影响强直性脊柱炎全髋关节置换术后隐性失血的因素

郭涛，魏人前，黄凯

(广东省佛山市第二人民医院骨科，广东 佛山 528000)



影响强直性脊柱炎全髋关节置换术后隐性失血的因素

郭涛，魏人前，黄凯

(广东省佛山市第二人民医院骨科，广东 佛山 528000)

目的 分析影响强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)累及髋关节患者行全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)后隐性失血的危险因素。方法 对2009年5月至2015年5月因强直性脊柱炎累及髋关节采用THA治疗的患者进行回顾性分析。按一定的选择标准，共71例(71髋)患者纳入最终分析。根据既往文献重点将手术时间、身体质量指数(body mass index，BMI)、骨质疏松、髋关节间隙采用AS髋关节放射指数(bath ankylosing spondylitis radiology index-hip，BASRI-h)评估、血红蛋白下降量等5个因素纳入分析。按隐性失血量将患者分为高隐性失血组(≥480 mL)和低隐性失血组(<480 mL)。结果 患者术后隐性失血量为320～1 450(797.4±446.8)mL，总失血量为950～2 100(1 410.8±497.3)mL，占总失血量的56.5%。高隐性失血组39髋，低隐性失血组32髋；单因素分析显示手术时间(P=0.013)、髋关节间隙(P=0.014)、骨质疏松(P=0.014)、血红蛋白下降量(P=0.000)导致高隐形失血量，而多因素Logistic回归分析显示仅髋关节骨性强直(OR：5.147，P=0.049)、异体输血量(OR：1.039，P=0.007)及血红蛋白下降量(OR：1.153，P=0.000)与高隐性失血相关。结论 隐性失血量是强直性脊柱炎患者THA后总失血量的重要组成部分，髋关节间骨性强直、血红蛋白下降量是导致高隐性失血的危险因素。

强直性脊柱炎；全髋关节置换术；隐性失血；影响因素

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)25%～50%患者出现髋关节病变疼痛，其中50%～90%患者累及双侧髋关节[1]，为改善临床症状及生活质量，这些患者常需要行全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)治疗[2]。但THA常导致围手术期失血，其中以隐性失血最多，有学者报道AS患者行THA治疗隐性失血量高达428～872 mL[3-4]，但很少有学者研究AS术后隐性失血的影响因素，而了解何种因素对失血量产生影响，将有助于术前干预、指导围手术期输血，减少因失血而导致的并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：a)单髋初次置换者；b)既往无凝血系统疾病者；c)术前凝血功能无明显异常者；d)病历资料完整者；e)置换后24 h补液总量不超过2 000 mL维持正常血压者。排除标准：a)术前血红蛋白(hemoglobin，Hgb)水平小于100 g/L者；b)术中或术后因各种原因短期内丢失血液过多者(大于1 000 mL)；c)术中发生假体周围骨折者。2009年5月至2015年5月共106例AS患者在我院行THA治疗，其中35例不符合选择标准而排除，剩下71例(71髋)患者纳入最终分析。71例患者中，男62例，女9例；年龄19～64岁，平均(36.4±13.9)岁；体重指数19～29 kg/m2，平均(23.6±7.9)kg/m2；AS病程6～23年，平均(13.4±8.6)年。

1.2 手术方法 所有患者均在全身麻醉或硬膜外麻醉下手术，取健侧卧位，术野常规消毒、铺巾，后外侧入路进入关节腔。无髋关节骨性强直者，常规打磨髋臼、股骨扩髓，安装试模及假体；对于有髋关节骨性强直者，行股骨颈二次截骨，第一截骨线于股骨头颈交界处，截断股骨颈后，轻轻内旋髋关节，松解周围软组织，再于股骨小转子上1 cm处二次截骨，显露髋臼，切除髋臼盂唇，清理凿除髋臼周围增生骨赘，用髋臼锉打磨行髋臼成形，可见头臼融合残留痕迹及髋臼圆韧带窝，再进一步加深打磨直至髋臼均匀渗血，安装合适的生物型髋臼假体及内衬。再常规行股骨扩髓，安装生物型股骨柄及股骨头，复位髋关节，再次检查关节稳定性后冲洗切口，并置负压引流管1根，逐层缝合包扎切口。

1.3 术后处理 切皮前半小时静脉给予头孢唑啉2 g，术后再用1 d。根据引流量和伤口渗液情况，48 h内拔除引流管，并记录引流量。拔引流管后拍摄髋正侧位X线片评估假体情况。术后抗凝使用依诺肝素或利伐沙班，预防血栓形成，持续2周。术后第1天嘱患者卧床自行屈伸踝关节及足趾，并进行股四头肌收缩锻炼，第2天在助行器辅助下行走。

