MIS-TLIF与TLIF治疗单节段腰椎退行性疾病疗效比较

朱辉，原超，张文财

(广州中医药大学附属骨伤科医院脊柱科，广东 广州 510240)



MIS-TLIF与TLIF治疗单节段腰椎退行性疾病疗效比较

朱辉，原超，张文财

(广州中医药大学附属骨伤科医院脊柱科，广东 广州 510240)

目的 比较微创经椎间孔入路腰椎椎间融合术(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)与传统经椎间孔腰椎椎体间融合术(transforaminal lumbar imerbody fusion，TLIF)治疗单节段腰椎退行性疾病的临床效果。方法 2015年1月至2016年3月治疗的腰椎退行性疾病患者共36例，分为MIS-TLIF治疗组与TLIF治疗组，每组各18例，比较两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、切口长度，手术前后进行腰背疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)和Oswestry功能障碍评分(oswestry disability index，ODI)评估手术疗效。结果 所有两组患者顺利完成手术，随访时间为6～12个月，平均为9.5个月。术前两组腰背痛VAS评分和ODI评分差异均无统计学意义(P>0.05)；两组患者手术后各时间点VAS及ODI评分较术前均明显降低；MIS-TLIF组术后3 d及3个月腰背痛VAS评分均明显低于TLIF组，差异有统计学意义(P<0.01)；但两组患者术后6个月时腰背痛VAS评分相比，差异无统计学意义(P>0.05)。术后3个月及6个月两组患者ODI评分相比，差异无统计学意义(P>0.05)。MIS-TLIF组手术时间比PLIF组长，但术中出血量、术后术口引流量、切口长度均明显低于TLIF组，差异有统计学意义(P<0.01)。术后影像学随访均显示手术效果满意、病变节段融合良好。结论 对于单节段腰椎退行性疾病患者，同传统TLIF术式相比较，MIS-TLIF手术可明确改善患者的症状，同时具有对肌肉及神经组织损伤小、术中出血少、术后恢复快等优点。

经椎间孔腰椎融合；微创；内固定

腰椎退行性疾病是引起中老年人腰腿痛最常见的原因，严重者需要采用手术治疗。腰椎后路切开椎间融合术自成功开展以来得到了广泛的应用，目前仍是治疗腰椎间盘突出症等腰椎退变性疾病的标准术式之一。但是传统的后路切开经椎间孔腰椎椎体间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)由于术中需要广泛剥离肌肉及长时间牵拉等，导致手术创伤较大，术中出血多，术后恢复慢，部分患者可遗留持续性腰背部疼痛。近年来，随着微创脊柱外科手术的成熟与进步，微创经椎间孔腰椎椎体间融合术(minimally invasivetransforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)在临床广泛开展并取得了良好效果。自2015年1月至2016年3月，我院前瞻性对比研究了采用MIS-TLIF与TLIF治疗单节段腰椎退行性疾病的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 选取2015年1月至2016年3月在我院手术治疗的单间隙腰椎退行性疾病患者共36例，男性20例，女性16例；年龄为35～61岁，平均(52.69±1.16)岁。病程为6～55个月，平均12.6个月。所有患者术前均常规行腰椎正侧位X线片及过伸、过屈动力位X线片以检查评估腰椎稳定性，行CT及MRI检查以明确椎间盘病变情况、突出节段和程度，并排除其他脊柱疾患。病变节段：L3～4节段5例，L4～5节段14例，L5S1节段17例。按随机数字分为两组，其中传统切开TLIF手术治疗组18例，男10例，女8例；MIS-TLIF手术治疗组18例，男9例，女9例。两组患者均行双侧固定，术前年龄、性别、病变节段等资料相比，差异无统计学意义，具有可比性。

纳入标准：a)具有典型单侧腰腿痛症状的单间隙腰椎退行性疾病患者；b)经过严格的保守治疗3～6个月症状无明显好转，甚至加重者；c)腰椎过屈、过伸动力侧位X线片示矢状面位移大于等于3 mm，或角度变化大于等于11°，或腰椎滑脱(限Ⅰ、Ⅱ度)，或者提示有椎间盘变性、高度丢失等椎间不稳定者；d)伴侧隐窝狭窄需要同时行部分椎板切除减压影响脊柱稳定性者。排除标准：a)临床症状和影像学检查结果不能完全相符者；b)体格检查和影像学检查表现为多节段腰椎病变者；c)有腰部手术、骨折、肿瘤、感染史者；d)腰椎双侧病变；e)患有其他严重全身系统性疾病不能耐受或不适宜手术者。

