老人糖尿病更应防低血糖

张家庆

糖尿病目前是多发病、常见病，它是因为血糖升高所引起的。从逻辑上讲应该降低血糖才是，可是为什么要防止低血糖呢？

这跟过去几十年的观点的确不太一样。一是因为社会人口的老龄化，2型糖尿病多发生于年龄较大者，而上海是我国老龄化程度最高的城市，上海市60岁及以上的老年人口占30.2%，其中80岁以上者更占老年人口的17.9%，因而糖尿病的发病率越来越高。二是因为近年发现老年糖尿病患者发生低血糖的概率越来越大。

老人更易发生低血糖

《美国医学会杂志·内科学》在2014年发表的一篇研究中提到，统计了65岁以上老年糖尿病患者在1999年到2011年12年中住院的严重高血糖和严重低血糖人数。因高血糖住院的 279 937例，共住302 095例次；而因低血糖住院者却为404 467例，共住429 850例次。

在此12年前后，高血糖的住院率减少38.6%（每10万人/年从114例降到70例）；而因低血糖住院者却增加11.7%（每10万人/年从94例增加到105例）。如果把≥75岁和65～74岁分别统计，则前者比后者高2倍。实际上须住院的低血糖患者都是比较严重的，较轻的低血糖患者在社区中或在新闻报道中十分常见。

较轻的低血糖症状表现为自主神经系统症状，如有饥饿感、出汗、心悸、震颤及面色苍白、心动过速等。而较重者表现为中枢神经改变的症状，如头晕乏力、意识模糊、认知障碍、行为异常，甚至昏迷或癫痫样发作，严重者可致死。

当然比较明确的诊断依据是测血糖，一般认为血糖≤3.0毫摩/升（54毫克/分升）可诊断为低血糖，原有糖尿病者此值可稍高。由于严重低血糖可有认知障碍等症状，所以对于急诊有神志精神障碍者都应该测血糖。即使明确为脑卒中等神经病变者，有时血糖也可以有变化。

过去没有快速袖珍血糖仪时，提出Whipple三联征诊断低血糖。即有上述的低血糖临床症状，给予外源性葡萄糖后症状缓解及测定血糖水平降低。

低血糖危害更大

为什么这么重视低血糖呢？因为大脑基本上是靠血糖来维持营养的。如果血糖降低，大脑功能失调，就可出现上述症状，直至昏迷。如果低血糖的时间持续过久，就可能造成大脑永久性伤害，直至死亡，是十分危险的。例如，血糖从正常值增高5毫摩/升，这是餐后血糖值，不致危险。但如果向下降低5毫摩/升，就成为低血糖，是十分危险的。如果独自在家，得不到及时救治，就可能导致死亡。

2017年3月15日在美国“生活方式”2017科学年会的“糖尿病流行病学热点问题”上，还有人报告了一项研究，认为低血糖是造成糖尿病患者心血管疾病及死亡的独立危险因素。他们从“社区动脉硬化危险因子”研究中取得资料，参加者是≥65岁有糖尿病但无心血管病患者，共1 134例，随访15年，有178例至少发生过一次严重的低血糖。這些发生低血糖者往往年龄较大，女性较多，与基础值相比，多为用胰岛素者（48%∶24%），肾小球滤过率较差者（19%∶11%），低密度脂蛋白较高者（120毫克/分升∶117毫克/分升），收缩压较高者（136毫米汞柱∶131毫米汞柱）及有心血管疾病者（24%∶19%）。经过统计分析，有严重低血糖者3年总的死亡率要高30%。发生心血管疾病的机会要增加64%，引起全因死亡率要增加70%。因此可以肯定地说，有低血糖者预后不良。不过资料显示，他们中冠心病增多，脑卒中并不多，与我国不一样。我国心血管疾病中，脑卒中较国外多，原因不明。

发生低血糖的原因

为什么会发生低血糖？对于糖尿病患者来说，主要原因就是降血糖药，尤其是胰岛素，其次是口服降糖药。不过这里要强调的是，由于老人机体代谢率降低，所以所需降糖药的剂量可能比同样情况的中年人要少。而且因为代谢率降低，所用药物在体内的代谢也减慢，因而在体内维持时间较久，血中药物浓度水平较高。所以对老年人的血糖控制目标应该比中年患者要高，例如，中年人糖化血红蛋白目标定为6.5%，老年人则可为7%。过于严格地控制血糖容易产生低血糖，其危害比高血糖要大。

至于没有糖尿病的人也可以发生低血糖，其原因很多，可以因为非降糖药，如磺胺、双香豆素、保泰松、异烟肼及大剂量水杨酸盐等。有时营养不良或多个重要器官功能衰竭，或胃切除术后都可能发生低血糖。

低血糖的治疗

对于低血糖的治疗，主要是补充葡萄糖，其次是明确低血糖的产生原因。老年糖尿病患者最好身上带个卡片，说明自己的病情，正在用什么药，万一在马路上昏迷，使别人有个救治方向。自己随身带一些糖果、饼干等，有条件者，可带一些易食用的葡萄糖，当有饥饿感、出冷汗、头晕等症状时可立即吃些，以避免进展为严重低血糖。

对严重低血糖不能进食者，则应到医院静脉注射葡萄糖。有些地方如飞机上的急救包中往往有胰高糖素注射液，制成小牙膏状，上有针头，只要拔去针头上套管，即可皮下注射，可避免静脉注射，因胰高糖素可使血糖升高。

总之，老年糖尿病患者血糖控制目标应放宽，患者要了解低血糖症状，当出现头晕、冷汗等症状时，及时处理，以免发展成严重低血糖。