特殊动脉危象皮瓣成活临床体会

相文龙，吴迪，利春叶，许丽芳，贾赛熊，李晓文

(1.深圳市宝安区中医院，广东 深圳 518133；2.深圳市宝安区人民医院，广东 深圳 518000)



特殊动脉危象皮瓣成活临床体会

相文龙1，吴迪2，利春叶2，许丽芳2，贾赛熊2，李晓文2

(1.深圳市宝安区中医院，广东 深圳 518133；2.深圳市宝安区人民医院，广东 深圳 518000)

目的 探讨特殊动脉危象皮瓣成活机制及其临床疗效。方法 2012年5月至2016年1月，我科采用超比例带蒂皮瓣及筋膜蒂皮瓣修复四肢皮肤软组织缺损，其中7例皮瓣术后皮瓣远端由早期的苍白色直至皮纹显现，伴有边界清晰且不规则的暗紫色斑纹及渐进性大小不一的薄壁水疱的出现。结果 皮瓣远端的暗紫色斑纹区经历水疱自行吸收、脱痂后，皮瓣全部成活。该7例患者均获得随访，时间为2～6个月，平均4个月，皮瓣质地优良，外形满意。结论 带蒂皮瓣切取后，当其远端表现出动脉供血不足时，按渐进性的次序可表现为苍白、皮纹显现、界限清晰且不规则暗紫色斑纹、大小不一的薄壁水疱，作为判断该区域坏死或成活的方法，只要斑纹区域内出现薄壁水疱，则皮瓣完全可以成活，且远期效果理想。

带蒂皮瓣；特殊动脉危象；斑纹水疱；显微外科

皮瓣术后出现的斑纹及水疱是最常见的血管危象的临床表现[1]，而针对术后皮瓣不同的斑纹、水疱出现的机理及其转归的探讨罕见报道，对特殊动脉危象所致的皮瓣以斑纹及水疱渐进性出现直至自行脱落蜕皮的成活形式尚无报道。2012年5月至2016年1月，我科采用超比例带蒂皮瓣及筋膜蒂皮瓣修复肢体皮肤缺损中，发现带蒂皮瓣超出比例的部分及因术中操作误差所致的筋膜蒂部分，远端形成一种动脉供血超低灌注状态，出现斑纹及水疱，却能完全成活，且外观良好，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共7例，均为男性；年龄16～49岁，平均35.6岁。致伤原因：车祸伤3例，机器冲压伤3例，锐器割伤1例，其中急诊修复1例，亚急诊修复6例。应用皮瓣及修复部位：以带腓动脉穿支的腓肠神经营养血管皮瓣修复足胫前及足跟创面4例，皮瓣面积30 cm×12 cm～16 cm×8 cm；以带骨间前血管腕背穿支的前臂背侧皮神经营养血管皮瓣修复手、前臂创面2例，皮瓣面积16 cm×6 cm～10 cm×4 cm；腹部带蒂皮瓣修复手腕前臂创面1例，皮瓣面积为26 cm×6 cm。旋转角度最大180°，最小100°。

1.2 手术方法

1.2.1 筋膜蒂皮瓣 以腓肠神经营养血管皮瓣为例，以腘窝中点与外踝后缘及跟腱前缘之间中点的连线为皮瓣设计轴线，术前多普勒血流仪沿轴线远段测定的距创面最近的腓血管营养腓肠神经皮穿支发出处为旋转轴点，根据创面缺损大小及形状设计皮瓣。在不驱血的止血带下切取皮瓣，皮瓣的面积需大于缺损面积10%。首先切开皮瓣蒂部一侧的皮肤，沿小隐静脉浅层的浅筋膜层向轴线分离，并保留宽约3.0～4.0 cm的筋膜蒂，然后按设计切开近端皮瓣，自深筋膜层掀起，注意携带腓肠神经，沿途切断结扎细小的血管分支，其中，本组4例腓肠神经营养血管皮瓣，均在蒂部解剖过程中，不同程度地造成可旋转点附近腓肠神经营养血管的穿支地牵拉或扭转，而导致蒂部逆行供血部分障碍，在完成皮瓣切取后，松开止血带，观察皮瓣远侧颜色由苍白转为红润供血缓慢，显示出明显的动脉供血不足，皮瓣在180°内旋转覆盖创面。将皮瓣移至受区与受区皮肤无张力下缝合，皮瓣周围放置引流条，充分引流，防止皮瓣下形成血肿。供区创面直接缝合或植皮覆盖，术毕。术后常规鹅颈灯保暖及“三抗”(抗感染、抗痉挛、抗血栓)治疗。

