襄阳市区17家公立医院全面实行药品零差价后存在问题分析

张永康

（湖北省襄阳职业技术学院附属医院 湖北 襄阳 441021）

摘要：通过对我市十七家公立医院实行药品零差价运行半年以来所存在问题的观察思考，结合我国药品定价和流通领域存在的诸多问题，提出整改建议和措施。

关键词：公立医院？药品零差价？存在问题

1什么是药品零差价和以药养医

药品零差价是政府为了缓解群众看病贵问题而采取的一项让利措施。在医院中销售的除中药饮片外的所有药品，什么价格购进的，就按什么价格卖出，取消了原来顺价销售时15%的加成，理论上讲患者买药会比原来便宜15%，并以此改变医院以药养医的不正常局面。

由于政府投入不足，医疗收费价格管理僵化脱离实际，盈利性医院和非盈利性医院功能划分不明确，配套措施不到位，加上医院的企业化管理，片面追求经济效益，忽视了医院的公益性质，导致大多数医院不得不靠多开药品来增加医院的收入和盈利，并且开的药越多越贵，医院所获得的实际利益就越多，以药品的高利润拉动医院的经济效益，维持医院的正常运转，从而以药品收入来弥补医疗收入的不足。其关键在于医疗收费管理僵化不合理。

以药养医，扭曲了医疗价格形态，败坏了社会风气，加重了患者负担，损害了患者的身体健康，造成了社会物质资源的极大浪费，并通过废弃和代谢进一步污染了环境。

2我国实行药品零加成的形势和我市做出的有益探索

从2017年4月8日起，北京医改方案已经全面实施。另据央视网报道，国家卫生计生委、财政部、中央编办等七部门近日联合发布《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》，要求在2017年7月31日前，所有地市出台城市公立医院综合改革实施方案；9月30日前，全面推开公立医院综合改革，所有公立医院全部取消药品加成（中药饮片除外）。《通知》要求，2017年，全国公立医院医疗费用平均增长幅度控制在10%以下。到年底，前4批试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体下降到30%左右，百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下。县级公立医院全面实行以按病种付费为主，按人头付费、按床日付费等复合型付费方式。国务院医改办将会同有关部门对改革工作进行考核，对落实不到位的地方问责追责。

我们襄阳市是从2016年11月1日起，在襄阳市市区内的襄阳市中心医院、襄阳市第一人民医院、襄阳市中医院、襄阳市妇幼保健院、襄阳市口腔医院、襄阳市东风人民医院、襄阳市惠民医院、襄阳市职业病防治院、襄阳市结核病防治院、襄阳市传染病防治院、襄阳市安定医院、襄阳市职业技术学院附属医院、襄州区人民医院、襄州区中医院、襄州区妇幼保健院17家公立医院，全面实行药品零差价的。

其实，早在2013年11月1日，襄阳市襄城区已经在本地区率先实行药品零差价制度。居民在襄城区7个社区卫生服务中心就诊可享受药品零差价服务。社区卫生服务机构原有的挂号费、诊查费、注射费及药事成本合并为一般诊疗费。在城镇居民医保中增设一般诊疗费项目，社区卫生服务中心按每一门诊人次收取10元一般诊疗费，患者自负3元，医保负担7元。

3我市十七家公立医院全面实行药品零差价存在的问题

从襄阳市17家公立医院全面实行药品零差价销售到现在已经有将近半年时间，一些政策设计缺陷在运行过程中逐渐暴露出来。

3.1惠民幅度大，医院获益少，医院生存状况雪上加霜？？现阶段我国公立医院的主要问题在于政府对医院的投入不足，医疗价格没有理顺，医务人员医疗过程中的技术含量没有体现。我市在此项改革的实施过程中，没有向就诊患者收取医事服务费，政府只返还药品加成部分的20%，而且各项检查费还有力度比较大的优惠，而医疗价格的提高没有跟上也没有理顺。国家人力资源部、财政部、卫生计生委提出的完善公立医院的薪酬制度。

