早期肠内营养对重症急性胰腺炎患者肿瘤坏死因子α、白介素-1及肠通透性的影响

李 鲲

(湖北省中西医结合医院重症医学科，湖北 武汉 430015)

急性重症胰腺炎(SAP)是临床常见的急腹症，具有发病急，病情重且进展迅速，预后差的特点，尤其对于老年人而言，更易因病情加重发展为全身炎症反应综合征甚或感染性休克而危及生命[1]。营养供给方面，以往多主张肠外营养以防止疾病反复，更好地控制病情。近年来早期应用肠内营养的作用引起了学术界广泛关注，多项研究表明能更好地缓解机体炎症反应，从而改善预后。我们采用早期肠内营养治疗效果显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2013-12—2015-12间于我院确诊为SAP的81例患者纳入研究，依据随机数据表法对患者进行分组，其中对照组40例，观察组41例。对照组中男23例、女17例,年龄最小46岁，最大76岁，平均年龄(58.75±9.63)岁，平均病程(11.72±3.29)h。分期：II级25例，III级15例；观察组中男性25例、女性16例,年龄最小48岁，最大77岁，平均年龄(59.86±9.37)岁。分期：II级27例，III级16例。两组患者年龄、性别、病程、疾病分级等一般资料均有可比性，P>0.05。诊断及疾病分级标准：参照《急性胰腺炎诊治指南》[2]，所有患者均存在腹痛腹胀、恶心呕吐及腹膜刺激征，并发脏器功能障碍或出现脓肿、坏死或假性囊肿等局部并发症者，BahhazarCT分级系统≥Ⅱ级，APACHEⅡ评分>8分。纳入标准：(1)符合SAP的诊断标准，并已知情同意者；(2)均经我院医学伦理会审核通过。排除标准:(1)不符SAP诊断标准者；(2)未遵医嘱退出研究者；(3)严重精神病不配合者；(4)药物过敏者。

1.2 治疗方法

所有患者依据指南采用抗炎抗感染、胃肠减压、补液、抑制胰腺分泌、解痉止痛、营养支持等常规治疗方案。对照组：经中心静脉予肠外营养，根据Harris-Benedict公式计算总热量，主要包括氨基酸(乐凡命)、脂肪乳剂(力能)、维生素、葡萄糖、10%氯化钾、10%氯化钠、微量元素(安达美)及胰岛素等成分。其中糖、脂功能比为1～2∶1，葡萄糖、胰岛素为4～5∶1，于3 L袋中混装入营养液，输注时间12 h以上。观察组：患者于入院3 d内置入鼻空腔管，肠内营养制剂滴速保持在50 mL/h，根据情况逐渐增量，第3 d时可达到150 mL/h，每日保持总量不少于1500 mL，但不应超过2000 mL，两组均以14 d为一疗程。

1.3 观察指标

比较两组患者肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白介素-1(IL-1)等炎症因子及ALB(白蛋白)、Hb等营养指标改善情况；比较两组患者治疗前、治疗7 d及14 d时二胺氧化酶及D-乳酸的改善情况。其中TNF-a、IL-1检测用ELISA方法，试剂盒由南京建成生物研究所提供。ALB、Hb采用酶联免疫法检测，试剂盒由上海抚生实业公司提供，二胺氧化酶及D-乳酸均采用紫外分光光度仪检测。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 炎症指标

两组患者治疗前炎症指标有可比性，P>0.05；治疗后，患者TNF-a、IL-1水平降低，但观察组改善更显著，差异有统计学意义(P<0.05)。两组各自与治疗前比较，P<0.05，见表1。

表1 两组患者炎症指标改善情况 pg/mL

2.2 营养指标

两组治疗前各指标具可比性，P>0.05；治疗后，ALB、Hb水平均升高，但观察组改善更显著，差异有统计学意义(P<0.05)，两组各自与治疗前比较，P< 0.05。见表2。

