瑞通立在急性心肌梗死溶栓治疗中出血的护理干预

贾菲

【摘要】目的 分析瑞通立在急性心肌梗死溶栓治疗中出血并发症的护理方法和效果。方法 随机选取50例采用瑞通立溶栓治疗的急性心肌梗死患者，分为干预组和对照组。对照组进行常规护理，干预组在对照组基础上，加强出血并发症的护理。对比两组患者出血发生情况及患者的满意度。结果 干预组出血发生率为4%，对照组为32%。干预组患者满意度为100%，对照组患者满意度为88%，干预组护理效果更显著（P<0.05）。结论 急性心肌梗死经瑞通立溶栓治疗时，加强出血并发症的护理，临床效果显著，值得推广应用。

【关键词】瑞通立；急性心肌梗死；溶栓；出血；护理干预

【中图分类号】R542.22 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.31..02

急性心肌梗死是冠心病中最严重、危害最大的病症之一。特点是起病急、变化快、病死率高。因此，在急性心肌梗死早期进行静脉溶栓是使冠状动脉血管再通的有效方法之一，可明显降低急性心梗的病死率，改善生存者的心功能[1]。

瑞通立作为新一代溶栓药，具有疗效安全、有效、简便易操作的特点。故对患者进行急救治疗时可起到快速治疗的效果。我院使用此药三年来效果显著，但随之带来的出血并发症也屡见不鲜。如穿刺部位血肿、消化道出血、牙龈出血、甚至颅内出血等，通过对此药使用时护理的干预使出血并发症发生率降到了最低，取得了顯著疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我科2013年1月至2014年8月急性心肌梗死进行瑞通立治疗的患者共50例，其中男32例，女18例，年龄34～72岁，平均年龄53岁，梗死部位：前壁10例、前间壁6例、广泛前壁13例、下壁14例、下壁+后壁或右室5例、高侧壁2例。本组所有患者均符合中华心血管学会颁布的AMI诊断标准[2]。

1.2 治疗方法

患者确诊后，无溶栓禁忌症，立即给予吸氧、止痛、心电血压监护及顿服阿司匹林300 mg、波立维300 mg后征得家属同意，立即使用瑞通立18 mg加入0.9%氯化钠注射液10 mL不少于2分钟静脉注射，间隔30分钟后再次给予瑞通立18 mg静脉注射，同时给予低分子肝素钙4000 iuQ12 h皮下注射，为防止溶栓后再出现冠脉痉挛，使用硝酸酯类并对症纠正心律失常。

1.3 干预方法

将50例患者随机分为干预组（25例）和对照组（25例），两组患者入院后均给予急性心肌梗死护理常规。包括：绝对卧床休息、吸氧、建立静脉通路、止痛、做心电图、查心肌酶、心理护理等。干预组在此基础上，在以下方面加以改进。

1.3.1 溶栓前准备

（1）急性心肌梗死为危重病人均需入住CCU监护治疗。（2）详细询问病史，如：既往有无胃溃疡、血尿、黑便、牙龈出血等，观察口腔黏膜是否完整。（3）建立两条静脉通路。其中一条为中心静脉便于抢救使用，另一条选择外周，为避免反复穿刺可使用静脉留置针。（4）抽血化验：血常规、电解质、心肌酶、凝血系列等。（5）中心静脉穿刺：根据病人情况选择技术精准的操作者，减少反复穿刺带来出血的风险；尽量选择锁骨下静脉或股静脉，因一旦发生出血时，颈内静脉不易压迫止血；穿刺成功后，溶栓一开始，穿刺局部就给予包裹的冰袋0.5 kg加压，以防溶栓时形成皮下血肿；根据血钾测定值，行中心静脉补钾稳定心肌细胞，防溶栓时心律失常。（6）准备好急救药品及器械，详细阅读药物使用说明书。（7）心理护理：急性心肌梗死患者因强烈的濒死感和求生欲，常处于焦虑、恐惧的状态，护士应做好解释和安慰工作，以消除患者的紧张和疑虑。使其树立信心，积极配合共同应对手术。

1.3.2 溶栓术中配合

溶栓过程中密切监测病人的心律、心率、血压变化，及时记录，重点关注再灌注心律失常的发生。溶栓后3小时内心律失常发生率最高，且多为室性心律失常，一旦发生频发室早、室性二联律、短阵室速、心动过缓等各类型心律失常时，必须及时准确判断和处理，为抢救赢得时间，必要时电复律治疗。

