婴幼儿功能性便秘的多途径治疗研究进展

2017-06-20 23:51吴玉霞
医学信息 2017年12期
关键词:功能性便秘行为习惯饮食

吴玉霞

摘要:功能性便秘是婴幼儿常见疾病之一,发病率较高,可导致婴幼儿腹部胀痛,食欲减退,毒素积聚。毒素长时间积聚体内,影响正常新陈代谢,常表现营养不良,免疫系统功能下降,婴幼儿易致病,因此治疗功能性便秘,是提高婴幼儿免疫功能,预防疾病的重要方法之一。婴幼儿功能性便秘仅仅依靠药物是不够的,需要从饮食、生活习惯等多方面干预。

关键词:功能性便秘;饮食;行为习惯

功能性便秘是婴幼儿常见疾病之一,受饮食、生活习惯、年龄、地域等多种因素影响而发病,发病率较高。功能性便秘可导致婴幼儿腹部胀痛,食欲减退,毒素积聚。毒素长时间积聚体内,影响正常新陈代谢,常表现营养不良,免疫系统功能下降,婴幼儿易致病;同时婴幼儿在一些疾病过程中,或在疾病愈后,由于饮食改变和消化系统功能的异常,常发生功能性便秘,从而形成一种恶性循环[1]。因此治疗功能性便秘,是提高婴幼儿免疫功能,预防疾病的重要方法之一。

现国内多以2006年美国修订的功能性胃肠疾病 (FGIDs)罗马Ⅲ诊断标准作为婴幼儿功能性便秘诊断的依据[2-3],并以排除器质性疾病为前提。其针对4岁以下婴幼儿的罗马Ⅲ标准中所列出的症状包括:①排便2次或少于2次/w;②在自己能控制排便后,至少有1次/w失禁发作;③有大便潴留病史;④有排便疼痛和费力史;⑤直肠内存在大量粪便团块;⑥粪便的最大直径曾经堵塞过厕所。至少出现以上症状中的2条,并且病程达1个月者,方可诊断为婴幼儿功能性便秘。罗马Ⅲ标准亦提出婴幼儿功能性便秘的治疗原则:①使家长正确认知婴幼儿功能性便秘。婴幼儿功能性便秘不是通常人们所说的疾病,其可安全有效治疗,无危险性,但需要一定时间,应对治疗有信心;②让家长了解婴幼儿生长发育特点,停止幼儿期排便训练直至排便疼痛的恐惧消失,对27月龄前幼儿进行排便训练无益;③及时清除直肠内的粪便嵌塞,可服用非刺激性泻剂,软化粪便直至粪块排出;④治疗的关键在于保证无痛性排便,直至婴幼儿感觉排便能舒适并同意进行排便训练。具体的方法包括,合理饮食饮水、运动,以及必要的药物治疗。

1调整饮食结构

随着人们生活水平的提高,部分家长认为越精细的、越高蛋白的食物对孩子越好,但这个认知是不完全的。临床上追问喂养史,许多功能性便秘的幼儿家长自述平日幼儿多食鱼虾海鲜,肉类、水果、奶类等,而忽视谷物类及富含粗纤维的食物的摄入。这种由于辅食添加不当引起的婴幼儿便秘,在门诊中比例越来越大。邓丽娟[4]等调查中亦认为,婴幼儿功能性便秘的发生是多因素共同作用机体而产生的,辅食添加不当,过多的添加高蛋白、高钙饮食、饮水少、蔬菜摄入量少均易引起便秘。

人工喂养的小婴儿,可以选择配方奶粉,由于配方奶粉中的营养成分接近母乳,在不能进行母乳喂养时,可作为优先选择的乳类来源。小部分婴儿在应用配方奶粉后出现消化不良或湿疹等症状,可选择部分水解或完全水解奶粉,部分水解或完全水解奶粉中细化的蛋白质,改善了蛋白质的分解和吸收,同时细化了粪块,改善便秘症状。人工喂养鲜牛乳,由于牛乳中酪蛋白和钙含量都比母乳多,酪蛋白在胃中形成较大凝块,脂肪滴大,小婴儿此时缺乏脂肪酶,较难消化,故容易引起便秘。此时需要添加碳水化合物如糖米粉等来增加小儿肠内发酵过程。例如牛乳中糖的浓度可增加至8%,即100 ml奶中加糖8 g[5]。

