西格列汀或格列美脲联合地特胰岛素治疗2型糖尿病的临床研究

周珈莉++张建伟++陈晓蕾

DOI：10.16658/j.cnki.1672-4062.2017.05.090

[摘要] 目的 比较西格列汀联合地特胰岛素与格列美脲联合地特胰岛素治疗T2DM的疗效。 方法 将80例口服降糖药OAD血糖控制不佳的 T2DM患者随机分为西格列汀联合地特胰岛素组（观察组 ）和格列美脲联合地特胰岛素组 （对照组 ），治疗12周，观察FPG、2 hPG、HbA1c、BMI等指标及低血糖发生情况、胰岛素用量。 结果 治疗后两组FPG、2 hPG、 HbA1c均较治疗前下降（P<0.05）；观察组与对照组HbA1c达标率分别为87.5%、85.0%（P>0.05），但观察组胰岛素用量比对照组减少了10.4%，同时低血糖发生率低，BMI得到控制。 结论 西格列汀联合地特胰岛素治疗在有效控制血糖和体重同时，减少低血糖事件，同等HbA1c达标情况下，所用的胰岛素剂量更少。

[关键词] 西格列汀；地特胰岛素；格列美脲2型糖尿病

[中图分类号] R969 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2017）03（a）-0090-03

Clinical Research on Sitagliptin or Glimepiride Combined with Insulin Detemir in Treatment of Type 2 Diabetes

ZHOU Jia-li， ZHANG Jian-wei， CHEN Xiao-lei

Department of Endocrinology， Kunming First Peoples Hospital， Kunming， Yunnan Province， 650011 China

[Abstract] Objective To compare the curative effect of sitagliptin or glimepiride combined with Insulin detemir in treatment of type 2 diabetes. Methods 80 cases of T2DM patients taking the hypoglycemic orally but with bad blood glucose control effect were randomly divided into two groups， the observation group adopted the sitagliptin and insulin detemir， while the control group adopted the glimepiride combined with insulin detemir， after 12-week treatment， the FPG， 2hPG， HbA1c， BMI and occurrence of low blood glucose and insulin dose of the two groups were observed. Results The FPG， 2hPG， HbA1c of the two groups decreased compared with those before treatment（P<0.05）， and the standard-reaching rate of HbA1c of the two groups was respectively 87.5% and 85.0%（P>0.05）， but the insulin dose in the observation group decreased by 10.4% compared with that in the control group， at the same time， the incidence rate of low blood glucose was low and BMI was controlled. Conclusion Sitagliptin and insulin detemir treatment can effectively control the blood glucose and weight and reduce the low blood glucose events， which can reach the same HbA1c standard-reaching rate with less insulin dose.

[Key words] Sitagliptin； Insulin detemir； Glimepiride； Type 2 diabetes

2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）發病的关键机制---胰岛素分泌和作用缺陷，胰岛B细胞功能失代偿的结局就是血糖进行性升高。理想的治疗方案是在降低血糖的同时改善胰岛功能。肠促胰素可增加B细胞量，促进增殖，减少调亡，加速胰腺导管细胞分化为B细胞，促进胰岛素生物合成等生长因子作用。基础胰岛素治疗可以有效控制血糖，保护残存胰岛功能，二者联用可提供治疗T2DM的新模式。该研究纳入通过饮食与口服降糖药治疗血糖控制不佳的T2DM患者采用西格列汀联合地特胰岛素对比格列美脲联合地特胰岛素治疗评价两种方案的临床疗效可行性、安全性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2014年1月—2016年10月于该院就诊的T2DM患者80例，其中男44例，女36例，病程2～8年，平均（4.5±3.4）年，年龄39～58岁，平均（41.5±8.2）岁纳入标准，饮食控制和口服药物治疗OAD达1年以上且近期血糖控制不理想，未接受过胰岛素及DPP-4抑制剂治疗者，FPG8.0～13.0 mmol/L，HbA1c 7.5%～10.2%患者。排除标准：患有严重心脑血管疾病及肝肾疾病患者，有胰腺炎病史，糖尿病酮症及高渗存在者、手术、感染等应激情况者，有1型糖尿病史以及妊娠和哺乳期妇女等。研究对象均符合1999年WHO 2型糖尿病诊断标准，能积极主动配合治疗。80例患者随机分为两组，每组40例。

1.2 研究方法

所有受试者均进行糖尿病健康教育，制定个体化饮食、运动方案，掌握血糖自我监测常识和方法。对照组每天早餐前口服格列美脲（亚莫利）1 mg/d，根据血糖监测每3天调整剂量1次，最大剂量为4 mg/d，观察组给予磷酸西格列汀（捷诺维）100 mg，1次/d；两组均采用地特胰岛素（诺和平）每晚睡前皮下注射，起始剂量为0.2 U/（kg·d），以FPG4.0～7.0 mmol/L为目标， 每3d监测1次， 依据FBG调整治疗剂量，治疗12周，治疗前后监测两组FPG、2 hPG、HbA1c，BMI，观察低血糖事件及胰岛素用量。将HbA1c<7%设为达标值；以血糖<3.9 mmol/L为低血糖事件，如血糖<2.8 mmol/L并出现意识障碍或需他人协助为严重低血糖事件。血糖测定用葡萄糖氧化酶法，采用奥林巴斯AU5421全自动生化分析仪检测，HbA1c检测采用免疫比浊法。记录治疗过程中可能与用药相关的所有不良事件。

