诸葛庭芳应用“通、排、养”三法治疗痤疮临床经验浅析

凌燕雯+王芳+王玉芳

【摘要】 通过1例典型痤疮病案的治疗， 分析“通、排、养”三法的含义、临床应用及常用药特点， 阐述诸葛庭芳主任医师应用“通、排、养”三法治疗痤疮的学术经验。

【关键词】 痤疮；流通气血；调畅气机；排浊邪；培补气血；补益滋养

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.14.099

痤疮是一种累及毛囊皮脂腺的慢性皮肤病， 临床表现为好发于面部的粉刺、丘疹、脓疱、结节等多形性皮损为特点。痤疮的发生主要与皮脂腺分泌过多、毛囊皮脂腺导管堵塞、细菌感染和炎性反应等因素密切相关[1]。临床多发， 影响美观。结合中医病因病机辨证， 将痤疮分为肺经风热、湿热蕴结、痰瘀互结和冲任不调4个基本证型[2]。中医对痤疮的认识早在《黄帝内经》中就有记载， 经云：“汗出见湿， 乃生痤痱；劳汗当风， 寒薄为皶， 郁乃痤。”那时就已提出了痤疮形成的病因病机：毛孔开泄， 外邪（风、寒）入侵， 郁塞日久而为“痤”；“痤”不能及时治疗， 郁积化热化毒而形成“疮”。由此可见痤疮的本质还是以“郁”为主， 郁滞是主要病机， 包括气滞、血瘀、湿阻、痰凝， 郁久均易化热， 临床常见肺经郁热、脾胃湿热、气滞痰凝等证型， 围绕病因病机， 诸葛庭芳主任根据痤疮发病的不同阶段及患者不同的体质， 应用“通、排、养”三法治疗取得良效， 现将诸葛庭芳老师的学术思想及经验总结浅析如下。中医治病以人为本， 通过调理气机的升降出入来纠正体内气血阴阳的失衡， 恢复人体“阴平阳秘”的生理状态[3]。“通、排、养”三法是诸葛庭芳老师多年临证中总结出的简明实用的治疗方法。人体疾病产生无外乎气血流通不畅、脏腑阴阳失调。有源于外邪有源于内伤。“通、排、养”三法即驱邪扶正之法。“通”为流通气血， 调畅气机之法， 使气血流畅， 通而不滞。“排”即“排浊邪”[4]， 为祛邪之法， 把外邪或体内的浊邪排除体外。“养”为补益滋养之意， 乃扶正之法。“虚则补之”。通过补养之法， 恢复脏腑功能， 达到人体“阴平阳秘”的生理状态。“通、排、养、”三法体现了诸葛庭芳老师治病顺应人体生理特点、力求恢复人体阴阳平衡的治疗思路。

1 “通”法：即流通气血、调畅气机之法

痤疮发病以局部郁热为主， 究其病因皆因邪气阻滞气机， 或脏腑经络气机运行不畅， 痰瘀等病理产物阻滞经络， 引起气血循环障碍， 内郁不宣而造成火郁之证。许多与月经相关的痤疮， 表现为月经来潮前痤疮加重， 多与肝气郁滞有关。痤疮后期的红印瘢痕， 多辨证为气滞血瘀。诸葛庭芳老师临床擅长调理气机， 常用疏肝理气活血之法；常用药物：柴胡、枳壳、香附、泽兰、益母草、赤芍、陈皮、当归等。

2 “排”法：即排浊邪之法

根据郁热所在病位的不同， 排法可分为轻清宣散法[5]、清热解毒法、通腑泻热法。病在上焦以肺经风热为主的痤疮， 诸葛庭芳老师多采用轻清宣散法， 常用药物：金银花、连翘。热在中焦以脾胃湿热为主的痤疮， 多采用清热解毒、健脾利湿佐以凉血之法；常用药物：土茯苓、生薏米、败酱草、白鲜皮、苦参、白茅根、生石膏、知母等。热在下焦， 肺热下移大肠、胃热腑实大便秘结为主的痤疮， 诸葛庭芳老師常用通降之法， 给邪以出路；常用药物：生大黄、熟大黄、焦三仙。对于痰湿瘀阻的囊性痤疮， 多由脾虚失运， 痰湿互结蕴久化热， 胶结于颜面而成， 诸葛庭芳老师常采用化痰散结之法；常用药物：杏仁、浙贝、夏枯草、昆布、海藻等。

3 “养”法：即培补气血， 补益滋养之法

临床上许多痤疮患者虽然皮疹色红、疼痛， 但皮疹长时间不消退也不成脓破溃， 面色苍白、怕冷， 一些女性患者还伴有痛经， 多为上火下寒的体质， 对于这部分患者， 不宜一味清热解毒、通降排浊， 还要培补气血以养元真， 正气充足自然可以托脓外出。诸葛庭芳老师常提醒作者需注意痤疮患者郁热、痰湿、瘀血背后常存在的正气不足之象。如气血两虚、肺脾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚等证型；常用药物：四物汤、黄芪、北沙参、女贞子、旱莲草、百合、生杜仲等。另外在一些理气药中， 诸葛庭芳老师也常常加入一些“养元真”之药以防止理气药伤阴；常用药物：当归、白芍、北沙参等。