婴儿4~6个月时,唾液腺逐渐发育完全,此时体内贮存铁消耗殆尽,母乳中营养不能完全满足婴儿生长发育所需要,应逐渐添加辅食。辅食添加过早,婴儿不易消化吸收,且因为辅食的添加,影响正常乳类的摄入,进而影响消化系统功能,造成营养不良。辅食首先选择含铁米粉或谷物类,其次为蔬菜水果。遵循从少到多,从稀到稠,从细到粗,从一种到多种的原则。米粉及谷类食物的添加很重要,不但可以补充婴儿此时需要的铁,同时补充碳水化合物,并因其产生的食物残渣,可对粪质产生影响,有利于婴儿排便,这一规律对婴幼儿都适用。多食用主食,是临床上对婴幼儿便秘的饮食调整中最为重要的一环。其次,需引起注意的一点,水果可以补充婴儿所需的维生素,矿物质营养,软化粪便。但添加水果时,也要注意水果的种类,及每日摄入量。一些水果性寒凉,在秋冬季不宜食用,不宜过量多食。临床观察,发现多食这些寒凉水果的婴幼儿脾胃较弱,且易感其他疾病。Roma等[6]发现,食物中纤维素含量是影响便秘患病率的一个独立因素。低渣低纤维素可使粪便量明显减少。饮食纤维中的戊糖具有很强吸水性,可导致大便量增多,体积增加,有效刺激肠道,内括约肌松弛幅度增大而快,粪便停留时间缩短,促进排便。

进入幼儿期,饮食从以乳类为主过渡到半固体、固体饮食。乳类在400~500 ml/d左右。部分幼儿因婴儿期咀嚼训练少,而不愿咀嚼食物,或对乳类依赖,在家长溺爱下,仍以乳类为主要食物,这不仅使得幼儿每日营养摄入不足,更使得碳水化合物及饮食纤维攝入不足,从而引起便秘。故此期幼儿逐渐每日膳食以非乳类为主,按蛋白质、脂肪、碳水化合物10%~15%、30%~35%、50%~60%的比例合理选择膳食,并注意在此期建立良好的饮食习惯。因乳类食入减少,液体吸收减少,要注意幼儿每日饮水。Robson等[7]发现液体摄入量少是便秘独立的影响因素。

2正确行为习惯和适当局部刺激

养成定时排便的好习惯,良好的排便习惯是治疗便秘的必要条件。家长从幼儿起就一定要培养定时排便的习惯,依据每个幼儿自身排便规律,或是早上或是晚上。每日在固定排便时间,可轻揉婴幼儿腹部或按揉肛门,给予适当局部刺激,使其产生便意,辅助建立。有部分婴幼儿便秘与其腹肌的软弱无力有关,锻炼,定时抚触婴儿腹部,增强腹部肌力有助于排便;鼓励幼儿多参加特别是增加腹肌的锻炼,如辅助幼儿仰卧起坐,鼓励幼儿做下蹲起立操。

适当运动能促进肠道运动,是缓解便秘的重要手段[8]。应针对每例便秘婴幼儿,通过病史了解其活动量,予以具体指导。鼓励幼儿多活动,应保持1 h/d以上的运动量较大的活动时间 [9]。

3小儿推拿

小儿推拿中医外治法之一,历史悠久,具有操作简便,过程无痛苦,小儿易合作,而效果显著等特点。其临床应用广泛,对其临床研究较多。具体操作前先辨虚实,按辩证选经取穴。亢弘扬[10]等认为推大肠,退六腑,磨腹,推尾椎,揉鱼尾,揉足三里,实秘患者加清胃经,揉天枢;虚秘患者加揉掐上马,补脾经,捏脊。陈红蕾等[11]认为实证便秘用退六腑,清大肠,清胃经,按揉膊阳池,摩腹,揉天枢,推下七节骨,揉肺俞,揉龟尾,诸穴合用,有泻热通便、理气消积之功。实热便秘者,加打马过天河;食积便秘者,加运板门、掐四横纹。虚证便秘用补脾经,推上三关,揉上马,揉足三里,捏脊,5穴合清大肠,按揉膊阳池、揉龟尾,共凑健脾益气养血,滋阴润燥通便之功;研究结果显示总有效率达97.37%。

