髋、膝关节置换围术期尿路感染临床分析

陵廷贤，李金龙，周凯，肖强，周宗科，李玉函

(1.四川大学华西医院骨科，四川 成都 610041；2.四川大学华西医院全科医学中心，四川 成都 610041)



髋、膝关节置换围术期尿路感染临床分析

陵廷贤1，李金龙1，周凯1，肖强1，周宗科1，李玉函2*

(1.四川大学华西医院骨科，四川 成都 610041；2.四川大学华西医院全科医学中心，四川 成都 610041)

目的 探讨髋、膝关节置换围术期尿路感染患者的临床特点及干预措施。方法 回顾性分析2013年3月至2016年3月在我院进行髋、膝关节置换术围术期发生医院获得性尿路感染患者的临床资料，实验室检查资料以及处理经验。结果 1 610例患者行髋、膝关节置换术，9例发生尿路感染。其中男2例，女7例；年龄46～93岁，平均75.4岁，平均住院时间14.7 d；7例(77.8%)术后安置尿管，6例(66.7%)术后尿潴留，7例(77.8%)尿细菌培养为革兰氏阴性菌，其中5例(55.6%)为大肠埃希菌。所有患者初步诊断尿路感染后，经验性抗感染用药效果良好。结论 髋、膝关节置换患者围术期医院获得性尿路感染的发病率约为0.56%，约80%为革兰氏阴性菌。尿路感染应做到早期诊断，早期治疗。尿常规结果结合临床体征可早期诊断尿路感染，但不能替代尿细菌培养。三、四代头孢、阿米卡星、左氧氟沙星可作为经验性抗尿路感染的备选药物。留置尿管是引起围术期尿路感染的主要危险因素，应尽量予以避免。

尿路感染；关节置换；发病率；预防措施；危险因素

年龄大、合并症多是目前关节置换患者的主要临床特征，对于此类患者，围手术期管理显得尤为重要。通过减少并发症，提高手术安全性，增加患者满意度来达到加速康复的目的，是目前关节外科努力实现的方向[1]。泌尿系统是外科住院患者围手术期发生医院感染的常见部位之一[2]。尿路感染(urinary tract infection，UTI)会加重关节置换患者基础病情，增加术后切口和假体周围感染风险，延长住院时间，降低患者手术满意度，增加医疗负担[3-4]。本研究旨在分析我院髋、膝关节置换围术期尿路感染的临床特点以及干预措施，为围术期尿路感染管理提供思路，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 患者选择标准 本研究以四川大学华西医院骨科2013年3月至2016年3月因各类髋、膝关节疾病收住入院并完成手术的1 610例患者为研究对象。纳入标准：围术期诊断为尿路感染；排除标准：a)同时合并肺部感染或其他部位感染；b)社区获得性尿路感染。最终根据纳入排除标准，9例患者纳入本研究。

1.2 尿路感染诊断标准[5]a)取清洁中段尿(要求尿停留在膀胱中4～6 h以上)进行细菌定量培养，菌落数大于等于105/mL。b)清洁离心中段尿沉渣白细胞数大于5/HP，有尿路感染症状。具备以上两项可以确诊。如无b)项，则应再作尿菌计数复查，如仍大于等于105/mL，且两次的细菌相同，可以确诊。c)作膀胱穿刺尿培养，细菌阳性(不论菌数多少)，也可确诊。

1.3 一般资料 9例(6膝，3髋)患者，男2例，女7例；年龄75.4岁，平均46～93岁。术前诊断骨关节炎7例(2髋、5膝)，股骨颈骨折1例，膝感染治愈翻修1例。身体质量指数(body mass index，BMI)为16.3～29.1 kg/m2，平均为23.1 kg/m2；平均住院时间14.7 d(12～20 d)。4例患者无基础疾病，其余合并糖尿病5例，高血压4例，冠心病1例，左胫后动脉狭窄1例(见表1)。

1.4 研究方法 回顾性分析髋、膝关节置换围术期尿路感染患者的一般资料，各类实验室检查结果包括炎性指标、血常规生化、小便常规、尿细菌培养及药敏结果，手术及麻醉情况，是否安置尿管，合并症、并发症以及基础疾病用药等。