4 附病例报告

患者， 女 ， 24岁， 2015年2月4日初诊。面部皮疹3年。在外院诊断为“痤疮”， 内服外用多种药物效果不佳。刻诊：面额部口周较多毛囊性丘疹、脓疹及2～3个红色结节， 触之硬痛， 上有黄痂， 平素面部多油， 大便偏干， 月经后期量少；口干， 晚睡， 睡眠不实， 多梦；舌暗胖大苔黄腻， 脉沉。中医辨证：胃肠湿热内蕴；法宜清热利湿解毒。方药：沙参20 g ， 赤芍10 g， 生地10 g ， 当归15 g ， 土茯苓30 g ， 白鲜皮10 g， 生薏米30 g， 蒲公英20 g， 苦参10 g， 知母6 g ， 芦根15 g， 陈皮10 g， 柴胡10 g， 百合10 g， 熟大黄6 g， 7剂水煎服， 2次/d。嘱患者勿食辛辣油腻刺激之品。二诊面部脓疹基本消退， 面部出油减少， 无新出皮疹， 红色结节缩小， 触之为囊性， 无疼痛感， 大便正常。舌暗胖大苔白腻， 脉沉。上述方药中去熟大黄、柴胡、百合、知母， 加杏仁10 g， 浙贝20 g， 枳壳10 g， 茯苓30 g， 败酱草15 g， 连服14剂。三诊面部红疹基本消退， 可见红印， 囊性结节明显缩小， 有时乏力、大便不成形；舌暗胖大苔薄白， 脉沉。上述方药中去苦参、芦根、杏仁、浙贝， 加丹参15 g， 山药30 g， 牛膝10 g， 川芎10 g， 以善后。

患者为青春期女性， 平素过食肥甘厚味、辛辣刺激之物， 使脾胃积热生湿， 故初诊时诸葛庭芳老师在治疗上施以清热利湿、凉血解毒、通腑泻浊之法， 以利体内湿热浊邪的排除， 体现了“排”浊之法；药用土茯苓、白鲜皮、生薏米、蒲公英、苦参等药物清热解毒利湿， 减少皮脂腺的渗出。女性以血为本， 本患者月经量少， 脉沉， 睡眠不实提示湿气郁遏气机， 营血不足， 诸葛庭芳老师常用北沙参养津液， 用四物汤以养血活血， 柴胡、陈皮疏利气机， 体现了“养元真、通气血”的制方思路。二诊时加用理气散结的枳壳、杏仁、浙贝， 并佐以茯苓利湿， 仍以“通、排”为主， 兼以扶正。三诊时患者湿热已退， 显露乏力、便溏等脾虚之象， 故用山药、茯苓健脾利湿为主， 面部留有红印， 以瘀为主， 故在养血的基础上加入丹参、川芎、牛膝等活血化瘀之药， 畅通一身之气血， 兼以少量解毒之品以防痤疮反复。此时重点为“养元真、通气血”[6]。

诸葛庭芳老师时常提醒作者“通、排、养”三法在临证应用时一定要灵活变通， 不可拘泥。即如何权衡通排祛邪之药与滋养补益之药间的用药比例关系。将疏通气血、清热祛邪、滋养补益药如何合理配比应用， 要看辨证后患者病情的主要矛盾所在。痤疮是临床常见病， 反复发作， 影响美观， 虽然生长在皮肤表面， 但与脏腑功能失调密切相关， 热、毒、湿、瘀为主要病因病机， 临证应用诸葛庭芳老师“通、排、养”三法治疗， 起到执简驭凡之功， 值得临床医生学习应用。

参考文献

[1] 于川， 徐寅平. 徐寅平腹针治疗痤疮临床经验. 中国中医药现代远程教育， 2013， 11（15）：103-104.

[2] 刘巧. 中成药治疗寻常痤疮专家共识. 中华皮肤科杂志， 2016， 49（8）：533-536.

[3] 高志莉. 浅谈寻常型痤疮的治疗. 中国中医基础医学杂志， 2012， 18（6）：695-696.

[4] 徐伟超， 贾蕊， 李欣， 等. 浊毒病机理论探微. 新中医， 2015（9）： 1-3.

[5] 周晓平， 杨进， 马健. 温病学透邪思想探析. 中医杂志， 2011， 52（14）： 1177-1179.

[6] 吴以岭， 魏聪， 常丽萍. 通络养生八字经——通络养精动形静神. 中医杂志， 2016， 57（17）：1450-1454.

[收稿日期：2017-03-09]