预付制支付方式与公立医院成本控制的关联性思考

李文芳

[摘要]关于预付制支付的方式，随着经济的发展也会经常被应用在日常生活中。预付制的模式是相对于后付制的支付形式而演变过来的新模式，而在医疗领域，医疗费用相关的支付方式正是应用到了这种新型的支付方式。关于预付制所涉及的相关环节还需要多个部门进行把关并且能够充分掌握在预付制运行中的问题，特别是在公立医院中，由于涉及的部门众多，对于正确应对预付制所带来的相关问题是医院需要考虑的。[1]文章主要可以通过对预付制概念进行充分解释，并且通过预付制所产生的挑战进行进一步分析，特别是在实行过程中把握好与成本控制的关联性，通过对过去使用中的一些思考，然后提成公立医院在实行预付制支付方式是所应该选择的路径，无论是在医院管理费用以及绩效方面都应该加以重视，才能保证预付制在医院健康地运行。

[关键词]预付制；公立医院成本控制；关联性

[DOI]1013939/jcnkizgsc201716272

1医院相关医疗费用支付方式的概述

11关于后付制与预付制的比较

随着我国支付方式的变迁，医保制度也相应地为适应社会的发展而在不断地变革优化，这对人民来说也是非常有益的。[2]医保制度在被推行的开始，我们一般会使用后付制来完成相应的支付方式以保证医保能够正常运行。医保制度的普及也确实给老百姓减少了一些医疗上的费用，通过有效的控制方式来为老百姓提供一些看病的渠道。但是，由于医保制度还并未全面地展开，我们不得不承认，在这样的情况下支付方式的选择便成为了非常重要的考虑因素。国家在2011年曾经出台了关于推进医保付费的通知，这也侧面证明了国家对于医保的重视。在这个通知下，慢慢地推进与医疗保险的适应性，这样可以在激励有效的支付方式的同时也能得到一定的保障。并且由于通知的进一步深入，我们可以看到它对于我们支付方式的改变提供了坚实的基础。[3]

前文提到过，我们目前医疗方面的支付方式为预付和后付两个方面。关于后付制，通俗的解释就是在患者享受了医院提供的服务之后通过保险机构来支付相关的费用。而预付制，是与后付制相对应的一种方式，它是在我们患者享受服务之前便需要相关的保险机构来确定费用后便需要进行相应的支付费用。

关于后付制的实行方式，我们可以从其运行的条件来看，这种方式是比较方便的，由于患者还未进行相關费用的清算，医护人员需要积极地为患者提高相应的医疗措施，这样患者才能够得到高效及时的医治。当然相对地，虽然无法让医院尽快地收到所产生的费用，但是这种支付方式对医院来说也是一种可盈利的方式，医生们可以给患者提供尽可能多的项目，这样就会导致医院在医疗费用上的浮动较大，对于医疗费用的控制是非常不利的，并且医保机构由于需要对这些费用进行支付，他们就会比较被动，而且由于医疗资源的浪费，这种行为是对于有效监督医疗过程中产生的费用是不利的。而利用预付制，就会促使这样的问题得到改善。预付制是需要患者在治疗之前医保机构就需要支付的，他们可以在治疗之前就确定好需要支付的方案，按照方案中所产生的标准资费来进行征收，相信这对于医疗以及保险机构来说也是非常有用的，这种应用在国外的实践中也取得了有效的进展，它可以对医疗进程中的费用进行有效的约束和控制。

12预付制目前的实践效果

随着各国对于预付制的使用，国内也对预付制的方式进行改革，希望能够在适应社会发展国情的基础上让预付制的方式得到有效的运行[4]，由于我国各个省市情况复杂多样，我们必须保证这种方式能够在各地得到有效的应用，而这也是一个非常复杂的过程。但是我们不得不承认，预付制在施行过程中还是取得了一定的效果的。在我们的试点过程中，我们可以明显地看到一些医院的发展效果，它们的支付费用都有不同程度的降低，这样可以有效地降低患者的负担也可以让我们的医保机构减少医疗费用的支出。据了解到的情况，目前有将近43个国家使用了这种支付形式，并且从美国报告中我们不难发现，在实行DRGS之后它们的试点病人中的平均住院天数也得到了降低，医疗费用得到了大幅度的减少，这些对于预付制的有效推行提供了证据。