表2 两组患者营养指标改善情况 g/L

2.3 肠通透性

两组患者治疗前各指标水平有可比性，P>0.05；治疗后，患者治疗第7 d时二胺氧化酶、D-乳酸水平均升高，治疗第14 d较治疗第7 d有所降低，但各监测点观察组数值水平均更低，差异有统计学意义(P<0.05)，两组各自与治疗前比较，P<0.005，见表3。

表3 两组患者肠通透性改善情况 μg/mL

3 讨论

SAP是临床常见的高危急腹症，好发于老年人，病情发展迅速，且预后较差，具有较高的死亡率。SAP是由胰管、胆管、十二指肠梗阻所致的胰腺功能紊乱，胰腺酶过度激活，进而导致胰腺出血、水肿、坏死所致，暴饮暴食、酗酒、胆道疾病是发病的主要诱因[3]。目前，抗炎抗感染、胃肠减压、补液、抑制胰腺分泌、解痉止痛是治疗本病的经典治疗方案，但不少患者由于病情严重，常规治疗并不能逆转病情发展趋势[4]。研究表明，SAP患者可出现高血糖、低钙及高代谢高分解等异常代谢表现，在此情况下，若无足够的热量及蛋白质补充，不但会引起负氮平衡，还可进一步降低机体营养水平。因此，对于SAP患者而言，营养支持是改善机体代谢状态并加速生化指标恢复的重要手段。

以往认为，为了减小患者胃肠负担，疾病早期应避免肠内营养治疗，但该观点收到了多位学者的质疑。有研究认为，早期应用肠内营养有利于患者代谢异常的纠正，更好地改善营养状态，提高机体免疫力，并能降低炎症介质的释放，预防肠内菌群的移位与失衡，在促进肠功能恢复过程中发挥着重要作用[5]。研究表明，IL-6、IL-1、TNF-a等炎症因子水平的升高是炎症反应重要的特征，这些介质通过细胞间的信息传导，炎性反应进一步放大，激活中性粒细胞和内皮细胞等，形成联式瀑布反应。炎症因子的升高可导致血管通透性升高，引起微循环障碍，进而导致胰腺坏死[6]。TNF-α在炎症因子网络中起着关键作用，可激活炎症细胞释放炎症因子，释放更多氧自由基；IL-1作为促炎症因子，是一种具有免疫调节作用的促炎性细胞因子，参与机体炎症急性期的反应过程，在急性炎症期水平可显著升高。本研究结果显示，观察组患者IL-1、TNF-a等炎症指标的改善情况均更显著。在通透性改善方面，患者7d及14d时二胺氧化酶及D-乳酸水平虽然均升高，7d后数值水平已逐渐降低，但观察组在各监测点的数值均更低，与蔺军[7]的研究结果相一致。本研究还对营养状态进行比较，观察组治疗后ALB、Hb水平均高于对照组，证实了该治疗方案的独特优势。综上，我们认为观察组治疗方案可更好地改善炎症反应，促进疾病康复，改善机体营养状态，可作为此类患者常规治疗手段。

[1] 陈金才,吕农华.重症急性胰腺炎肠内营养的研究现状[J].南昌大学学报(医学版)，2010,18(4):125.

[2] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.急性胰腺炎诊治指南(2014)[J].中华肝胆外科杂志,2015,21(1):1-4.

[3] 汪华学,吴强,刘牧林,等.早期肠内营养治疗重症急性胰腺炎的回顾性研究[J].中华解剖与临床杂志,2014,19(3):238-241.

[4] 姚红兵,曾荣城,文明波,等.早期肠内营养与延迟肠内营养治疗重症急性胰腺炎的临床疗效比较[J].实用医学杂志,2014,8(14):2231-2234.

[5] 洪军,陈敏华.早期肠内和肠外营养对重症急性胰腺炎病人术后营养和免疫功能的影响[J].肠外与肠内营养,2011,18(3):189-190.

[6] 王海燕.乌司他丁联合生长抑素治疗老年急性重症胰腺炎患者的疗效及对血清炎症因子的影响[J].中国老年学杂志,2015,35(19):5554-5557.

[7] 蔺军,刘丕.早期肠内营养对重症急性胰腺炎炎症因子和肠通透性的影响[J].江西医药,2011,46(4):308-309.