1.2.2 腹部带蒂皮瓣 患者为手及腕部尺侧狭长创面，按大于创面10%，于同侧腹股沟设计腹部皮瓣，蒂部位于腹股沟处，蒂部与皮瓣长度比例为1︰6，自深筋膜切取后，完整覆盖手部创面，术后皮瓣远段苍白，毛细血管反应差不明显，皮温低，皮纹清晰可见。术后常规鹅颈灯保暖及“三抗”。

2 结 果

本组7例，经观察发现术后24 h内皮瓣远端均由苍白渐进性出现界限清晰且不规则的紫色斑纹，局部不肿胀，皮纹清晰可见，术后2～3 d，于皮瓣远端的斑纹区边缘开始出现散在的大小不等的薄壁水疱，术后10～14 d左右，斑纹及水疱开始呈干痂样脱落，皮瓣完全成活。术后随访2～6个月，平均随访4个月，皮瓣起水疱区域脱痂后短期内轻度色素沉着，皮瓣血运、质地、弹性良好。

典型病例为一24岁男性患者，因钢丝割伤致右足跟部皮肤坏死10 d入院，急诊行清创术，切除坏死组织，术后积极换药，待组织界限清晰后，按创面形状及大小，放大约10%后(见图1～2)，以右小腿腓肠神经营养血管皮瓣修复。皮瓣切取后，放松止血带，皮瓣远侧苍白，术后24 h内，于皮瓣远端渐进性出现界限清晰、边界不规则的暗紫色斑纹；术后2～3 d内，斑纹区内渐进性出现散在大小不等的薄壁水疱，局部不肿胀(见图3)；术后10～14 d，斑纹及水疱开始呈干痂样脱落，皮瓣完全成活，获得成功；术后5个月随访皮瓣外形、色泽好，供区无明显色素沉着(见图4)。

图1 术前创面外观 图2 术中皮瓣设计

图3 术后动脉供血不足所致皮瓣远端斑纹

图4 术后5个月皮瓣外观良好

3 讨 论

3.1 皮瓣选用的原则 四肢皮肤缺损伴有深部组织外露，皮瓣移植是修复创面的主要手段。目前临床上所采用的修复肢体皮肤缺损的皮瓣有两大类，即带蒂皮瓣与吻合血管的游离皮瓣。带蒂皮瓣包括血管神经筋膜蒂岛状皮瓣和随意皮瓣，该类皮瓣是临床上修复四肢皮肤缺损的最常用方法，具有手术操作简单、快捷、风险较小等优点[2]，尤适用于无吻合血管技术条件的基层医院，而吻合血管的游离皮瓣供区遗留大面积瘫痕而影响美观，并多造成供区肢体知名血管的损伤，且游离皮瓣需吻合血管，对显微外科技术有一定要求，不利于基层医院开展，故本组在对肢体皮肤软组织缺损选择皮瓣修复时，仍然遵循“能采用带蒂皮瓣转位修复的，尽量不选用游离皮瓣移植修复”的原则。