2预付制在运行后对于公立医院成本控制方面的影响

预付制的推行对国家来说是一件非常有益且积极的事情，它可以有效地控制住医疗费用的疯狂增长。费用约束体系的设立和完善，使得公立医院在日常运营过程中必须增加对医院成本的控制力，它们需要从不同情况来对日常活动中产生的多项费用进行核算与监督，由于通货膨胀，医院运行的成本会不断地呈上升趋势。对于医院的财务管理方面，我们必须注重成本控制，成本控制可以说是日常运行中相对比较薄弱的一块，即便随着国家制度的完善，目前我们对成本的控制也逐渐有了更多具体的规范方法，但是我们不得不承认，在我们的实践过程中，我们的日常做法还是按以往的方式来进行，很多并没有得到完善。在财务制度的完善进程中，虽然我们已经开始对各项成本进行分类，但是对于成本控制我们还没有具体的分析方法，因此在实践中我们往往是不得章法的。面对这种情况，传统的处理方式是无法让现在发生的成本控制有效进行的，我们必须采取一些措施来完善控制进程。在目前发展的预付制支付方式中，我们支付的费用数目有了一定的限制，这也是对公立医院的成本控制提供了一些新的需求。公立医院相对于私立医院来说更应该维护自身的正常运行和医院形象，因此对于公立医院在成本控制方面需要更高的要求。[5]经过分析，我们都知道如果不对现在的医疗费用加以控制，过度地使用不仅加大了医疗资源的使用也使得国家浪费大量的医疗费用，因此为应对这样的情况，成本控制是我们必须强调的一项因素，公立医院需要从自身的需求出发，加深对成本的控制，这样才能在众多机遇和挑战中生存下去。

3公立医院在实行成本控制时的可选路径

31充分了解和重视成本控制

关于成本控制的解释，我们可以将其理解为在日常活动中，我们投入尽可能少的成本来获得尽可能多的利益。通常没在成本和收益这两项原本充满矛盾的关系中，它们最关键的问题还是在于对成本的有效利用。对于成本控制的使用，不管公立医院还是其他医院，它们对其的有效使用还是处于初级阶段，因此还是需要对成本控制在实践过程中积累相关经验。实际应用中的模式复杂多样，并且公立医院对于成本控制的理论掌握还有很多的不足，因此对于有效利用成本控制对于它们来说还存在着很多的问题和不足。对于控制的项目，如何做好控制等环节上对于公立医院来说还是很陌生并无从下手。我们都知道医疗诊治和普通的生产是有很大差异的，并且由于每个病人的差异性，我们无法对病人进行定量的开药，因此对于每一项医疗费用我们甚至都无法有统一的执行标准，由于病情的不同，我们会有一些变数，相信对于医院来说这些都是必须且又很困难的难点。[6]这些条件的存在让医院的成本控制无法顺利地进行，很多医院也会因此放弃对于成本的有效控制，因此造成的后果又会是一种新的恶性循环。公立医院是相对独立的一个组织，它们的资金以及物资都需要有一定的供应基础，对于成本控制的力度进行合理把握才能让医院平稳地运行。成本控制可以说是一项非常系统性的任务，我们无法通过简单地切割来达到我们的目的。如果在控制过程中，我们不对成本进行分析而直接控制，即便最后我们的成本降低，这对于我们的业务也会有很大的影响，因此，我们必须对需要控制的项目深入且细致地分析，在查明控制项目的关键点之后，在制定相应的控制措施，相信这是一个比较有利的措施，这样才能保证成本控制的有效进行，也为日后的发展奠定良好的基础。

32全面拓展临床路径来控制成本

在医疗行业，对于临床路径的使用可以进一步改进我们在医疗方面的质量管理，并且以此来降低和控制一些医疗的无效支出。医疗卫生体制都在不断地改革，因此对于临床路径的开展也拥有多种形式，在国外实践中，美国、欧洲等都对这种形式的使用非常重视。临床路径发展至今，我国国内也曾开展多项的临床路径相关工作，这些实践的有序进行也引起了医疗行业的关注。由于预付制的推行，我们实际支付的医疗费用事实上与医院的实际成本消耗并无关系，但是我们必须知道，医院如果想增加收入控制成本的消耗，必须控制医院的医疗成本，选择一些比较安全且有效的实施方案是非常有益的选择方式。临床路径跟预付制的不同是它是一种实施过程，而如果能对临床路径加以利用，相信对于更好地实现预付制有很大的帮助。临床路径的发展基础非常广泛，并且随着使用经验的积累，也得到了很多的支持，但是在实际实践过程它还存在着一些阻碍的。归根结底其实是医院追本逐利的结果。由于预付制的推行，这可以有效控制公立医院的大量医疗费用的产生，它可以让医院重新审视目前的医疗状况来采取措施。随着实践推行的深入，很多省市都对一些疾病按其病种进行收费，这样的方式可以让我们的临床路径与预支付的方式相辅相成。全面地进行临床路径在目前的情形下依然会面临来自各方的压力。

