频频误诊的“胰岛素瘤”

韩峻峰

一位37岁男性患者因“反复心慌、出汗、饥饿感14年”到我们医院神经内科就诊。该男子诉说：14年前开始，空腹劳动时有饥饿感、出冷汗、心慌，后意识逐渐模糊、四肢抽搐，被工友发现后送至当地医院就诊。经检查当地医生诊断为“癫痫发作”，此后虽规律服用抗癫痫药物，仍时有发作。近两年来，症状日趋加重，小发作频繁，发生昏迷、肢体抽搐5次，严重影响工作和生活。

在住院检查的过程中，患者空腹静脉血糖的检测结果仅为1.2毫摩/升，这个数值在常人中难以想象。神经内科的主管医生随即邀请内分泌代谢科前去会诊，经过“饥饿试验”和“多层螺旋CT灌注成像结合双期增强扫描”等检查，最终确诊为“胰岛素瘤”。很快安排手术，患者痊愈出院，随访未再发作。

胰岛素瘤是胰腺最常见的内分泌肿瘤，发生率为4/100万。1927年，格瑞艾姆（Graham）首先描述，多发于40～50岁的青壮年，平均年龄为39.5岁，男女比例为2：1。典型临床表现为“Whipple三联征”，即低血糖症状，发作时血糖低于2.8毫摩/升，给予葡萄糖后症状缓解。

临床表现有两类

交感神经过度兴奋症状 如心慌、发抖、苍白、出汗、心动过速和饥饿等，由低血糖诱发儿茶酚胺释放所致。

脑功能障碍表现 如人格改变、精神错乱、癫痫发作和昏迷，因低血糖造成脑组织缺乏葡萄糖而引起。

大多数患者临床表现不典型，以精神、神经症状居多；80%的患者出现过昏迷，经常被误诊为癫痫、精神病、脑血管意外等。国内报道误诊率高达56%。更有1例由于局灶性脑症状明显被误诊为“脑瘤”，先后两次开颅手术未发现病灶，后经尸检病理明确为“胰岛素瘤”。

为何误诊率高

血糖难以及时检测 人体大脑主要能量由血糖提供，耗糖量占全身的25%，所以脑组织对低血糖极为敏感，普通人对低血糖的耐受极限为6分钟。本病常于饥饿、劳累后发作，进食后症状即可缓解，易被患者及家屬忽视而不去医院就诊，绝大多数患者会错过最佳检测时机。过去对普通人来说，了解血糖水平并不容易，医院常常是唯一能够提供服务的机构。检测周期比较长，从就诊挂号到看到报告至少2天。此时的血糖结果对疾病诊断基本已丧失价值。

症状缺乏特异性 机体血糖下降程度与患者临床表现密切相关，当血糖降至2.8～3.0毫摩/升时，会出现心悸、大汗、躁动不安等交感神经兴奋症状；至2.5～2.8毫摩/升时，大脑皮层受抑制，患者出现嗜睡、精神症状，继而波及皮层下中枢（包括基底节、下丘脑及自主神经中枢），累及延髓出现生命体征变化；血糖<2.0毫摩/升时，脑组织中葡萄糖接近0毫摩/升，患者意识模糊，可发生抽搐、昏迷甚至死亡。“胰岛素瘤”患者临床表现与年龄、血糖水平、血糖降低的速度及个体的反应性相关，症状多种多样五花八门，病史难以给接诊医生提供清晰、有价值的诊断线索。

定位诊断困难 胰岛素瘤大部分位于胰腺内，胰腺头、体或尾部发病率各占1/3。由于胰腺解剖位置靠后，且影像信号受到胃、十二指肠等腹腔脏器的影响，腹部超声病灶定位灵敏度仅为35.6%。有文献报道，75%的胰岛素瘤体积小于2厘米。多数组织比值与正常胰腺相近，常规增强CT检查阳性率不会超过50%。少数病例可发生在胰腺外，其部位以胃壁、十二指肠、空肠上端居多，更是给定位诊断增加难度。

揭下“胰岛素瘤”的面纱

近几年，随着便携式血糖仪的出现以及影像医学的发展，“胰岛素瘤”的临床诊治取得了长足进步。以上海第六人民医院为例，从2007年至今已累计收治20余例患者，诊断成功率接近100%。

重视多学科协作 “胰岛素瘤”诊治需要多学科合作，各学科选派本专业精英组成攻关团队，各取所长，使诊治效率明显提高、优化。

完善多项功能试验，突破定位技术瓶颈 我们先后开展了“饥饿试验”和“延长口服葡萄糖耐量试验”等检查，规范操作章程，优化试验细节，诊断价值显著提升。紧跟学术前沿，对新的定位诊断方法大胆尝试。经过不断的实践摸索，目前成功建立了“多层螺旋CT灌注成像结合双期增强扫描”“靶向超声造影成像”“选择性动脉钙刺激静脉采血测定胰岛素”等技术，帮助胰岛素瘤的诊断。

便携式指末血糖仪的推广应用 便携式血糖仪的发明为血糖监测带来了革命性的改变，彻底结束了之前只能去医院检测血糖的历史。其检测结果10～30秒显示，可以早期识别“低血糖”。特别对于昏迷患者，避免等待各种检查、检验结果，为患者争得宝贵的抢救时间。

“胰岛素瘤”患者病程中反复发生低血糖，需要不断进食，许多人因此丧失了工作和劳动能力。如果不幸被误诊为“癫痫”“精神病”等，将给患者及其家庭带来沉重的精神负担。胰岛素瘤绝大多数为良性，恶性比例仅为4%，如能及时准确诊断，手术切除后血糖可完全恢复正常。因此，医生应提高对胰岛素瘤的警惕性，充分认识临床表现复杂多变的特点；患者应仔细描述病情，提供一切相关的医学资料。只有医患双方密切配合，才能避免悲剧的发生。