同期与分期重建修复膝关节前交叉韧带合并内侧副韧带损伤的临床疗效比较

赫明亮，李忠

(西南医科大学附属医院骨关节外科，四川 泸州 646000)



同期与分期重建修复膝关节前交叉韧带合并内侧副韧带损伤的临床疗效比较

赫明亮，李忠*

(西南医科大学附属医院骨关节外科，四川 泸州 646000)

目的 比较同期与分期重建修复膝关节前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)合并内侧副韧带(medial collateral ligament，MCL)损伤的临床疗效。方法 2012年1月至2014年7月收治27例ACL合并MCL Ⅱ度急性损伤患者，其中男17例，女10例；年龄18～55岁，平均(34.5±5.6)岁；左膝16例，右膝11例。随机分为A、B两组，A组(15例)行关节镜下自体腘绳肌腱ACL重建术，MCL止点撕脱骨折锚钉修复术。B组(12例)采用I期保守治疗MCL损伤，Ⅱ期行自体腘绳肌腱ACL重建术。术后随访12～24个月，平均10.3个月，根据应力位内侧间隙开大程度和Lachman试验进行膝关节稳定性评分，采用IKDC和Lysholm膝关节功能评分对术前及末次随访的患者膝关节功能进行评估。结果 A、B两组患者术前应力位内侧间隙开大程度均为Ⅱ级，Lachman试验均为Ⅲ级。术前IKDC及Lysholm膝关节功能评分分别为A组(45.36±4.12)分和(43.23±3.55)分，B组(45.31±1.50)分和(44.10±2.27)分。A、B两组患者末次随访时应力位内侧间隙开大程度为A组Ⅰ级10例，Ⅱ级5例；B组12例全部Ⅰ级。Lachman试验A组阴性13例，Ⅰ级2例；B组阴性11例，Ⅰ级1例。IKDC及Lysholm膝关节功能评分分别为A组(87.54±5.24)分和(86.73±6.99)分，B组(94.11±3.38)分和(92.32±3.43)分。A、B两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 对于膝关节ACL合并MCL损伤，B组行Ⅰ期MCL保守治疗，Ⅱ期关节镜下ACL重建修复，术后膝关节功能、稳定性评分及膝关节活动度均优于A组同期ACL重建和MCL修复。

前交叉韧带；内侧副韧带；Ⅰ期治疗；分期治疗；膝关节

膝关节多发韧带损伤会造成膝关节不稳定，影响膝关节活动，严重者将会造成膝关节残障。临床上前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)合并内侧副韧带(medial collateral ligament，MCL)损伤尤为常见，对于前交叉韧带损伤的患者，在关节镜下行韧带重建或止点撕脱骨折固定可以获得满意临床疗效[1]，得到了大家的认可，然而对于MCL损伤的治疗方案却仍有较大的争议。本文将2012年1月至2014年7月西南医科大学第一附属医院收治的27例ACL合并MCL Ⅱ度急性损伤患者随机分为A、B两组，比较Ⅰ期与分期重建修复膝关节前交叉韧带合并内侧副韧带损伤的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共27例，男17例，女10例；年龄18～55岁，平均(34.5±5.6)岁；左膝16例，右膝11例。损伤原因：运动伤12例，交通伤10例，重物压砸伤5例。入院后根据核磁共振分级标准[2]进行MCL损伤分级。纳入标准：a)有明确的外伤史；b)前抽屉实验、侧方应力实验及Lachman试验均阳性；c)MRI检查提示ACL完全断裂，MCL止点撕脱性Ⅱ度损伤。排除标准：a)有心肺功能疾病且不能耐受手术的患者；b)单纯前交叉韧带损伤或MCL非Ⅱ度损伤的患者；c)膝关节多发韧带陈旧性损伤的患者。

1.2 手术方法 所有患者的手术均由同一组医生完成。患者入院后通过掷硬币的方法被随机分到A、B两组，A组患者完善术前准备后，即行关节镜下自体腘绳肌腱ACL重建术，MCL止点撕脱骨折予以锚钉修复手术治疗。B组患者予以可调支具制动4～6周，加强股四头肌肌力训练，再逐步练习增加膝关节活动度。膝关节活动度大于90°时完善术前准备，予以关节镜下自体腘绳肌腱重建修复ACL。

手术方法：硬膜外麻醉成功后，患者取平卧位，大腿根部上气囊止血带，常规消毒铺巾后，患肢悬垂于手术台缘，关节镜下行关节腔探查。术中探查膝关节各间室、内外侧半月板及前后交叉韧带，根据半月板损伤范围和程度进行修补、次全切或全切除术。所有患者经关节镜证实存在前交叉韧带断裂。