1.5 尿路感染处理 围手术期尿路感染诊断确立之后，给予西力欣1 500 mg，q8 h经验性抗感染治疗，若有尿频、尿痛等膀胱刺激症状，同时给予口服小苏打碱化尿液、6542解痉并大量饮水等对症处理。若为术前尿路感染，抗感染直至患者体温正常，尿路刺激症状消失，2次复查尿常规菌落计数正常之后即可安排手术。若为术后尿路感染，尽快解除尿路感染危险因素(尽早拔除尿管)，使用抗生素直至症状消失，尿常规检查正常。若使用抗生素2 d后感染症状持续及复查尿常规细菌计数大于等于104/μL，则根据药敏结果更换抗生素，直至各项指标回归正常。

2 结 果

2.1 尿路感染资料 2013年3月至2016年3月共有1 610例患者在我院接受髋膝关节置换手术，根据纳入排出标准，9例患者围术期并发尿路感染，发病率为0.56%；其中1例为术前院内尿路感染，8例为术后尿路感染。9例患者中女性患者7例，占77.8%；年龄大于70岁患者7例，占77.8%；BMI值大于25的患者3例，占33.3%；平均住院时间大于等于13 d患者6例，占66.7%；合并糖尿病患者占总病例数的55.6%。2例男性患者均无前列腺增生病史及排尿不畅病史。

2.2 诊断尿路感染症状及实验室检查 9例患者中7例出现典型的尿路刺激征包括尿频、尿急或尿痛，占77.8%，2例无尿路刺激征，但均有体温升高。9例患者中，仅有4例患者出现体温升高，占44.4%。6例由于术后尿潴留，在病房安置尿管导尿，1例膝翻修患者由于预计手术时间较长，于术前常规留置导尿，另外2例未安置尿管。患者出现未明原因发热或尿路刺激征时，查血结果示血沉平均60.3 mm/h，其中8例血沉轻度升高，占88.9%；C反应蛋白平均43.5 mg/L，其中5例升高明显，占55.6%；白细胞计数平均10.82×109/L，其中7例轻度升高，占77.8%。查尿常规结果均有尿细菌计数阳性，其中大于104/μL的患者6例，占66.7%。镜下尿白细胞计数均大于5/HP(100%)，平均122/HP(见表2)。

2.3 髋、膝关节置换患者尿路感染的病原菌分布、构成比以及抗生素使用 9例患者尿细菌培养均呈阳性，其中，革兰氏阴性菌7例(77.8%)，革兰氏阳性球菌2例，未见真菌。其中大肠埃希氏菌最多，占55.6%(见表3)。药敏结果显示革兰氏阴性菌对三、四代头孢菌素、左氧氟沙星和阿米卡星耐药率最低；革兰氏阳性菌均对万古霉素敏感。9例患者抗生素使用情况见表3。

3 讨 论

尿路感染是常见的医院获得性感染[6]。本研究显示，髋、膝关节置换患者围术期医院获得性尿路感染的发病率约为0.56%。尿路感染常见的危险因素有高龄，合并脑梗、糖尿病，留置导尿，住院时间及不合理抗生素应用等[7]。随着我国关节置换手术的普及，髋、膝关节置换患者平均年龄较高，合并基础疾病较多，是围术期发生尿路感染的主要危险人群。尿路感染会延长住院时间，增加医疗费用，同时是人工关节置换术后感染的一个重要危险因素[8]。

