90例小儿机械通气集束化护理的临床效果研究

范 洁, 岳贤霞, 李桂萍, 汪吉枝

(安徽省立医院 儿科重症监护室, 安徽 合肥, 230001)



90例小儿机械通气集束化护理的临床效果研究

范 洁, 岳贤霞, 李桂萍, 汪吉枝

(安徽省立医院 儿科重症监护室, 安徽 合肥, 230001)

机械通气; 集束化护理; 临床效果

随着医疗技术水平的进步，危重症患者应用机械通气大大提高了抢救的成功率，在重症医学科插管机械通气是目前重要的生命支持手段[1-3]。但同时由于有创操作的介入人体，出现了各种并发症如呼吸机相关性肺炎(VAP), 减慢了患者原发病的恢复，同时也延长了患者的住院时间，增加了对患者不利的因素[4]。研究[5]显示，在机械通气患者的护理工作中，预防和较少病菌传播可以明显改善患者的预后。本文研究了集束化护理方案对机械通气患儿护理干预作用，效果满意，现报告如下

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取病例2015年1月—2016年10月在本院儿童重症监护病房(PICU)住院的重症患儿90例，随机分为观察组45例，对照组45例。对照组给予常规护理，观察组是在常规护理组的基础上运用集束化护理，观察组男23例，女22例; 年龄1个月～4岁，平均年龄(1.89±2.80)岁; 病程在1～3个月，平均病程(1.21±0.26)月。对照组给予常规护理，其中男24例，女21例; 年龄1个月～4岁，平均年龄(1.76±2.90)岁; 病程1～3个月，平均病程为(1.31±0.28)月。2组患儿疾病类型:重症肺炎38例、血液系统疾病6例(脐血移植术后、急淋白血病等)、中枢神经系统感染10例、重症手足口病2例、车祸伤12例、流行性乙型脑炎3例、小儿外科、神经外科、心脏外科等外科手术后患儿(需机械通气支持的约12例)、其他7例。2组患儿随机入组，在性别、年龄、疾病类型和病程等方面比较，无显著差异(P>0.05), 具有可比性。

1.2 护理方法

对照组常规护理即严格做好手卫生，妥善固定气管导管，注意要保持气管导管通畅，注意湿化温度，记录呼吸机参数，密切观察患儿病情变化。观察组行集束化护理，观察前成立集束化护理小组，进行手卫生、VAP专科知识、呼吸机监护护理等知识培训，制定集束化护理方案，每组有护理组长核查护理方案记录并负责交接班[3], 护理要点如下。体位护理：机械通气患儿常规床头抬高30～45°, 做好床头标记，及时发现并保持有效体位。为预防患儿下滑，可配合制作固定带固定患儿，集束化护理小组定期进行巡查[4]。护理人员洗手制度：严格“七步法”洗手培训，严格执行无菌操作，护理人员每次接触患儿前、进行无菌操作前，直接接触患儿后，接触患儿周围环境与物品后，接触患儿粘膜、血体液、分泌物、排泄物后，要立即使用速干手消毒剂进行手消毒，规范洗手，防范病菌传播。口腔护理：患儿机械通气时常会因为病情危重或者使用镇静剂的原因,极易出现误吸,使用无气囊插管的患儿,更易使口腔分泌物经插管和气管插管间隙进入到下呼吸道。因为口咽部的分泌物中有很多致病菌，分泌物被误吸会发生VAP。使用口腔清洗液进行口腔护理，测定口腔pH值，中性可以选用生理盐水，若pH值大于7,选用3%硼酸溶液，若pH值小于7, 可选用2%碳酸氢钠溶液, BID口腔护理,以减少口腔病菌的感染[5]。吸痰护理：患儿在机械通气时，吸痰是重要的护理操作，经插管吸痰可使细菌进入下呼吸道,吸痰过多可使气管黏膜损伤。资料表明，随着气道损伤, VAP的风险增加，吸痰次数过多还可加重诱发低氧血症以及心力衰竭,吸痰不到位又可导致呼吸道不通畅、引起窒息等不良事件发生,因而熟练掌握吸痰时机和正确的吸痰方法就非常重要。为降低患儿VAP的发生率,集束化护理组护士应对吸痰时机熟悉掌握,要以肺部听诊做为依据,确定好痰液位置和量后，及时从气管内吸出痰液,一次吸痰尽可能的吸净,位置较深的痰液采取翻身、机械排痰和雾化吸入法,促进痰液排出，在大气道再行吸痰,最大限度减少吸痰操作的次数。吸痰时先给予吸纯氧2 min, 避免因吸痰导致缺氧。吸痰操作要戴无菌手套,使用一次性吸痰管,选用多孔透明的硅胶管吸痰,吸痰缸每日清洗更换。吸痰操作由浅而深,边吸引边旋转动作轻柔吸引。每次吸痰的次数小于3次,如果痰多不能一次吸净,则吸氧2 min而再行吸痰。吸痰时,要注意次序先气道再口腔。吸引导管每日更换,吸引器要每周清洗消毒2次[6-7]。气管插管和呼吸机管路管理:交接班时及定期严格检查气管插管的深度，使用专用的测囊压力表检查气囊的压力，要彻底消毒和保管吸氧管、呼吸机湿化器、雾化器、“模拟肺”、复苏抢救气囊和呼吸机管路等,切断病源菌的来源和传播。做到严密消毒、定时检测和使用时无菌操作。加强冷凝水的管理，冷凝液是高污染物,要防止冷凝水倒流,注意集水瓶要放在最低位,集水瓶里的冷凝水须严格按照传染性废物处置,盛放在于消毒液中,不可随意处置[8]。胃肠营养护理:有肠外营养的注意观察患儿的营养液摄入，使用微量泵泵入胃肠道，每2 h抽吸胃管1次，观察有无潴留，必要时予以胃肠减压，腹部按摩每天1次，方法以手掌的掌根部位着力于腹部，带动皮下组织做环形运动。在腹部行顺时针按摩6至10次，自觉发热即可。使热量透至腹部，以促进胃肠蠕动。注意患儿鼻饲1 h内禁腹部按摩，期间观察患儿有无呕吐、呃逆等，报告医师给予促胃肠蠕动药物。防止位内容物反流进入气管[9]。

