总额预付制下医院医保费用控制及关键绩效指标分析

段长虹

[摘要]在总额预付制的实施下，公立医院受到了医疗保险费用指标方面的压力，医院必须根据总额预算对费用进行控制。基于此，文章针对总额预付制下医院医保费用面临的问题展开了探讨，并提出了医院医保费用控制的几点措施，以及如何构建关键绩效指标，旨在为医院形成医保费用控制的长效机制提供参考。

[关键词]医保费用；总额预付制；控制措施；绩效指标

[DOI]1013939/jcnkizgsc201716268

目前总额预付制成为控制医疗费用的一个主要手段，通过将费用风险分担到医院中，使医院可以主动地实施费用的控制。医院在总额预付制的要求下，由于总额被既定，医院必须要加强内部管理，并不得不诱导消费者进行消费，并对不必要的医疗成本等费用进行控制。在这种情况下，采取何种措施调动医务人员的费用控制积极性和主动性，提高工作效率并保证医疗质量；采取何种措施有效地控制医疗与服务成本都是亟待解决的问题。

1总额预付制

总额预付制，即总额预算支付制度，指的是由政府单独或者由医疗服务供方与医疗保险机构之间协商确定的某一种医疗服务周期的医疗费用预算总额，医疗保险机构对医疗服务供方支付医疗费用，并将该预算作为最高的限额（并不考虑医疗费用的实际发生额），对医疗费用支付做出强制性的控制。因此，也可将总额预付认为是总额包干或者最大化打包付费。在支付方式的不断改革之下，总额预付制逐渐成为了医保付费的主要手段。我国各个地区对医保支付方式都进行了不断的探索，部分地区在实行总额预付制下，费用控制方面取得了良好的效果。

2总额预付制所面临的问题

（1）费用风险规避问题。在总额预付制中采取的是进行结余奖励，而超支不补的政策，在这种限制下医院收入并不会因为服务项目的增加而提高，还会因为超支部分不得不自己埋单。这就让医疗机构需要为规避政策风险减少成本支出，容易在实际诊疗过程中将经济支出作为导向，减少服务，当实际的费用超过预算，医院为了缩紧开支会采用治疗不足、限制医保患者收治等手段，重症患者尤为突出；反之，若实际费用并未达到预算标准，医院则会放宽医保费用的管理和控制。

（2）将超出费用转嫁。对医保费用转嫁则指的是在诊疗的过程当中，医师为避免费用超出医保人均支付上限，而诱导医保患者接受医保范围以外的服务，如自费药品等，通过这种增加患者自费开支的手段将医保负担转嫁到患者身上。同时，为了避免开具的大处方造成均次费用超过标准，医院通常会将大处方分解，如住院患者则将其住院费用多次分解，进而将超过的医疗费用转嫁到多次少量服务当中。

（3）申请更高的总额。在我国总额预付制尚处于实践和探索过程，并未应用成熟，也未得到普遍的认可，医保管理部门主要根据医疗机构往年发生的实际医保费用作为预算总额基数，并根据医院的实际服务情况等做出适当的调整，在最终通过各医院协商后确定预算总额。在总额预算的确定中，医院多会与医保管理部门尽可能地申请多的预算总额，部分医院甚至出现为提高今后的总额预算基数而提高医疗费用发生额的情况，若实际医保发生费用超过总额预算，医院为了减少自己垫付的费用多会阐明自身超标的合理性，进行超标部分补偿金的申请。

（4）医院内部控制。内部控制指的是医院内部对激励机制进行完善而实现对医保费用的合理管控，与前几种方式相比，内部控制是最直接与最有效地让医院公益性得到保证的方式，也是形成医保费用有效控制长效机制的关键。随着医疗机构监管信息系统的完善，绩效考核体系的进一步细化，医院不合理诊疗行为逐渐被杜绝，将医保费用转嫁的行为越发难实现，医院也不再有为费用超标找理由的机会，医院也就必须通过完善绩效管理手段来尽可能地减少不合理费用的发生，并建立相应的医保费用质量评价体系、管理制度等。