1.4 输血管理 所有患者术后复查血常规，对Hb小于70 g/L或者Hb 70～100 g/L有贫血症状的患者输异体血。贫血症状包括：嘴唇苍白、乏力、低血压和气促。

1.5 失血量的计算 应用Gross方程[20]计算红细胞容量，进一步计算围术期失血量(围手术期是指术后3 d)及隐性失血量。总失血量计算值=丢失的红细胞容量/红细胞压积(hematocrit，Hct)术前；丢失的红细胞容量=PBV×(Hct术前-Hct术后3 d)；患者术前血容量(patient’s blood volume，PBV)通过Nadler等[21]的方差来计算：PBV=k1×h3+k2×m+k3，其中h为身高(m)，m为体质量(kg)。男性患者k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.160 41；女性患者k1=0.135 61，k2=0.033 08，k3=0.118 33。进一步推算隐性失血量：围术期总失血量=总失血量计算值+自体引流血回输量+异体输血量；隐性失血量=围术期总失血量-术中失血量-术后引流量。

1.6 观察指标 常规记录患者的年龄、性别、身体质量指数、病程、血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、国际比率(international ratio，INR)、部分活化凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)、血小板(platelet，PLT)、Hgb、Hct、髋臼杯直径、是否骨质疏松、麻醉方式、血红蛋白下降量(=术前血红蛋白-术后第3天血红蛋白)、手术时间、术中出血量、异体输血量、术后引流量、隐性失血量、围术期总失血量、隐性失血量占围术期总失血量的比例及AS髋关节放射指数(bath ankylosing spondylitis radiology index-hip，BASRI-h)。

AS BASRI-h分5个等级，0级：正常；1级：可疑异常，关节面模糊，关节间隙局限性狭窄；2级：轻度异常，肯定狭窄，关节间隙大于2 mm；3级：中度异常，关节间隙大于2 mm，或双侧骨关节面相接触范围小于2 cm；4级：重度异常，关节变形，双侧骨关节面相接触范围大于2 cm；BASRI-h 4级定义为AS髋关节骨性强直。

1.7 统计学处理 应用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，隐性失血量根据Sehat等[5]的标准分为高隐性失血组(≥480 mL)和低隐性失血组(小于480 mL)，将相关因素作为自变量，是否高隐性失血作为因变量进行单因素分析，16个定量变量采用独立样本t检验，7个定性变量采用卡方检验，筛选出有统计学意义(P<0.05)的影响变量，进一步用logistic回归进行多因素分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

71例患者围手术期血流量变化情况：手术时间(98.4±23.9)min，术中失血量为(387.8±201.3)mL，术后引流量为(223.6±146.2)mL，异体输血量为(317.8±326.4)mL，血红蛋白下降量(29.9±135)g/L，隐性失血量(797.4±446.8)mL，总失血量为(1 410.8±497.3)mL，隐性失血量占总失血量比值(56.5±18.6)%。患者术后隐性失血量为320～1 450 mL，平均(797.4±446.8)mL，总失血量为950～2 100 mL，平均(1 410.8±497.3)mL，占总失血量的56.5%。高隐性失血组39例，低隐性失血组32例。

2.1 单因素分析 对于可能影响THA术后隐性失血的16个定量变量采用独立样本t检验，发现血红蛋白下降量(P=0.000)与术后高隐性失血显著相关，而年龄、BMI、ESR、CRP、PT、INR、APTT、FIB、PLT、术中出血量、术后引流量、髋臼杯直径等不影响隐性失血(P>0.05，见表1)。

对于可能影响患者THA术后隐性失血的7个定性变量采用χ2检验，发现手术时间(P=0.013)、BASRI-h(P=0.014)、骨质疏松(P=0.014)与术后高隐性失血显著相关，而性别、侧别、麻醉方式、抗凝方式等不影响隐性失血(P>0.05，见表2)。

表1 AS患者全髋关节置换术后高隐性失血量单因素分析结果±s)

表2 AS患者全髋关节置换术后高隐性失血量单因素分析结果±s，例)

2.2 多因素回归分析 将单因素分析中有统计学意义的5个因素同时纳入多因素Logistic回归分析，发现仅BASRI-h(OR：5.147，P=0.049)、血红蛋白下降量(OR：1.155，P=0.000)是影响高隐性失血的危险因素。其中BASRI-h 4级患者术后发生高隐性失血的危险性是BASRI-h 2～3级的5.1倍(见表3)。