4药物治疗

婴幼儿功能性便秘应以调整饮食治疗为主,宜少使用药物治疗。只有在非药物治疗疗效不佳,或在调整饮食治疗起效前为保证大便通畅,减少毒素吸收,才选择合适的药物加以辅助治疗。

4.1微生态调节药物 许多学者研究发现,婴幼儿肠内分解蛋白质的细菌比发酵菌多,导致肠内容物发酵少,大便呈碱性。因而使得大便干燥而不易排出。刘丹[12]等采用金双歧治疗婴幼儿功能性便秘,取得良好疗效。王晓丽[13]等金双歧与乳果糖协同治疗亦疗效显著。金双歧等菌类药物在肠道内可产生大量的乳酸、乙酸降低肠道pH值,中和大便的碱性,使大便软化,同时还可刺激肠管正常蠕动,缩短大便在肠腔内的停留时间,使粪便不断地推向肛门,促进排便从而缓解便秘。乳酸菌能抑制腐败菌的生长,减少毒素吸收,缓解功能性便秘所致的腹痛、腹胀等症状[14]。

4.2缓泻剂或润滑剂 患儿长时间未排便,为减少体内毒素堆积,维持新陈代谢,可适当使用缓泻药物。临床上常用的包括开塞露,乳果糖,聚乙二醇等。特别注意的是此类药物小儿不宜长时间应用,长时间的应用可能导致肛门括约肌松弛,改变肠腔内环境,不宜建立排便规律,长期应用易产生依赖性。聚乙二醇属于容积性泻剂,乳果糖属于渗透性泻剂。王宝西等[8]认为,容积性泻剂不被人体吸收,进入肠道吸水后形成柔软的凝胶,可降低粪便硬度,有利排便。与渗透性泻剂(如乳果糖)相比,聚乙二醇的疗效、不良反应及婴幼儿的接受度均有一定优势 [15-16]。

4.3中医中药 中医学认为小儿乃稚阴稚阳之体,脾胃运化功能薄弱,饮食不调导致热积肠腑,或外感之邪入里化热,热结便秘,为实秘;热伤阴液,津亏肠燥,肠道失于濡润,传导无力而便秘,为虚秘,久食寒凉,伤及脾胃,运化传导无力所致便秘亦为虚秘。治疗时应首辨虚实,寒热。《景岳全书·秘结》主张宗仲景将便秘分为阴结、阳结两类,有火是阳结,无火是阴结。这种分类方式在婴幼儿功能性便秘的辩证中较为适用。因功能性便秘而小儿病程长达1个月以上,此时幼儿多已伤津液,具体证型的确定多看有无热证表现及虚、实证的严重程度。科室临床上以热证为主的便秘,尤其伴有表症者,通常选用中成药小儿豉翘颗粒,清热导滞[17];以虚证无热的便秘,气阴亏虚小儿,选用中成药槐杞黄颗粒,可益气养阴,补肾健脾通便。也有一些医家选取中药汤剂治疗。张永春等[18]自拟通便汤,以养阴润燥、健脾消积为基本治则。方用白芍10 g、炙甘草6 g、生白术10 g、枳实 6 g、桃仁10 g、肉苁蓉10 g、火麻仁10 g,余随症加减。

总之,功能性便秘的诊断和治疗是一项综合性工作,需要系统化和规范化进行,及时诊断及合理治疗有赖于对其正确认识,是当前儿科医师必须高度重视的临床课题。目前,国内对于婴幼儿功能性便秘有待进一步行多中心、大样本的随机对照研究,获得更多的循证医学证据,最终制定适合于我国婴幼儿功能性便秘的诊断及治疗方案。

参考文献:

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编辑/高章利

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