肌腱的处理：A、B两组患者均采用同侧4股自体腘绳肌腱作为ACL的移植物。

前交叉韧带骨道的建立：患肢屈膝120°通过前内侧切口放置股骨定位器，定位于前交叉韧带股骨髁印迹处，沿定位器钻入导针，钻取股骨隧道。然后屈膝90°，经膝关节前内侧入路插入55°胫骨隧道定位器，定位前交叉韧带止点中心后方，胫骨结节内侧约3 cm，使胫骨隧道与胫骨矢状面呈30°夹角，循定位器钻入导针，沿导针建立胫骨隧道；根据编制好肌腱的直径及长度确定股骨隧道直径，然后用空心钻顺导针钻出长约3 cm的股骨隧道。沿导针建立股骨隧道。在屈膝30°位时将编制好肌腱从胫骨端牵入关节腔至股骨端，拉紧韧带，予以金属内扣钢板悬挂固定股骨端韧带，拉紧韧带屈伸膝关节20次，再予以界面螺钉拧入胫骨骨隧道固定，外露肌腱予以拴桩螺钉固定，探针检查重建韧带的张力和稳定性及屈伸膝关节活动有无髁间撞击。

内侧副韧带修复：沿膝关节内侧取5 cm纵行切口，探查见内侧副韧带均于股骨内侧髁止点撕裂，予以股骨内侧髁锚钉固定，术毕予以外支具固定。

1.3 术后处理 术后24 h内拔除引流管，继续予以弹力绷带固定3 d，完全伸直位外支具固定2周，并行直腿抬高及股四头肌等长收缩锻炼，4周后不负重行膝关节主动锻炼，并逐渐加大屈曲范围至90°，6周达到120°。

1.4 术后随访及疗效评估 术后第1、3、6、9、12、24个月门诊复查，记录膝关节活动度和稳定性，指导患者康复锻炼。27例患者均获得随访，平均10.3个月，应力位内侧间隙开大程度和Lachman试验进行膝关节稳定性评分，采用IKDC和Lysholm膝关节功能评分对术前及末次随访的患者膝关节功能进行评估。

2 结 果

27例患者均获得9～12个月(平均10.3个月)随访。A、B两组患者术前应力位内侧间隙开大程度均为Ⅱ级，Lachman试验均为Ⅲ级，膝关节活动范围分别为(65.4±13.2)°和(63.7±10.4)°。术前IKDC及Lysholm膝关节功能评分分别为A组(45.36±4.12)分和(43.23±3.55)分，B组(45.31±1.50)分和(44.10±2.27)分。A、B两组比较差异无统计学意义。A、B两组患者末次随访时应力位内侧间隙开大程度为A组Ⅰ级10例，Ⅱ级5例；B组12例全部Ⅰ级。Lachman试验A组阴性13例，Ⅰ级2例；B组阴性11例，Ⅰ级1例。IKDC及Lysholm膝关节功能评分分别为A组(87.54±5.24)分和(86.73±6.99)分，B组(94.11±3.38)分和(92.32±3.43)分。A、B两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。A组2例，B组1例术后3个月在麻醉下行手法松解术，与健侧比较，两组伸膝功能无差异，A组屈膝差5°以内5例，10°以内1例，B组屈膝差5°以内2例(见表1～2)。

典型病例为一32岁女性患者，因“剧烈运动致左关节疼痛伴活动受限1 d”入院。入院时查体：左膝关节肿胀，左膝关节近端内侧压痛明显，ROM 0°～ 60°。麦氏实验(-)，Lachman试验(+)，侧方应力试验(+)，X线片示未见明显异常。MRI提示ACL完全断裂，MCL股骨止点Ⅱ级损伤。予以铰链式可调支具固定左膝关节于屈膝30°位，加强股四头肌肌力训练，再逐步练习增加膝关节活动度。膝关节活动度大于90°时，予以关节镜下自体腘绳肌腱重建修复ACL，术中重建ACL后，侧方应力试验(+)，膝关节稳定性不满意，遂予以股骨内侧髁锚钉固定修复内侧副韧带。术毕膝关节获得满意稳定度。手术前后影像学资料见图1～5。

表1 自体肌腱重建前后膝关节稳定性比较(例)

表2 自体肌腱重建前后膝关节功能评分(分)

3 讨 论

膝关节为人体最大且最为复杂的关节，由股胫关节及髌股关节组成，正是由于膝关节的存在才保证了生活中我们人体可以顺利完成站立、跑步及跳跃等各种活动。因此，无论在站立或活动中都要求膝关节具有很好的稳定性。股胫关节及髌股关节与髋臼股骨头关节相比，其稳定性不足，膝关节的稳定性主要靠膝关节韧带的支持，膝关节韧带抗拉力强，并具有一定的弹性，其功能为维持关节的稳定，并限制其超越生理范围的活动。然而膝关节韧带一旦受损，其膝关节的稳定性就会受到破坏，影响人体的正常活动，引起膝关节伤残。