3.1 尿路感染诊断 髋、膝关节置换患者围术期发生尿路感染，应该做到快速诊断，早期处理可减少并发症，有助于加速康复。尿路感染诊断主要依赖于临床症状和实验室检查，典型症状有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，体温升高，白细胞、血沉、C反应蛋白不同程度升高，最后通过尿沉渣细菌计数、镜下白细胞计数以及尿细菌定量培养来确诊[5]。但并非所有尿路感染患者都出现典型的临床症状和实验室检查改变；本组患者，仅44.4%体温升高，55.6% C反应蛋白升高，且2例患者未见尿路刺激征。对于女性患者，围术期出现体温升高，若无典型的尿路刺激征，排除切口感染或肺部感染之后，应首先考虑有无尿路感染，尤其高龄女性患者合并糖尿病。炎性指标和白细胞计数可作为诊断尿路感染的辅助参考，尿路感染时仅有部分患者指标异常，本组88.9%的患者血沉轻度升高，55.6%的患者C反应蛋白平明显升高，77.8%的患者白细胞计数轻度升高。尿细菌定量培养是诊断尿路感染的金标准，但尿细菌培养的周期一般为3～4 d，若等培养结果进行干预处理，有可能延误早期诊断而丧失最佳治疗时机[9]。尿沉渣分析可以达到快速初步诊断或排除尿路感染的目的，根据相关文献报道[5]，尿细菌计数大于104/μL或镜下尿白细胞计数大于5/HP可初步诊断为尿路感染。本组66.7%患者尿沉渣细菌计数大于104/μL，所有患者镜下尿白细胞计数大于5/HP。

表1 患者一般资料

表2 尿路感染症状及实验室检查结果

表3 病原菌分布及构成

3.2 尿路感染处理 诊断尿路感染之后，先取清洁中段尿行尿细菌培养和药敏试验，再使用抗生素。大肠埃希氏菌为尿路感染患者最常见病原菌[10]，本组结果显示，77.8%患者尿细菌培养结果为革兰氏阴性菌，其中以大肠埃希氏菌最多，与文献报道相符。三、四代头孢菌素和左氧氟沙星对革兰氏阴性菌抗菌作用较强，另外，多项研究显示，阿米卡星对革兰氏阴性菌的耐药率较低[10-11]。本组所有革兰氏阴性菌药敏试验对头孢他啶和阿米卡星均敏感，仅1例对左氧氟沙星耐药。所以，推荐三代头孢、阿米卡星、左氧氟沙星作为经验性抗泌尿系感染的首选药物。革兰氏阳性球菌首选万古霉素。使用抗生素2 d后，复查尿常规，若患者症状持续，尿细菌计数和镜下尿白细胞计数仍大于正常值，则应根据尿细菌培养和药敏试验结果调整抗生素种类，直至实验室检查和症状体征消失。

3.3 尿路感染预防 髋、膝关节置换术后留置尿管可以缓解尿潴留，促进膀胱功能恢复[12]。但术后留置尿管明显增加尿路感染的发生率、延长住院时间、降低患者满意度、不利于早期功能锻炼[13]。研究报道，50%～80%患者的医院获得性尿路感染由留置尿管或其他导尿装置引起[6]。本组7例患者术后安置尿管，占77.8%，与文献报道相符。Huang等[14]认为，全麻下全膝关节置换手术术中常规安置尿管和不安置尿管，术后发生尿潴留风险相当，而不安置尿管发生尿路感染的风险较低。本组患者1例翻修手术预计手术时间较长，术前常规安置尿管；6例患者均因为术后尿潴留而安置尿管导尿。对于此类患者，安置尿管后需尽快拔出尿管，降低尿路感染风险；另外，对于术中未安置尿管患者，术后应鼓励早期下地小便，预防尿潴留发生。总之，不管何种原因，安置尿管是髋、膝关节置换患者发生尿路感染的直接危险因素，应尽量予以避免。对于无法避免安置尿管患者，尤其是女性、高龄、合并糖尿病等，应该做到早期拔除尿管，多饮水，加强导尿护理等措施，预防尿路感染的发生。

髋、膝关节置换患者围术期医院获得性尿路感染的发病率约为0.56%，约80%为革兰氏阴性菌。尿路感染应做到早期诊断，早期治疗。尿常规结果结合临床体征可早期诊断尿路感染，但不能替代尿细菌培养。三、四代头孢、阿米卡星、左氧氟沙星可作为经验性抗尿路感染的备选药物。留置尿管是引起围术期尿路感染的直接因素，应尽量予以避免。

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1008-5572(2017)06-0559-03

2012年度四川省社发处计划项目(2012SZ0132)；*本文通讯作者：李玉函

R687.4+2

B

2016-10-25

陵廷贤(1989- )，男，博士研究生在读，四川大学华西医院骨科，610041。

陵廷贤，李金龙，周凯，等.髋、膝关节置换围术期尿路感染临床分析[J].实用骨科杂志，2017，23(6)：559-561.