短暂性肢体缺血后处理治疗急性脑梗死的疗效观察

时雅辉， 赵建华， 宋金玲， 李月娟， 梁可可， 葛运利， 时少杰， 李永丽

短暂性肢体缺血后处理治疗急性脑梗死的疗效观察

时雅辉1， 赵建华1， 宋金玲1， 李月娟2， 梁可可1， 葛运利1， 时少杰3， 李永丽3

目的 探讨肢体缺血后处理治疗急性脑梗死的临床疗效。方法 选择2015 年3月～2016 年6月在我院住院治疗的158例未进行溶栓治疗的急性脑梗死(发病72 h内)患者作为研究对象，所有患者均经影像证实，按照入院先后顺序随机分为治疗组和对照组。所有患者均给予常规治疗，治疗组在常规治疗的基础上给予4个短周期单侧上肢缺血再灌注，每天进行1次连续7 d。比较入院时和病程14 d时两组患者的临床疗效；入院时、病程14 d和病程3 m时的美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)和磁共振灌注加权成像(PWI)；入院时和病程3 m时的改良Rankin量表(mRS)、梗死体积。结果治疗14 d 后，治疗组总有效率(95.9%)高于对照组(79.0%)，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者NIHSS 评分、rMTT在入院时和病程14 d时差异无统计学意义，均在病程3 m时差异有统计学意义(P<0.05)；病程3 m时，治疗组mRS较对照组下降(P<0.05)，治疗组梗死体积较对照组减小(P<0.05)。结论 在急性脑梗死患者常规治疗的基础上给予短暂性肢体缺血后处理治疗，可以提高患者的临床疗效，减轻NIHSS评分及mRS评分，减小梗死体积，增加脑灌注。

脑梗死； 远端肢体缺血后处理； 缺血再灌注损伤； NIHSS评分； mRS评分

脑梗死是人类致残和死亡的主要原因之一[1]。许多研究证实，溶栓和神经保护的联合应用是急性脑梗死的最佳治疗方案。理论上，溶栓理应成为急性脑梗死的最佳治疗方案，但由于极窄的治疗时间窗以及血管再通复流后的再灌注损伤、出血、再梗死及溶栓药物的神经毒性等问题，使得溶栓并未取得预期的效果。神经保护有外源性和内源性两种。在动物模型上有效的外源性神经保护剂的临床应用令人失望，因此国内外学者把注意力转移到了内源性保护的研究上，如短暂性远端肢体缺血(transient limb remote ischemic，TLRI)治疗。2006年，Zhao等[2]首先报道了缺血后处理的脑保护作用。丹麦[3]的一项研究结果表明，远端肢体缺血后处理(rLIPostC)具有潜在的神经保护作用，具有非侵入性，而且操作容易，可行性强，是目前脑缺血保护的研究热点，具有广阔的临床应用前景。关于其临床应用研究，国内未见报道。本文研究rLIPostC对发病72 h以内未行溶栓的脑梗死患者的治疗作用。

1 资料和方法

1.1 研究对象

1.1.1 病例来源 本研究方案经河南省人民医院伦理委员会批准，并在患者及家属知情同意的情况下，选择2015 年3月～2016 年6月在笔者所在医院连续入院的158例急性脑梗死患者作为研究对象，按照入院的先后顺序将其划分为治疗组和对照组，并在3 m时进行随访，最终对治疗组74例，对照组62例进行临床数据分析。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(见表1)。

1.1.2 纳入标准 (1)所有患者均符合1995 年全国第四届脑血管疾病学术会议通过的脑梗死诊断标准[4]；(2)年龄18～80岁；(3)至少有一侧肢体的急性偏瘫，和/或失语；(4)症状开始前能够独立进行日常生活，MRS≤2；(5)头部MRI检查确诊为急性脑梗死；(6)发病72 h内；(7)患者及其家属签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 (1)既往史：既往患有颈内动脉瘤或动静脉畸形。既往脑部手术史或出血性脑卒中。在3 m内患有脑梗死；(2)心脏疾病：感染性心内膜炎或怀疑感染性栓子，心包炎，心室血栓形成，心脏壁的动脉瘤，或严重心脏衰竭等；(3)严重的疾病：癌症，艾滋病，痴呆，肾功能衰竭，肝疾病，例如肝衰竭，肝硬化，门静脉高压和活动性肝炎等；(4)怀孕；(5)临床检查：意识不清(NIHSS>25)；(6)MRI扫描禁忌证；(7)生化指标：血糖<2.8 mmol/L或>22 mmol/L。