3.1 膝关节内侧副韧带损伤手术治疗与保守治疗的方式选择 ACL合并MCL损伤是膝关节复合韧带损伤最常见的类型之一，发生率可达20%～38%。关节镜下ACL重建术已经成为当今治疗ACL损伤的金标准，对于Ⅰ、Ⅲ度MCL损伤治疗方案也已达成共识。Ⅰ度损伤可采用支具制动2周，练习股四头肌，期间可完全负重。对于Ⅲ度MCL损伤，Zaflagnin等[3]曾报道保守治疗膝关节MCL损伤的长期随访情况，Ⅲ度损伤保守治疗的疗效远不如Ⅰ、Ⅱ度，且长期存在膝关节内侧不稳，故推荐直接予以重建修复手术，但对于Ⅱ度损伤的治疗仍存在争议。Riku等[4]认为对于膝关节复合韧带损伤，Ⅰ期重建可以最大限度恢复膝关节稳定，且在恢复膝关节稳定性和旋转功能方面优于分期重建。Tzurbakis等[5]对44例膝关节多发韧带损伤患者实施修复重建手术，其优良率高于Bin等采用分期手术治疗的15例患者。但可能存在纳入标准、评价标准及手术人员等不统一，结论的可比性存在商榷。与此同时，也有研究提出不同意见，Phinitkul等[6]认为对于急性MCL损伤，不管其损伤程度如何，经保守治疗均可获得满意疗效。Bin等[7]认为Ⅰ期保守治疗MCL，待MCL愈合膝关节活动度恢复正常后行Ⅱ期交叉韧带重建可降低因关节严重创伤制动时间长造成的关节僵硬的发生率。Reider等报道对35名单纯MCL损伤的运动员采用非手术治疗，其疗效与以前的研究者手术治疗结果相似，有研究也支持相同的观点[8]。与Ⅱ期重建修复相比，Ⅰ期重建修复存在一定的自身优势，可以一次性建立关节的稳定性，避免二次手术降低治疗费用，且更早进入康复训练，加快膝关节功能恢复进程。但膝关节复合韧带损伤修复重建手术的创伤使关节术后容易发生黏连、活动受限等问题。膝关节复合韧带损伤的手术，一方面要求术后制动利于其愈合，另一方面要求减少创伤，适当活动，预防膝关节黏连的发生。分期手术可以很好的解决这一矛盾。MCL位于皮下，血运良好，本身就具有强大的愈合能力，且在本次实验中B组行保守治疗MCL损伤的患者术后膝关节功能评分及膝关节稳定性均优于A组Ⅰ期手术治疗患者，且无关节黏连、僵硬等相关并发症的产生，故我们主张对于Ⅱ度MCL损伤合并前交叉韧带损伤的患者先制动4～6周后，待膝关节活动度大于90°，对存在前后方膝关节不稳，抽屉试验(阳性)的患者再行Ⅱ期修复重建ACL。

3.2 手术时机的选择 有学者将小于3周内的手术定义为早期手术，大于等于3周的手术定义为延期手术，获得较大的认可。但对于手术时机的选择，各方却意见不一。Harner等[9]在31例膝关节韧带损伤中，19例行早期韧带重建手术，发现早期手术重建修复不会引起关节僵硬，故对于膝关节韧带损伤推荐行早期手术治疗；同时Sims等[10]对膝关节损伤进行系统性回顾分析，认为相对于延期手术而言，早期手术更能取得良好的临床效果。然而Shelboume等[11]认为待患者膝关节肿胀减轻、活动范围基本恢复且具有良好的腿部力量和膝关节活动度后进行延期手术，可有效避免术后膝关节僵硬，取得满意临床效果。Mook等[12]也对早期及延期手术的临床效果进行了系统回顾，其研究结论是延期手术术后膝关节稳定性优于早期手术，且早期组患者因关节僵硬而行膝关节黏连松解术的患者多于延期组。综上所述，我们认为待膝关节肿胀消退、炎症减轻后予以延期手术可降低切口感染及不愈合等并发症的发生，且此时关节囊已愈合，断裂的前交叉韧带术中视野更为清晰，有利于Ⅱ期重建修复手术的操作，故推荐予以延期手术治疗。

[1]Wong CH，Tan JL，Chang HC，et al.Knee dislocations a retrospective study comparing operative versus closed immobilization treatment outcomes[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthosc，2004，12(6)：540-544.