1.3.3 溶栓后观察及护理

（1）溶栓后出血最多见的是穿刺部位血肿、上消化道出、牙龈出血，颅内出血较少见。（2）术后严密监测血常规、凝血系列情况，根据化验结果及患者出血情况调整抗凝药的剂量。（3）穿刺点出血的护理：桡动脉穿刺完毕后应用弹力绷带行加压包扎；静脉穿刺针不使用时暂时不拔，溶栓24小时后再拔，并按压20分钟；皮下注射完毕后延长按压时间至15～20分钟；中心静脉穿刺处仍使用冰袋加压，溶栓24小时后弃去。（4）减少各种有创操作：能静脉穿刺不动脉穿刺，能外周穿刺不中心穿刺，且穿刺选择易压迫止血部位。（5）消化道出血的护理：尽早使用抑酸剂，饮食给予低盐低脂易消化的温热流质或软质饮食，避免辛辣刺激、干硬食物，以保护胃黏膜。（6）牙龈出血的护理：溶栓术后第一天仅以清水漱口，第二天可使用软毛牙刷进行口腔清洁。（7）颅内出血的护理：对患者的瞳孔及意识做好严密观察，如发现异常并伴有呕吐、头痛或肢体、语言障碍时应警惕发生颅内出血的可能，要即刻报告医生进行抢救。（8）其它：如吸氧使用鼻塞以减少鼻粘膜损伤。术后血压正常时，改为手动测量，袖带应交替使用，以防局部反复加压引起皮下淤血。保持大便通畅，使用开塞露时将开口端磨光。

1.4 观察指标

（1）对两组患者经不同方式护理后出血的发生率予以比较。（2）对两组患者进行问卷调查（此结果来自于住院患者满意度调查表），证实护理干预的效果。

1.5 数据处理

所有数据采用SPSS 13.0统计软件进行处理，比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

对照组穿刺部位血肿4例中颈部血肿1例（颈内静脉穿刺处），腹股沟处血肿1例（股静脉穿刺处），桡动脉穿刺处血肿1例，静脉留置针拔针处血肿1例；消化道出血2例中上消化道大出血1例，黑便1例；与对照组比较，P<0.05，差异具有统计学意义。

对于使用瑞通立进行急性心肌梗死溶栓时，为预防出血的并发症所采用的护理干预效果明显优于对照组，见表1。P<0.05，差异具有统计学意义。

3 讨 论

静脉溶栓和急诊PCI是近年来急性心肌梗死治疗的主要手段，但在基层医院由于条件限制，无法进行PCI手术。急性心肌梗死的治疗效果与治疗时机的选择有很大的关系，早期静脉溶栓治疗可以最大限度的降低患者死亡率，而且研究表明溶栓治疗开始得越早，患者的死亡率就越低[3]。因此早期静脉溶栓治疗有取代PCI手术的趋势。这是因为与PCI手术相比，静脉溶栓治疗的观察和检查相对简单，基层医院同样可以开展，而且治疗费用更低。瑞通立可以使纤维蛋白溶解酶原激活为有活性的纤溶蛋白溶解酶，以降解血栓中的纤维蛋白，发挥溶栓作用。因此急性心肌梗死病人溶栓治疗血管再通的同时，出血的可能性随之升高。有资料显示：溶栓治疗的并发症主要是出血，轻度出血的发生率为5～30%，重度出血的发生率为1～2%，因此，为了使溶栓的同时降低出血的危险性，医护人员在临床工作中应提高警惕，积极预防出血并发症。在溶栓过程中，护理人员除了配合医生进行常规治疗检测外，要重视对凝血功能的观察。通过完善溶栓前的准备，溶栓术中的配合以及溶栓术后的观察与护理方法的干预，使溶栓治疗能顺利完成，出现出血并发症的可能降到最低。结果使患者受益，满意度提高。

参考文献

[1] 黄苏宁.rt-PA治疗急性心肌梗死45例临床观察[J].中国医药指南，2010，8（8）：120-121.

[2] 周秀华.急救护理学.北京科学技术出版社，2002，8：215.

[3] 邓志华，袁 勇，冯 力，等.静脉溶栓及急诊PCI术治疗75岁以上老年急性心肌梗死患者的临床对比分析[J].临床和实验医学杂志，2013，12（3）：212-213.

本文编辑：王 琦