1.3 统计方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用t检验， 计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后血糖指标的比较

两组治疗后观察组低血糖率为0.0%，对照组为2.6%，FPG、2 hPG、HbA1c均较治疗前降低（P<0.05）；观察组治疗后2 hPG较对照组高（P<0.05）；HbA1c达标率两组比较差异无统计学意义，见表1、表2。

2.2 两组治疗后BMI比较

12周后，观察组BMI水平较对照组下降，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组治疗后的地特胰岛素用量比较

在两组HbA1c达标率差异无统计学意义的情况下，观察组地特胰岛素用量比对照组减少了12.3%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组低血糖发生率及不良反应比较

观察组无低血糖发生，对照组有2例发生低血糖，均在餐前，但即时血糖均>3.9 mmol/L，进食后症状缓解。两组在治疗过程中均无不良反应。

3 讨论

进食或摄取葡萄糖后肠道分泌肽类激素参与糖代谢的调控，此类激素称为“incretins”（肠促胰素）。肠促胰素以葡萄糖浓度依赖性的促进胰岛素分泌，增加胰岛素合成，促进胰岛B细胞增殖，减少其调亡，抑制A细胞胰升糖素的释放，促进脂肪、肌肉组织摄取葡萄糖，减少肝糖输出，抑制食欲、减少热量摄入。目前明确的肠促胰素有2种：胰升糖素样肽1（GLP-1）及葡萄糖依赖的促胰岛素肽（GIP），两种肠促胰素中GLP-1的调血糖作用明显强于GIP。但胰升糖素样肽1（GLP-1）的半寿期甚短，仅为1～2 min，进入血循环后迅速被二肽基肽酶-4（dipeptidy1-peptidase4，DPP-4）降解[1]。DPP-4抑制剂依赖内源性促胰素胰岛肠肽分泌，在2型糖尿病中GLP-1的分泌功能低下，经DPP-4抑制剂作用后，内源性活性GLP-1水平最多可达到高生理范围。其作用主要为降低餐后高血糖，对降低空腹血糖也有效果，从而可使HbA1c达到满意下降[2]。西格列汀的葡萄糖依赖性作用机制与磺酰脲类作用机制不同，即使在葡萄糖水平较低时，磺酰脲类药物也可增加胰岛素分泌，从而磺酰脲类药易发生低血糖。西格列汀是首个批准在中国使用的 DPP- 4 抑制剂，克服了传统口服药物的局限性， 揭开了2型糖尿病治疗的新篇章。人体基础胰岛素全天呈脉冲式分泌约24 IU，均匀覆盖整个白天和黑夜， T2DM病程中基础胰岛素的补充有着特殊意义[3-4]，改善空腹血糖（FPG）、降低整體血糖水平，减少血糖波动；地特胰岛素的降糖作用可持续24 h，有效降低夜间和餐前的低血糖风险，而且无明显峰值出现，能更好地模拟正常状态下的基础胰岛素分泌。地特胰岛素能有效控制黎明现象 而不增加夜间发生低血糖的风险。两组治疗后FBG、2 hPG、HbA1c水平均较治疗前明显降低，两组HbA1c的达标率相近。说明在同样控制饮食和运动的情况下，西格列汀联合地特胰岛素降糖方案与格列美脲联合地特胰岛素降糖方案疗效相当。同时，观察组地特胰岛素用量比对照组减少，是由于经DPP-4抑制剂的作用后，内源性活性GLP-1水平最多可达到高生理性范围，从而抑制了胰升血糖素分泌，机体对胰岛素的需求量明显下降。观察组无低血糖发生，是由于GLP-1刺激胰腺产生葡萄糖依赖性胰岛素分泌模式，而磺酰脲类药物在葡萄糖水平较低时也可增加胰岛素分泌，从而磺酰脲类药易发生低血糖。观察组BMI基线水平较对照组下降，考虑与胰岛素注射剂量相对较大致使体重增加有关，西格列汀组对体重影响优于格列美脲组。综上所述，西格列汀联合地特胰岛素治疗能有效控制患者血糖，包括FBG，2hPG，HbA1c，同时无不良反应发生，无低血糖，同时降低体重。治疗方案简单，每天仅需睡前注射胰岛素，每天一次口服药“一针一片”，患者依从性好，是一种理想方便的降糖方案。

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（收稿日期：2016-12-03）