因此面对这样的问题，我们还是需要从多角度来改善。第一，我们必须积极地引导医院相关负责人员对目前我们施行的预付制和临床路径有一个基本的了解，来改善他们的知识结构。第二，对于相关业务人员可以组织来自不同领域的人员培训交流，让他们能够在实践过程中对各项病例做更加全面的分析，然后在多种方案中選出合适的，当然所有方案的进行必须是以预付制支付方案为基础的。第三，预付制的支付设计有多样性，而临床路径的选择必须根据实际的预付制使用状况来进行，两者相辅相成，这样才能不断地完善。第四，尽量提高病床的利用周转率，让更多的病人能够得到有效的治疗，而这也可以降低平均每个病患所产生的医疗费用。以上几点在日常医疗过程中对于推进预付制支付方式都有着很大的帮助。

33设立行政管理成本公职目标，控制管理费用高位态势

管理费用主要是医院的行政和相关管理部门在日常组织活动中所产生的。在医院总的运行成本中此项费用的占比非常高，在我国，一般都已经超过15%的费用占比。我国在对管理费用控制方面还是有很多的调整空间的。我们需要采取一些相关的措施来尽量降低管理费用的产生。首先，削减相关管理人员是非常重要而艰巨的任务。在公立医院中存在大量的管理人员，这可能跟每个医院的发展历史有关，院内的消防监控人员、保洁人员、停车管理等，他们的存在所产生的费用都会被大量地吸入到管理费用中。公立医院中存在的行政部门更是数不胜数，有时候甚至会有几十个相关部门，这些机构的开设使得整个行政管理效率大幅度下降，而我们的管理成本却是不断地上升。对于此类现象，如不加以管理对于公立医院以后健康的运行依然会形成很大的阻碍。

34以管理绩效为目标，提升整个医院的管理水平

有效的精细化管理可以提高整个医院运行的效益水平，与以营利为目标的企业相比我们的公立医院在管理水平方面还是有很大的发展空间的，在对医院的内部管理方面，无序的管理能力使得整个医院无法有效合理地运行。医院的收入是非常多样化的，如果能对成本进行有效的控制，这对于提高医院的管理非常有利。我们知道，很多医院会很重视院内的医疗水平，但往往会忽视医院的管理水平，但是预付制支付方式的有效实施离不开管理的有效开展。因此，积极地调查院内的管理情况，进行适当的调整，对于医院发展来说有着举足轻重的作用。

4结论

在过去后付制支付方式的应用下，产生了大量医疗资源的滥用且医疗费用的提高，这些现象给医院的发展蒙上了一层阴影，引发了不良的社会影响，这些严重地影响了医院的正常运行以及社会形象。随着预付制的实施，让医院遇见了更加严峻的挑战，也不得不迫使医院开始探索提高医院的整体效益来保障医院能够健康地运行。作为公立医院，虽然也会有政府的财政投入作为支持，但是面临着中国庞大的人口，依然是杯水车薪的情势。医院必须学会结合自身的发展状况，来主动寻求有利的发展模式，增强员工的成本意识，并且提高每个部门的工作效率，这些不仅可以有效地进行成本控制，也可以在保证医院有序进行的同时让预付制的支付方式能够得到更加有效的推行。这些行为的最终目的都是为了让医院能够在更加规范的运行体系中发展，这对于国家来说也是一种非常积极的选择和尝试。

参考文献：

[1]韩晔预付制支付方式与公立医院成本控制的关联性思考[J].中国卫生经济，2014（8）：80-83

[2]池红梅医保总额预付制对公立医院的影响及对策探讨[D].成都：西南财经大学，2014

[3]陈瑶，代涛公立医院补偿机制改革的国际经验与启示[J].中国医院，2011（7）：16-19

[4]简伟研医疗费用支付制度选择的研究[D].北京：北京大学，2013：22-29

[5]项耀钧医保预付制的实施效果[D].上海：复旦大学，2013：33-45

[6]孔令敏支付方式改革应指向预付制[N].健康报，2013-01-17