3.2药品定价机制没理顺，药品流通过程中存在的根本问题未解决 药品定价机制，先是基本药物价格管理过死，据《新京报》报道，截止2015年10月，基本药品500多种短缺已达342种。大部分基本药品放开后，又导致价格失控，很多基本药品价格成倍涨价，有些药品甚至成10倍涨价。据《华商报》报道，地高辛片的价格从6.7元每瓶暴涨到68元每瓶。《中国新闻周刊》报道说，近20年来32次药品降价均以失败告终。

3.3对医药代表制度和药品流通领域的腐败链条没有触动 医院药品实行零差价，看似医院没有从药品经营中盈利，但这并不影响医生开药的积极性。在医药代表的强力公关下，在利益诱惑面前，过度用药依然难以避免。当然医院会有相应的指标控制药品的使用，但还不能从根本上解决问题。

3.4招投标过程中的固有顽疾没有触动 药品政府招投标制度，本意是利用招投标相对规范的机制，优胜劣汰，降低药品价格，从而弥补各医院自行采购容易暗箱操作的弊病。但实际运行以来，效果差强人意，缺陷和漏洞明显，没有很好的实现当初设计，没有实现优胜劣汰，也没有显著降低采购成本。

据《南方周末》报道，中国医学科学院医学信息研究所卫生政策与管理研究中心代涛等人，通过对安徽、河南和重庆三地15区县基本药物招标的数据统计发现，政府集中招标采购后，一些地方的中标价反而大大高于市场批发价。中国社科院经济研究所公共政策研究中心主任朱恒鹏的调查也显示，政府集中招标的过程不是降低药品费用的过程，不是减少返利回扣等不正之风的过程，而是相关政府部门参与药品利益分配的过程。这种情况绝非三地所独有，实际上大部分地方都大同小异，业内人士也都心知肚明。

3.5药剂人员的积极性受影响 由于取消了加成，控制了药品使用占比，药剂科的销售收入降低，再加上管理层可能认为药剂科对医院的贡献远远比不了从前，也许会对药剂工作的重视和对药剂人员的个人利益关注不够，药剂人员也会认为自己工作白干，从而可能造成精神上的懈怠。

4运行过程中所存在问题的解决办法

4.1理顺医疗价格，还原医疗服务的原本价值在兼顾社会效益的同时，适当提高部分医疗型收费，要让医疗服务的技术含量和医务人员的个人价值得到体现。还必须像北京各医院这次改革那样收取医事服务费，并纳入医保报销范畴，从而使患者看病的成本基本不增加。

4.2理顺药品定价机制？？要科学核算，民主决策，压缩中间环节的盈利空间，并实行有效的自上而下和自下而上的強力监督。

4.3废除医药代表制度，坚决打击医疗过程中的腐败现象。

4.4阳光招标，真正做到公开公平公正，有关部门要严格监督并强力打击。

结论：

我国公立医院改革正箭在弦上，理顺医疗价格势在必行，以药养医局面亟待打破，实行药品零差价让利于民正成为共识。药品市场是一个已经被长期扭曲的特殊市场，在这里市场规律和“看不见的手”会失去作用，有关部门要加强监督，痛下决心，打好这场医疗改革的攻坚战。

参考文献：

[1]《央视网》.北京医改将全面启动公立医院药价预计降约两成，2017.04.06

[2]《襄阳政府网》.？襄阳15家公立医院今起药品零差价，2016.11.01

[3]《新华网》.七部门发文全面推开公立医院综合改革，2017.04.25

[4]王佳慧，陈光.基本药五百多种短缺已达342种廉价药消失.新京报，2015.10.12

[5]李琳.西安市民：心脏病药“地高辛片”价格暴涨十倍.华商报，2015.06.05

[6]《中国新闻周刊》.谁在掌控药品价格：近20年来32次强制降价均失败，2015.5.25