1.2 手术方法

1.2.1 MIS-TLIF手术组 患者常规腰椎术前准备，全麻后取俯卧位，C型臂X线机透视确认病变节段及上下椎弓根中心点，并做好体表标记。切口位于腰椎正中棘突旁开约2.5cm处，依次切开皮肤、皮下组织及胸腰背筋膜，钝性分离多裂肌与最长肌间隙，直达关节突关节处，放置导杆，沿导杆逐级放置软组织扩张套筒，安装Quadrant通道，放置合适长度的2个可扩张叶片，并固定于自由臂上。取出套管，适度撑开叶片，拧紧自由臂各关节，置入冷光源及侧方拉钩显露术区，使用髓核钳清除软组织，充分暴露相应节段椎板及关节突关节，C型臂X线机透视再次确认病变节段，然后用骨刀及椎板钳进行经椎间孔减压，显露并切除肥厚的黄韧带、增生的关节突，髓核钳取出椎间盘髓核组织，处理椎间隙和软骨终板，将咬除的椎板及上下关节突骨组织修成骨粒，部分植入椎间隙前半部分，其余填于Cage内植入椎间隙内，去除Quadrant通道装置，在该节段上下椎体同侧置入2枚椎弓根螺钉，对侧不予减压，仅在节段上下椎体同侧置入2枚经皮椎弓根螺钉内固定，安装连接棒。加压固定，再次探查，见无活动性出血，用大量生理盐水冲冼术野，减压侧置入引流管1根，逐层缝合切口。本组所有患者手术方式均为单侧减压结合对侧经皮椎弓根螺钉内固定治疗。

1.2.2 传统切开TLIF手术组 麻醉方法与体位同上，取腰背部后正中切口，依次切开皮肤、皮下及深筋膜，自棘突向两侧剥离椎旁肌至腰椎小关节突与横突交界处，用单齿钩撑开器将两侧肌肉组织撑开，显露病变节段，透视定位准确后置入双侧各2枚椎弓根螺钉。切除病变椎间隙节段上位椎体的部分下关节突及下位椎体的部分上关节突、增生肥厚的黄韧带，进行椎间隙和侧隐窝囊彻底减压。同MIS-TLIF方法处理椎间盘、椎间隙，置入椎间融合器，安装连接棒，双侧放置引流管各1根，后续处理同MIS-TLIF组。本组所有患者手术方式均为单侧减压，双侧椎弓根螺钉内固定。

1.3 术后处理 术后常规预防性使用抗生素48～72 h，术后应用地塞米松和甘露醇3 d。术后2～5 d当引流量小于50 mL时拔除引流管，术后1周腰围保护下下床行走，佩戴腰围3个月，避免腰部过屈过伸运动，半年内避免腰部重体力劳动和剧烈活动。

1.4 观察指标和疗效评估 a)记录患者手术时间、术中出血量、术后引流量、切口长度；b)临床疗效评估：术前及术后3 d、3个月、6个月的腰背部疼痛视觉模拟(visual analogue scale，VAS)评分；c)术前及术后3个月、6个月的Oswestry功能障碍指数(the oswestry disability index，ODI)评定。影像学疗效评估：随访时常规拍摄腰椎正侧位及过伸、过屈动力侧位X线片，评估腰椎内固定位置及椎间植骨融合情况。

2 结 果

2.1 两组术后情况比较 两组患者手术均顺利完成，所有患者均获得随访，随访时间6～12个月，平均9.5个月。术中均未见神经根损伤、硬膜撕裂，术后患者症状、体征均得到明显改善。术后TLIF组有1例患者出现脑脊液漏，经抬高床尾、延长引流时间治愈；有1例患者出现皮缘发黑坏死，经加强换药后治愈。术后MIS-TLIF组均未出现脑脊液漏、切口感染及延迟愈合等情况。术后3 d及3个月复查腰椎X线片显示所有患者腰椎椎体术后螺钉及椎间融合器位置良好；术后6个月影像学均显示病变节段融合良好，椎间融合器无塌陷及松动。