1.2 研究方法

1.2.1 治疗方法 两组患者均参照《中国脑血管病防治指南》[5]基础治疗，包括睡前口服阿托伐他汀钙片20 mg，1次/d，阿司匹林肠溶片100 mg，1次/d，同时清除自由基、控制血糖、血压、营养神经及维持水电解质平衡等对症治疗同时对患者的血常规、肝肾功能、电解质、凝血时间等指标进行密切观察和记录。治疗组患者在常规治疗的基础上另给予短暂性肢体远端缺血后处理，即对非患侧上肢进行4个循环的血流闭塞5 min后再灌注5 min。采用血压计上的无创血压袖带于非患侧上肢肱动脉搏动处，持续充气，使血压比基础收缩压高25 mmHg，维持5 min后放气，间隔5 min，此为1个循环，共进行4个如此的循环。1次/d，1～7 d进行。对照组患者在常规治疗的基础上对非患侧上肢进行4次测量血压，使收缩压达30 mmHg(此血压刚好够给予肢体一定的压力，并未造成血流阻断)，维持5 min，每次间隔5 min，此为1个循环，共进行4个如此的循环。1次/d，1～7 d进行。作为对照处理。

1.2.2 观察指标和疗效评价标准

1.2.2.1 观察指标 对比两组患者入院时和病程14 d时的临床疗效；入院时、病程14 d和病程3 m时的NIHSS评分和PWI；入院时和病程3 m时的mRS、梗死体积。

1.2.2.2 临床疗效 以治疗后14 d的NIHSS减分率作为疗效判定的主要指标[6]，NIHSS减分率=[(治疗前NIHSS评分-治疗后NIHSS评分/治疗前NIHSS评分)]×100%。基本痊愈：NIHSS减分率≥91%；显著进步：NIHSS减分率在46%～90%；进步：NIHSS减分率为18%～45%；无变化：NIHSS减分率<18%；恶化：NIHSS减分率<0。总有效率=基本痊愈率+显著进步率+进步率。

1.2.2.3 NIHSS评分和mRS 所有患者于入院时、病程14 d和病程3 m时进行NIHSS评分评价神经功能损伤程度；入院时和病程3 m时的mRS评价预后功能残疾水平。

1.2.2.4 梗死体积和PWI 入院时急性期梗死体积的测量，手工勾画出每层感兴趣区DWI上的异常范围(高信号)面积，体积值由每层测得的异常范围面积乘以层厚加层间距再累计得到。将病变侧MTT值与镜像侧MTT的比值rMTT作为衡量缺血后MTT变化的指标。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效对比 治疗14 d后，实验组患者的治疗效果(95.9%)高于对照组(79.0%)，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

2.2 两组患者NIHSS 评分、mRS对比 两组患者入院时和病程14 d的NIHSS评分差异无统计学意义(P>0.05)，病程3 m时治疗组NIHSS评分均较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)(见表3)。入院时两组患者mRS差异无统计学意义(P>0.05)，病程3 m时治疗组较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)(见表4)。

2.3 两组患者梗死体积和rMTT对比 两组患者入院时梗死体积差异无统计学意义(P>0.05)，病程3 m时治疗组较对照组明显减小(P<0.05)(见表5)；入院时和病程14 d时rMTT差异无统计学意义，病程3 m时治疗组较对照组明显减小(P>0.05)，患者的灌注延迟减轻，提示缺血后处理可改善脑灌注(见表6、图1)。

表2 两组患者临床疗效对比

表3 两组患者NIHSS评分对比

表4 两组患者mRS对比

表5 两组患者梗死体积对比

表6 两组患者rMTT对比

3 讨 论

脑梗死是临床常见病和多发病，也是造成患者死亡和残疾的主要原因之一。脑梗死占全部脑卒中的60%～80%。以往临床上对于脑梗死患者的治疗一般选择常规治疗，对患者进行抗血小板聚集、降糖、降脂、清除自由基、活血化瘀、脱水降颅压等治疗，但是其治疗效果不太理想，而且会诱发一系列的不良反应。