3.2 特殊动脉危象皮瓣临床表现、鉴别方法及原因分析 临床表现：由于尚未有类似报道，我们只能根据临床经验进行描述，根据观察，通常带蒂皮瓣切取后放松止血带，皮瓣颜色于60 s内出现红润，往往提示皮瓣供血良好，如果超过60 s或更长时间，皮瓣近侧大部分逐渐转为红润，则预示术后皮瓣远端将出现动脉供血不足。皮瓣特殊动脉危象表现是有明显次序性的，术后随着时间的延续，一般次序为皮瓣颜色苍白、皮纹可见、边界清晰、不规则的暗紫色斑纹出现、斑纹区域内大小不等的水疱出现。特殊动脉危象与真正动脉危象、静脉危象的区别：a)特殊动脉危象皮瓣表现有别于真正的动脉危象，前者的本质是低灌注的动脉供血不足，后者则是完全性的动脉供血终止，临床表现当面，按照次序都可出现苍白、皮纹可见及暗紫色斑纹，但后者在斑纹区内不会出现大小不等的薄壁水疱，换句话说，薄壁水疱是特殊动脉危象皮瓣成活的“信号弹”，约3～4周，水疱及斑纹吸收、脱痂，皮瓣完全成活。b)特殊动脉危象与静脉危象鉴别，二者均有水疱出现，但前者皮纹可见、不肿胀，后者则皮瓣广泛肿胀、皮纹消失，且成青紫色布满整个皮瓣的斑纹，界限不清。笔者认为术后出现特殊类型的动脉危象，常见原因：a)皮瓣设计不合理，常见于皮神经营养血管皮瓣，皮瓣偏离主轴血管。b)蒂部穿支血管出现口径细小的变异或术中的不全损伤。c)蒂部处理不当常导致压迫、扭转等。

3.3 水疱及斑纹形成机制 各种原因导致的皮瓣远端动脉灌注不足或呈一种低灌注状态，实质上是一种特殊动脉危象，动脉低压力缓慢到达皮瓣远端，因动脉推动力不足，导致皮瓣远端微循环中代谢后的酸性血液不能充分有效地回流，而导致部分滞留，这种滞留周而复始沉积造成皮瓣远端产生局部高压，毛细血管通透性增加，形成水疱。

3.4 皮瓣成活机制 a)机体绝大部分的动脉血用于维持机体体温，仅少量用于细胞生存[3]，故低灌注皮瓣供血不足，皮瓣远端能转为红润，其血供完全满足皮瓣组织成活需要。b)血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)是潜在的血管形成激活物，其受体仅定位于血管内皮细胞表面，当组织缺血、缺氧或内皮细胞受损时，VEGF高表达。其作用机制主要集中在促进新生血管形成和增加血管通透性[4]。当组织缺血、缺氧时，VEGF与特异性受体结合，促进新生血管形成并增加血管通透性。VEGF在皮瓣成活早期，通过促进缺血皮瓣新生血管形成，增加血管数量，改善缺血组织的血液供应，促进皮瓣成活，因此，VEGF可增加皮瓣的成活面积，改善组织缺血[5]。在缺血缺氧的影响下，Simpson等[6]认为低氧可诱导VEGF mRNA的表达。Kimura等[7]认为通过低氧诱导因子(hypoxia-inducible factor 1a，HIF-1a)与VEGF基因相结合，而使VEGF表达上调。高武等[8]认为，在缺血缺氧的影响下，许多组织细胞可分泌VEGF，这些结果提示，皮瓣处于相对供血不足状态，VEGF分泌增多及高表达对皮瓣与受区血供重建、皮瓣成活起着至关重要的作用。c)当皮肤受到挤压或牵拉时，其血运会减少，即动脉供血和静脉回流均减少，皮瓣更易坏死[9]，本组术中疏松无张力下缝合，充分引流，防止皮瓣下血肿形成，肝素抗凝，防止血栓形成，减轻了皮瓣肿胀及张力，避免术后皮瓣血供障碍进一步加重，以利皮瓣成活。d)术后烤灯保暖可维持皮瓣温度并增加血液供应，“三抗”治疗可防止皮瓣的血管痉挛、皮瓣内血栓形成，提高皮瓣的成活率。

综所上述，在采用带蒂皮瓣修复肢体组织缺损时，皮瓣切取后动脉供血不足情况下，只要皮瓣远端能够缓慢转为红润并于术后出现边界清晰斑纹及水疱，完全可以成活，且远期效果理想，无需放弃手术而改用其他更为复杂的手术。

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1008-5572(2017)06-0562-03

R622+.1

B

2016-10-19

相文龙(1981- )，男，主治医师，深圳市宝安区中医院骨科，518101。

相文龙，吴迪，利春叶，等.特殊动脉危象皮瓣成活临床体会[J].实用骨科杂志，2017，23(6)：562-564.