区域均阴性或基本呈阴性；轻微Frey综合征：局部手术区域有阳性反应；Frey综合征：所有手术区域均有阳性反应。③面瘫：面神经功能2级以上为有面瘫；④复发：无新生包块或CT检查无包块为无复发。

1.4 统计学方法

使用SPSS19.0统计学软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后疗效

术后随访1年，两组均无复发。

2.2 两组手术时间及术后面瘫发生率比较

两组手术时间接近，对照组有2例，治疗组有2例术后出现口角歪斜或鼻唇沟变浅，经治疗后面神经功能仍为3级，未发生全瘫现象。两组在手术时间及面瘫发生率方面差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.3两组术后局部麻木情况比较

麻木率（%）=（ 轻微麻木例数+麻木例数）/总例数×100%，术后3个月比较差异无统计学意义（P>0.05），但术后6个月比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组术后Frey综合征发生率比较

Frey综合征发生率（%）=（轻微综合征例数+有综合征例数）/总例数×100%，术后3个月及术后6个月比较差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

传统的腮腺良性肿瘤手术采用经典的腮腺浅叶或腮腺全切除术，全面解剖面神经分支及主干，将腮腺及肿瘤一并切除，目的在于更有效地减少肿瘤的复发[3]。但切除组织较多，手术时间也较长，造成暂时性面瘫机会较多。实践证明，传统术式存在着诸多缺点，如：手术切口过长、手术瘢痕欠隐蔽、术后局部凹陷畸形、腮腺功能受到破坏、耳垂麻木、出现Frey综合征以及暂时性面神经麻痹等[4]，因此临床上不断尝试着改良方法。

腮腺区域性切除术直接在肿瘤附近将面神经分支解剖出来，再将部分腺体及肿瘤切除。传统腮腺浅叶切除术去除了大部分腺体组织，并结扎了腮腺导管，导致患侧残留的腺体丧失分泌功能，局部凹陷畸形明显。而腮腺区域性切除术能缩短手术切口，最大限度地保留腺体组织，保留腮腺导管，利于残存腮腺组织的功能及形态的恢复，从而降低了面部术后凹陷畸形的发生[5-6]。Leverstein等[7]对腮腺多行性腺瘤进行腮腺部分切除术，并与传统腮腺浅叶切除术进行比较，发现行腮腺部分切除术并未增加肿瘤的复发率。因此行区域性切除术不仅缩短了手术时间，减少了腺体组织的破坏并能维护腮腺的正常功能，避免腮腺区明显凹陷畸形，取得较好的美容效果，同时也大大降低了面神经损伤的风险[8-10]，减少了Frey综合征的发生率[2]。

在传统腮腺手术中，耳大神经的保护很少引起重视[11-12]，耳大神经主干及各分支常被切除，导致术后患者术区出现不同程度的麻木不适感，甚至发生冻伤。还可能引发患者心理上的变化，出现失眠、多梦等，影响了患者的日常生活，如接电话，患侧侧卧睡眠等[13]。耳大神经及其分支的保留，能显著降低术后耳部麻木等并发症，明显提高了患者术后的生活质量[14-15]。

Frey综合征的发病机制尚待明确，诸多学说中， 迷走神经再生学说（aberrant neuronal regeneration，ANR）现已得到公认。此学说认为原支配腮腺分泌的副交感神经纤维再生入被切断的原交感神经支配的汗腺内， 为有味觉刺激副交感神经兴奋时，导致手术区某些范围内出现皮肤潮红和出汗现象[16]。有报道采用合成间隔材料、筋膜皮瓣类间隔材料来预防Frey 综合征，取得了理想效果[17-19]，但易引起免疫反应，且价格昂贵。保留腮腺筋膜，可在同一小術野下手术，避免另取筋膜及应用合成材料等引起的免疫反应，同时减轻患者的经济负担。腮腺筋膜瓣上的“Xu氏肌”得以保留，对促进残留腮腺组织分泌腺液排入口腔，增强筋膜瓣的坚韧性具有一定作用[20]。且手术均保留腮腺导管，使残余腮腺组织维持正常功能，防止涎瘘。因此保留腮腺筋膜的腮腺手术对术后味觉出汗综合征的预防有明显效果[21]。

本术式在手术时间及术后面瘫发生率与传统术式无差异，术后无复发。在保证手术疗效的情况下，术后局部无凹陷畸形，术后6个月局部麻木感及Frey综合征发生率均明显优于传统术式，更大程度的符合功能性外科的要求，但切口仍与传统术式无明显差异，且筋膜保留不完整，Frey综合征发生率仍偏高，还有待进一步改进。

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（收稿日期：2017-01-08）