1.3 观察指标及疗效判定标准

根据侯维维等[10]文献资料评定疗效，比较2组患儿的使用呼吸机时间、住PICU时间、PCIS评分和VAP发生率，VAP的诊断标准按美国疾病控制中心制定的关于医院获得性肺炎的标准统计。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患儿使用呼吸机时间和PICU时间比较

观察组使用呼吸机时间(4.12±0.56) d, PICU时间(6.57±1.35) d; 对照组分别为(5.19±1.37) d、(9.62±1.48) d。观察组使用呼吸机时间和PICU时间方面和对照组比较有显著差异(P<0.05)。

2.2 2组患者儿PCIS评分、VAP发生率的比较

观察组PCIS评分(82.06±3.15)分, VAP发生率17.8%; 对照组分别为(76.17±4.26)分、37.8%。观察组在PCIS评分和VAP的发生率和对照组有显著差异(P<0.05)。

2.3 2组患儿预后的比较

观察组患儿总有效率和对照比较有显著差异(P<0.05), 见表1。

表1 2组患儿预后的比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

集束化护理为机械通气患儿提供全面的预防护理，尤其在预防 VAP 中发挥了重要的作用[11-12]。集束化护理方案对以下因素做了充分考虑：对于无禁忌的通气患儿床头抬高，能减少因床头位置低而出现呕吐和误吸。规范化的口腔和气道管路管理，口腔护理可以最大限度的消灭病原菌的生长和进入下呼吸道，熟练掌握吸痰的时机和技巧，可以减少或减轻患儿肺部感染。鼻饲护理规范使用微量泵，腹部按摩，促进胃肠蠕动，防止反流误吸，避免增加肺部感染机会。集束化护理方案干预是主动的护理预防措施，有其明确的针对性以及护理目的[13-14]，集束化护理的干预方案成功实施需要整个护理团队做出努力，护士和管床医师要协同合作，严格执行机械通气集束化干预方案，才能使各项护理措施实施到位，取得满意护理效果。

本观察结果显示，观察组在使用呼吸机时间和住PICU时间方面和对照组有显著性差异。这说明集束化护理方案能明显缩短患儿的待机时间和住PICU时间，这和既往的研究资料相同。观察组在PCIS评分和VAP的发生率和对照组有显著性差异，说明集束化护理能明显降低患儿VAP等并发症的发生率，本科制定了集束化护理方案，进行培训后，做到组内人人熟悉掌握，集束化护理组VAP的发生率为17.8%, 明显低于对照组的37.8%, 在防止机械通气的主要并发症方面效果显著[14]。其次，本研究观察到观察组患儿总有效率和对照比较有显著性差异，这可能与集束化护理最大限度的降低了VAP的等并发症的发生率，减少了患儿感染机会，促进了患儿的机体康复有关。这和郭俊玲等[15]集束化护理的研究结果一致。

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2016-12-29

安徽省科技厅项目(2014001174)

R 473.72

A

1672-2353(2017)10-196-03

10.7619/jcmp.201710066