2.2 两组围术期相关指标比较 MIS-TLIF组手术时间(176.78±2.46)min长于TLIF组的(145.28±2.16)min(P<0.01)，但MIS-TLIF组的术中出血量(197.72±3.98)mL、术后引流量(77.72±2.27)mL和切口长(5.82±0.23)mm均明显低于TLIF组的(377.00±2.40)mL、(457.06±2.18)mL、(8.77±0.22)mm，两者比较差异有统计学意义(P<0.01，见表1)。

表1 两组手术时间、术中出血量、术后引流量、切口长度比较±s)

2.3 手术前后腰背痛VAS及ODI评分比较 术前两组患者VAS评分、ODI评分相比，差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后各时间点VAS及ODI评分较术前均有明显降低(P<0.01))；微创MIS-TLIF组术后3 d及3个月腰背痛VAS评分均明显低于TLIF组，差异具有统计学意义(P<0.01)；但术后6个月时两组腰背痛VAS评分相比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后3个月及6个月时ODI评分相比，两组患者差异无统计学意义(P>0.05，见表2～3)。

表2 两组术前、术后腰背痛VAS评分比较±s，分)

表3 两组术前、术后ODI评分比较，%)

2.4 典型病例 58岁男性患者，术前腰椎正侧位X线片示腰椎前凸减小，L5S1椎间高度丢失。术前腰椎矢状位和水平位MRI示L5S1椎间盘左后突出，压迫硬膜囊和神经根。MIS-TLIF术后第2天腰椎正侧位X线片示腰椎椎弓根螺钉及椎间融合器位置良好。MIS-TLIF术后3个月腰椎正侧位X线片示腰椎椎弓根螺钉及椎间融合器位置良好，无松动，椎间植骨充分，可见骨性愈合。MIS-TLIF手术前后影像学资料见图1～4。

3 讨 论

3.1 MIS-TLIF与传统TLIF优缺点比较 与传统切开TLIF手术相比较，MIS-TLIF更好地保留了腰椎棘突、棘间韧带及腰肌局部血运，更有利于患者术后恢复。MIS-TLIF术中通过将工作通道内移，扩大了减压范围，对于部分腰椎中央管狭窄也可进行有效的减压。并且避免了对两侧椎旁肌的剥离和过度牵拉，保留了腰椎后部张力带结构功能，增加了脊柱生物力学的稳定性，有效减少了腰背肌肉萎缩和软组织瘢痕的形成，有利于腰背肌功能的恢复，降低了术后腰背痛的发病率。同时，手术微创操作及小切口可消除患者对手术的恐惧感[1]。临床上MIS-TLIF的主要优势在于：a)该技术通过工作通道扩张肌间隙，建立有效的手术通道，避免大范围剥离或切断椎旁肌软组织，保留了椎旁肌的生理功能，并减少术中出血及术后疼痛。工作通道取出后椎旁肌基本完整、完全闭合，减少了死腔形成，减少了引起感染的可能，降低了术后长时间腰背痛的发生率和疼痛程度，术后恢复较快。b)手术入路经椎间孔外侧进入椎间隙，手术部位位于硬膜囊外侧，经切除一侧关节突关节后显露椎间盘，视野清晰，硬膜囊及神经根不需被牵拉至一侧，减少了对硬膜囊及神经根的刺激[2-3]，并且最大可能地减少了脊神经后支内侧分支的损伤，避免了肌肉失神经改变导致的肌肉萎缩，提高了手术安全性。c)减少了对腰椎后部结构的破坏，保留了大部分后柱骨性和韧带复合结构，最大程度地维持了脊柱的稳定性。

因为MIS-TLIF在单侧椎间孔内操作，所以对于有单侧神经根症状的椎间盘疾患是其最佳的适应证[4]。而对严重腰椎椎管狭窄、腰椎Ⅱ度以上滑脱及椎间盘脱出钙化明显者，采取传统PLIF手术可操作空间大、视野清晰，其椎管减压、滑脱复位更彻底，手术更加安全[5]。

然而，MIS-TLIF作为一种微创外科手术，与传统TLIF相比，虽然具有很多优势，但仍存在一些不足之处，鉴于在X-tube或Quadrant通道辅助下操作，手术视野较小，在有限的范围内进行操作，技术难度较大，所以要求操作者拥有传统PLIF手术丰富的临床操作经验，熟悉腰椎三维解剖结构，并且需要较长的学习曲线。术中定位和内固定置入需在X线透视辅助下完成，手术医师及患者X线暴露时间较长。微创手术时间相对较长，本组数据显示微创组手术时间为(176.78±2.46)min明显多于开放组(P<0.05)。笔者考虑主要是由于MIS-TLIF技术为新型微创技术，目前技术不熟练，学习曲线较长，但在切口长度、术中出血量、术后引流量等围手术期方面，MIS-TLIF组明显优于TLIF组。