[2]Mirowitz SA，Shu HH.MR imaging evaluation of knee collateral ligaments and related injuries.Comparison of T1-weighted，T2-weighted，and fast-saturated T2-weighted sequences：correlation with clinical findings[J].J Magn Reson Imaging，1994，4(5)：725-732.

[3]Zaflagnin S，Bignozzi S，Martelli S，et al.Does ACL reconstruction restore knee stability in combined lesions：An in vivo study[J].Clin Orthop Relat Res，2007(454)：95-99.

[4]Riku H，Nobuto K，Eiji K，et al.Simultaneous anterior and posterior cruciate ligament reconstruction in chronic knee instabiliti-es：surgical concepts and clinical outcome[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthosc，2008，16(8)：763-769.

[5]Tzurbakis M，Diamanlopoulos A，Xenaki T，et al.Surgical treatment of multiple knee liganment injuries in 44 patients：2-8 years follow-up results[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthosc，2006，14(8)：739-749.

[6]Phinitkul P，James SL，Wolf BR，et al.Medial collateral ligament injuries of the knee：current treatment concepts[J].Curr Rev Musculoskelet Med，2008，1(2)：108-113.

[7]Bin SI，Nam TS.Surgical outcome of 2-stage management of multiple knee ligament injuries after knee dislocation[J].Arthroscopy，2007，23(10)：1066-1072.

[8]胥少汀，徐印坎，葛宝丰，等.实用骨科学[M].4版.北京：人民军医出版社，2015：1032.

[9]Harner CD，Waltrip RL，Bennelt CH，et al.Surgical management of knee dislocations[J].J Bone Joint Surg(Am)，2004，86(2)：262-273.

[10]Sims WF，Jacobson KE.The posteromedial corner of the knee：medical-sided injury patterns revisited[J].Am J Sports Med，2004，32(2)：337-345.

[11]Shelboume KD，Kloctwyk TE.Low-velocity knee dislocation with sports injuries.Treatment principles[J].Clin Sports Med，2000，19(3)：443-456.

[12]Mook WR，Miller MD，Diduch DR，et al.Multipleligament knee injuries：a systematic review of the timing of operative intervention and postoperative rehabilitation[J].J Bone Joint Surg(Am)，2009，91(12)：2946-2957.

Clinical Efficacy of One-stage and Two-stage Reconstruction Repair of Knee Joint Anterior Cruciate Ligament and Medial Collateral Ligament Injury

He Mingliang，Li Zhong

(Department of Orthopedics，Southewst Medical University，Luzhou 646000，China)

Objective To compare the clinical efficacy of one-stage and two-stage reconstruction repair of knee joint anterior cruciate ligament and medial collateral ligament injury.Methods In January 2012 to July 2014，27 cases of ACL combined with Ⅱ MCL degree of acute injury were randomly divided into A and B groups.Group A (n=15) underwent arthroscopic autologous hamstring ACL reconstruction，MCL avulsion fracture of anchor repair.Group B (n=12) underwent brace fixation of the affected limb.Patients were followed up for 12 to 24 months，with an average of 18 months，according to the stress inside the gap open degree and Lachman test score of knee stability by IKDC and Lysholm knee function was assessed before surgery and at the end of follow-up of patients with knee joint function score.Results A，B two groups of patients with preoperative stress level medial clearance were class Ⅱ，Lachman test were grade Ⅲ.Preoperative IKDC and Lysholm knee function scores were (45.36±4.12) and (43.23±3.55) in group A，(45.31±1.50) and (44.10±2.27) in group B.At the time of the last follow-up the stress level medial clearance were degree Ⅰ in 10 cases，grade Ⅱ in 5 cases in group A；12 cases of group B were all grade Ⅰ.There were 13 Lachman test negative casesingroup A，including 2 cases of grade Ⅰ；and 11 negative casesin group B，including1 case of grade Ⅰ.IKDC and Lysholm score of knee joint function were (87.54±5.24) and (86.73±6.99) respectively in group A and were (94.11±3.38) and (92.32±3.43) ingroup B.The differenceswere statistically significant (P<0.05).Conclusion For knee joint ACL combined with MCL injury，conservative treatment of group B underwent one-stage MCL，phase Ⅱ arthroscopic ACL reconstruction，postoperative knee function and stability grading knee joint activities were better than A group over the same period of reconstruction of ACL and MCL repair.

medial collateral ligament；anterior cruciate ligament；stage Ⅰ treatment；stage treatment；knee joint

1008-5572(2017)06-0507-04

R684

B

2017-02-17

赫明亮(1991- )，男，研究生在读，西南医科大学附属医院骨关节外科，646000。

*本文通讯作者：李忠

赫明亮，李忠.同期与分期重建修复膝关节前交叉韧带合并内侧副韧带损伤的临床疗效比较[J].实用骨科杂志，2017，23(6)：507-510.