表3 AS患者全髋关节置换术后高隐性失血量相关因素的logistic多元逐步回归分析

3 讨 论

对于采用全髋关节置换术治疗终末期髋关节疾病时，一些因素被报道预示围手术期有较高的隐形失血[6]，但是这些因素是否也同样影响全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎患者，目前仍不清楚，也无学者进行这方面的研究。本研究显示手术时间、髋关节骨性强直、骨质疏松、血红蛋白下降量与高隐性失血显著相关，而性别、年龄、BMI、ESR、CRP、凝血功能、髋臼杯直径、麻醉方式、抗凝方式等与隐形失血无关。髋关节间隙及血红蛋白下降量是AS全髋关节置换术后隐形失血量的三个危险因素。

3.1 髋关节间骨性强直 本研究表明髋关节间骨性强直是导致AS全髋关节置换术后高隐形失血的危险因素。Sehat等[5]认为隐性失血主要由溶血和组织外渗血两部分组成，其中前者约占1/3，后者约占2/3。本研究发现强直性脊柱炎BASRI-h 4级患者与2～3级患者相比，平均总失血量及隐性失血量明显增多。强直性脊柱炎髋关节骨性强直患者出血偏多是由于髋关节旋转严重受限，术野暴露困难，需行二次截骨脱位股骨头，并且关节间隙消失，骨赘增生明显，需要更多的松解关节周围软组织和挛缩的关节囊，都导致手术时间增加及难度增加，术后截骨面渗血增多及关节腔隙容积增大，残留血液增多，加上术中止血不彻底，血管损伤及通透性增加等均是引起血液转移的相关因素。而溶血可能因为髓腔扩髓过程中髓内脂肪颗粒渗入血管，进而导致溶血，麻醉及手术应激引起内环境改变、红细胞过氧化损伤等均会引发溶血而加重隐性失血。

3.2 血红蛋白下降量 本研究表明血红蛋白下降量及异体输血量是导致AS全髋关节置换术后高隐形失血的危险因素。隐性失血是一个动态的过程，术后贫血主要集中在术后第3～5天[7]。术后Hb值对判断术后贫血倾向有着重要的意义，本研究中术后3 d Hb下降量可作为隐性失血的危险因素，患者术后3 d Hb均在下降，且Hb下降量越大，隐性失血量越高。

强直性脊柱炎患者行THA手术难度大，手术时间长，失血较多，多数患者需要输血。Lawrence等[8]认为术后输血可使Hgb水平提高，有利于患者早期功能锻炼；但Green等[9]认为，新生红细胞存在一定的功能缺陷，对术后恢复无明显影响。本研究认为，输血可以降低显性失血及隐性失血，而对于手术时间较短、无需输血的患者，应严格监测血红蛋白水平，把握输血的适应证。

3.3 其他非关键因素 AS患者长期服用激素，骨质条件差，骨密度均存在不同程度的降低。本研究发现，骨质疏松与高隐性失血量相关，THA术中假体的稳定性取决于假体与髓腔的压配，而骨质疏松患者术中更容易发生假体周围微骨折，致隐性出血量增加。本研究显示术后隐性失血量与性别、身体质量指数、麻醉方式、抗凝方式、髋臼杯直径等因素无关。Prasad等[10]报道，男性患者术中、术后失血量以及血红蛋白下降量均大于女性患者，但男女患者隐性失血量占总循环血量的数值相近，隐性失血量也无明显差异，与本研究相符。尽管一些学者研究表明低BMI会造成隐性失血增多[11]，本研究也表明BMI越低则隐性失血量越多，但是不同BMI患者隐形失血量差异无统计学意义，可能与本组患者样本量较少有关。麻醉方式虽与术后隐性失血无显著相关，但全麻会引起患者血管舒张，进而导致失血量增加，所以仍应重视全麻患者的贫血情况。本研究发现对于AS初次行THA的患者，围手术期使用利伐沙班与依诺肝素钠后隐性出血风险无显著差异。

综上所述，强直性脊柱炎THA围手术期隐性失血量较高，而髋关节间骨性强直、血红蛋白下降量是导致高隐性失血的危险因素，对于有这些危险因素的患者，围手术期需要注意血液管理，及时补充血容量，防止术后因失血导致的不良事件发生。

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1008-5572(2017)06-0538-04

R687.4+2

B

2016-10-08

郭涛(1969- )，男，副主任医师，广东省佛山市第二人民医院骨科，528000。

郭涛，魏人前，黄凯.影响强直性脊柱炎全髋关节置换术后隐性失血的因素[J].实用骨科杂志，2017，23(6)：538-541.