3.2 MIS-TLIF术式注意事项及体会 由于MIS-TLIF是一种在通道下进行的微创经椎间孔腰椎椎体间融合术，手术视野较小，操作空间有限，技术难度较大，所以掌握手术中的技巧显的尤其重要。我们的经验和体会如下：a)术前首先使用C型臂X线机使克氏针定位责任节段椎弓根水平，以此水平为参考，取后正中旁切口。b)手术切口大小要适当，切口过小因操作空间狭小、置钉困难，易导致皮缘坏死，切口愈合不佳，切口过大会造成不必要的组织损伤。c)要顺导丝充分扩张好软组织通道，扩张通道要放到底，否则会嵌顿肌肉组织并容易改变方向；攻丝及旋入螺钉时，要用持针器夹持导丝尾端，防止导丝一同旋入椎体前缘，甚至进入腹腔。d)术中准确寻找肌间隙，尽量减少损伤肌肉；术中逐层切开皮肤后，用手指触摸肌间隙，食指钝性分离至椎板，即可暴露肌间隙；而对于部分肌间隙距离棘突较大者，通过此肌肉间隙并不能准确进入，而应经多裂肌束间隙建立微创通道。e)撑开叶片需放置到位，型号选择宁大勿小，撑开操作时一侧借助连接器稳定于切口内，另一侧横向撑开。f)术中植入椎弓根螺钉时可适当调整撑开叶片方向，必要时可潜行扩大腰背筋膜切口甚至适当延长手术切口或者直接经切口内置入椎弓根螺钉。g)手术床向对侧倾斜约30°，合适锋利的骨凿有利于凿开骨窗及截骨操作，截骨时只需截除下关节突及部分上关节突即可有足够操作空间，可避免硬脊膜及神经根损伤。h)充分减压是手术的核心，术前仔细阅片、术中反复探查。i)椎间隙植骨量要充足，但不要将植骨粒打入对侧，可能会压迫对侧神经根，植骨结束后应再次检查神经根是否受压；置入Cage时，需适度撑开椎间隙，置入后需适当加压使之与椎体终板紧密相贴，防止Cage松脱，利于植骨融合。

综上所述，MIS-TLIF与TLIF手术治疗单节段腰椎退行性疾病患者均可明确改善患者的症状，提供确切的临床效果。与TLIF手术相比，MIS-TLIF具有对肌肉及神经组织损伤小、术中出血少、术后恢复快等优点，是一种安全有效的方法。随着微创脊柱外科的发展，MIS-TLIF将更加广泛的应用于腰椎退行性疾病的治疗。

[1]黎庆初，胡辉林，闫慧博，等.微创经多裂肌间隙单侧腰椎椎弓根钉固定椎间融合术式的探讨[J].中华外科杂志，2010，48(17)：1317-1320.

[2]肖波，毛克亚，王岩，等.微创经椎间孔腰椎椎体间融合术与传统后路腰椎椎体间融合术并发症的比较分析[J].脊柱外科杂志，2013，11(1)：23-27.

[3]吴锐辉，廖绪强，赵新建，等.微创经椎间孔腰椎间融合术治疗高位腰椎间盘突出症[J].中国骨与关节损伤杂志，2014，29(3)：224-226.

[4]吕国华.微创经椎间孔腰椎椎间融合术的优势及存在的问题[J].中国脊柱脊髓杂志，2009，19(5)：324-326.

[5]井贵龙，袁峰，郭开今，等.单侧微创与开放经椎间孔腰椎椎体间融合内固定治疗腰椎椎间盘突出症的临床疗效比较[J].脊柱外科杂志，2014，12(4)：214-218.

1008-5572(2017)06-0547-04

R681.5+7

B

2016-10-31

朱辉(1979- )，男，主治医师，广州中医药大学附属骨伤科医院，510240。

朱辉，原超，张文财.MIS-TLIF与TLIF治疗单节段腰椎退行性疾病疗效比较[J].实用骨科杂志，2017，23(6)：547-550.