3總额预付制下医院医保费用控制方式

（1）分科定额管控。大多数医院为了合理地完成医保费用各个指标要求而采用医保费用分科定额控制，主要通过目标管理方式在年初将费用指标分解到医院的各个科室当中，并对科室指标的完成情况进行定期考核，相应地实施奖惩。通过分科定额管控可显著地提高全院人员费用控制的积极主动性，参与到医保费用控制过程中，对医保费用进行精细化管理。但是该费用控制方法还缺少合理的费用分摊机制，各个科室分到的医保项目及费用指标是否合理是需要解决的问题。医院将总额费用指标分解到各个科室主要是根据各个科室往年实际发生的医保金额结合控制指标测算获得的目标值，这种方式并未考虑疾病的构成，因此，容易造成诊疗中医师挑选病人，诱导医保病人自费住院等情况，治疗质量被拉低。

（2）单病种质量与临床路径管理。单病种质量管控指的是全面监管单病种的诊疗过程、疗效及费用等，对医疗费用做出控制。临床路径管理是剔除不合理诊疗方式，干预单病种诊疗过程的标准流程，通过两种方式的相互制约和结合，实现了服务质量与费用的联系，在保证较高质量的医疗服务质量的同时也合理地减少了服务成本。一些医院已经开展单病种成本测算，并作为病种最高限价，让医疗费用得到减少。这种管控方式的问题在于医生行为因临床路径受到制约，易产生抵触，加上病人的病情并不相同且复杂多变，标准路径很难满足诊疗需求，这都是需要进一步研究和完善的地方。

（3）进行考核评价体系的完善。相关规制政策的实施，医生势必会发生规避风险的行为变化，如不及时加以管控，可能导致道德危机的发生，因此，医院合理地进行绩效管理具有十分重要的意义。在总额预付制下，医院需要建立可满足医院发展又能达到控费目标的绩效考核体系。现阶段，部分医院已经取消了医师绩效考核与经济效益的挂钩，更加重视医师的服务质量与工作效率，但各个医院的绩效管理并不一致，且研究与评价比较少，缺少具有显著效力的绩效考评体系。

（4）建设并完善信息平台。对费用过程实施监控，制定和完善医疗设备使用率，根据诊治能力、医院实际情况和历史数据确定定额例数。对设备的故障率、完好率进行测算，重点是抢救设备完好率。重视对医疗设备成本支出费用的计算，内容包括材料费、运行设备费用、辅助设备费用、折旧费、人员费、维修费等。

4科学制定与实施医保费用关键绩效指标

第一，科学地制定医保费用考核指标。医保费用关键指标要做到量化、具体、有关、可行和有时限，并用财务德尔菲法专家咨询确定考核指标体系。确定的绩效考核指标应确保费用合理控制的同时有良好的医疗质量。第一，对关键绩效指标合理赋值。医院大多是根据往年科室医保实际发生费用均值确定控制范围，并未考虑科室病种收治难度、手术大小等问题，因此考虑根据不同科室情况制定关键考核指标。通过两轮专家咨询，经统计处理分析，获得一级指标3个，二级指标10个，三级指标27个，用于各个科室的考核。第二，对考核结果落实奖惩。制定并实施奖惩措施是实现医保费用合理控制的关键所在，也是调动全院人员费用控制积极性的有效措施，在实施过程中要把握好奖惩度。第三，要重视管控的效果，针对不合理的考核项目、指标等及时进行修改，并对费用控制不佳的科室、个人等重点管控。

5结论

医院在总额预付制下成为承担费用风险的主体，在该新政策之下，医院的发展是管理者所面临的一个难题。通过对医院医保费用的合理管控，制定和实施关键绩效指标体系，可让医院费用的不合理增长得到有效控制，并提高服务质量和工作效率，减少医院面临的政策压力。