缺血后处理是指组织器官缺血后，在较长时间的再灌注之前进行反复、短暂的再灌注/缺血处理，使长期缺血的组织器官在恢复血流后即刻被充血这一过程受到干扰，有效调动机体内源性保护机制以减轻再灌注损伤的一种处理措施，是最近研究发现的一种有效的内源性保护机制，成为脑保护研究的热点。2006年，Zhao等[2]首先报道了缺血后处理的脑保护作用，之后，缺血后处理的脑保护作用已经被多项研究在动物模型中证实[2，7，8]。远隔缺血后处理的保护效应是在2005年由Kerendi等[9]在在心肌缺血试验中首先发现的，并被后续研究所证实[10]。缺血后处理能明显降低再灌注所带来的神经损伤，同时可以减轻t-PA在溶栓的同时所带来的神经毒性作用[11]。最近研究[12]发现，给予远距离组织(上肢或下肢)多次短暂、重复缺血再灌注同样可以减轻重要器官长时间持续缺血所致的IRI。丹麦[3]的一项研究发现，急性脑梗死患者入院前进行远端肢体处理的随机临床试验，这些患者在医院4.5 h内接受静脉注射rtPA溶栓治疗，与对照组相比，远端缺血处理组患者，在处理后30 d时，缺血半暗带变并没有发展成脑梗死。本研究发现在常规治疗的基础上给予缺血后处理治疗，在病程3 m时患者的梗死体积较对照组减小，与文献报道一致。同时减轻了NIHSS 评分和mRS，有效的提高了患者的临床治疗效果。PWI作为一种新的功能成像方法，常用以评估受累脑组织血流灌注及血液供给的具体情况[13]。急性缺血性脑卒中去氨普酶试验(desmoteplase in acute ischemic stroke trial，DIAS)及DIAS-2，MRI入选标准及评价灌注的改善情况所选用的PWI指标为MTT[14]，根据我国大部分开展的研究，也是将MTT作为最常用的PWI指标之一。本研究病程3 m时rMTT治疗组较对照组明显减小，提示缺血后处理可改善脑灌注。

综上所述，在急性脑梗死患者常规治疗的基础上给予短暂性肢体缺血后处理治疗，不仅可以有效提高患者的临床治疗疗效，而且还能减轻NIHSS评分及mRS评分，减小梗死体积，增加脑灌注。肢体缺血后处理时机易于掌握、操作简单、成本低、可行性强，因此具有广阔的临床应用前景。

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Observation on Clinical Effect of transient limb remote ischemic Postconditioning in Treating Acute Cerebral Infarction

SHIYahui，ZHAOJianhua，SONGJinling，etal.

(DepartmentofNeurology，HenanProvincePeople’sHospital，Zhengzhou450000，China)

Objective To study on clinical effect of remote ischemic postconditioning(RIPC)in treating acute cerebral infarction. Methods Selection of 158 consecutive patients with acute cerebral infarction within 72 hours who were admitted to hospital from March 2015 to June 2016 in our hospital and randomized to intervention group and control group. All patients have been confirmed by MRI and did not receive thrombolytic therapy. All patients were given conventional treatment，the treatment group on the basis of conventional treatment on the basis of 4 short period of unilateral upper limb ischemia reperfusion，a continuous 7 d. The clinical efficacy of the two groups were compared at admission and duration of 14 d；the time of admission，the course of 14 d and duration of 3 months at the National Institutes of Health Stroke Scale(NIHSS)and perfusion weighted magnetic resonance imaging(PWI)；admission and duration 3M the modified Rankin scale(mRS)，stem dead volume. Results After 14 d treatment，the total effective rate of treatment group(95.9%)was higher than the control group(79%)，the difference was statistically significant(P<0.05)；two patients with NIHSS score and rMTT on admission and duration of 14 d showed no significant difference，both in the course of 3 months was statistically significant(P<0.05)；the course of 3M when the mRS of the treatment group than the control group(P<0.05)，the treatment group than the control group decreased the infarct volume(P<0.05). Conclusion On the basis of routine treatment in patients with acute cerebral infarction with transient limb ischemic postprocessing treatment can improve the clinical curative effect of the patients，reduce the NIHSS score and mRS score，reduce infarct volume，increase cerebral perfusion.

Cerebral infarction； Remote ischemic postconditioning； Ischemia reperfusion injury； NIHSS score； mRS score

图1 A为患者入院时MTT，B为病程14 d时的MTT，C为病程3 m时的MTT，左侧大脑中动脉供血区随着病程延长MTT逐渐缩短

2017-01-12；

2017-04-21

河南省科学技术厅项目(No. 152102410083) 作者单位：(1.河南省人民医院神经内科，河南 郑州 450000；2.黄河中心医院神经内科，河南 郑州 450000；3.河南省人民医院医学影像中心，河南 郑州 450000)

赵建华，E-mail：280908423@qq.com

1003-2754(2017)05-0436-04

R743

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