闭合撬拨复位经皮空心螺钉内固定治疗距骨颈骨折

罗亚平，王勤业，常小波

(上海市嘉定区南翔医院，上海 201802)



短 篇

闭合撬拨复位经皮空心螺钉内固定治疗距骨颈骨折

罗亚平，王勤业，常小波

(上海市嘉定区南翔医院，上海 201802)

目的 观察闭合撬拨复位经皮空心螺钉内固定治疗距骨颈骨折的临床疗效。方法 分析2006年4月至2015年3月采用闭合撬拨复位经皮空心螺钉内固定治疗距骨颈骨折的16例患者的病历资料，男12例，女4例；年龄20～68岁，平均35岁；均为单侧骨折；右足10例，左6例。按照Hawkins分型标准，Ⅰ型7例，Ⅱ型8例，Ⅲ型1例。16例均采用闭合撬拨复位经皮空心螺钉内固定治疗。术后按照美国足与踝关节外科协会踝与后足功能评分评定踝关节功能，创伤性关节炎按照Paley分级评定。结果 16例患者均获得随访，随访时间18～36个月，平均28个月。16例患者末次随访时AOFAS评分，优8例，良7例，可1例，优良率93.7%。Paley分级0级。结论 闭合撬拨复位经皮空心螺钉内固定治疗距骨颈骨折可获得满意的临床疗效，具有创伤小、并发症少的优点，是一种良好的治疗方法，但需严格掌握手术适应证。

距骨；骨折；微创；内固定

距骨骨折发生率较低，约占全身骨折的1%，多为高能量损伤所致。多伴有皮肤软组织和距骨邻近部位的损伤，加之距骨本身解剖、血供的特点，如果处理不当患者有可能出现距骨缺血坏死和创伤性关节炎等严重并发症。本文探讨采用闭合撬拨复位经皮空心螺钉内固定治疗距骨颈骨折的疗效及注意事项。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年4月至2015年3月，采用闭合撬拨复位经皮空心螺钉内固定治疗距骨颈骨折16例，男12例，女4例；年龄20～68岁，平均35岁；均为单侧骨折；右10例，左6例，均为闭合性损伤。致伤原因：高处坠落伤8例，车祸伤8例。4例伴有胸腰椎骨折，2例伴跟骨骨折，1例伴股骨颈骨折，1例伴尺桡骨骨折。按照Hawkins分型标准[1]分型，Ⅰ型7例，Ⅱ型8例，Ⅲ型1例。受伤至手术时间14～48 h，平均24 h。

1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉。患者取健侧卧位，屈曲膝关节以便降低跟腱张力，先行手法牵引复位后，再根据骨折移位情况，分别从距骨头向距骨颈、距骨后突向距骨颈方向钻入2枚克氏针进行撬拨复位，复位满意后分别从后侧跟腱与腓骨肌腱间，经皮从距骨后外侧突上方，向距骨颈方向钻入2枚导引针，透视满意后分别拧入适当长度的直径4.5 mm空心螺钉固定，对合并距骨体纵形骨折，可再在外踝前下方垂直距骨体向内踝方向钻入1枚空心螺钉固定。

1.3 术后处理 术后无需石膏外固定，术后次日鼓励患者活动踝关节，术后2周拆除小伤口缝线，每月随访摄X线片，骨折愈合后，逐渐下地负重行走。

1.4 随访及疗效评价标准 术后1～3个月每月门诊随访，以后每4～6个月随访1次。随访时摄踝关节正、侧位X线片，并评价踝关节功能情况。踝关节功能按照美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝与后足功能评分[2]进行评估，优：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：小于等于69分。创伤性关节炎按照Paley分级[3]，0级：关节间隙正常，无囊变及关节软骨下骨质硬化；1级：有骨赘、软骨下骨质硬化、囊变，但无关节间隙狭窄；2级：有关节间隙狭窄；3级：关节间隙消失。

2 结 果

本组16例患者均获得随访，随访时间18～36个月，平均28个月。16例患者未发生切口感染，骨折愈合时间8～16周，平均为12周。16例患者末次随访时AOFAS评分，优8例，良7例，可1例，优良率93.7%。16例患者末次随访摄X线片提示关节间隙正常，无囊变及关节软骨下骨质硬化发生，Paley分级均为0级。

典型病例为一41岁男性患者，于2014年7月13日从高处坠落致右足踝损伤，伤后2 h急诊拟诊断为“右距骨颈骨折合并外踝骨折伴距下关节脱位(距骨颈HawkinsⅢ型骨折)”收治入院，入院后完善术前检查，次日在硬膜外麻醉下行右距骨颈骨折合并外踝骨折克氏针撬拨复位经皮空心螺钉内固定术，术后第2天正侧位X线片示距骨骨折及外踝骨折解剖复位，距下关节复位良好(见图1～3)。

3 讨 论

3.1 距骨颈骨折的微创手术适应证 距骨骨折是关节内骨折，要求解剖复位以减少骨折畸形愈合和创伤性关节炎的发生[4]。保守治疗需要长期石膏固定，不利于患肢的功能恢复，甚至出现骨折错位、骨坏死风险。轻微的移位可能导致力线的异常、关节面的不匹配甚至畸形愈合。因此，我们认为对于距骨颈骨折无论移位与否都应行手术内固定治疗。这样既可降低上述并发症的发生，又可以允许踝关节早期功能锻炼，从而有效降低关节的残疾。微创手术适应证：a)Hawkins Ⅰ型距骨颈骨折，可直接采用经皮加压螺钉内固定；b)Hawkins Ⅱ型距骨颈骨折，可采用经皮撬拨复位后再行加压螺钉内固定；c)Hawkins Ⅲ型骨折，因其伴有距下关节及踝关节脱位的距骨颈骨折，在先行手法和撬拨复位达到骨折对位、对线良好情况下也可采用经皮加压螺钉内固定。

3.2 距骨颈骨折微创治疗的意义 由于距骨特殊的血液供应，其骨折本身极易造成局部血供减少或阻断，加之手术创伤更易导致距骨缺血坏死[5]。因此，采用微创经皮拉力螺钉固定治疗距骨骨折，即可坚强固定骨折，对骨折断端加压，促进骨的愈合，又有利于血运重建，已被多数学者认可[6-7]。

3.3 微创手术注意事项 a)因为距骨有多个关节面，在术前一定要行CT平扫和三维重建，充分评估距骨颈骨折，分析设计撬拨复位方法，判断骨折对位、对线预期，要确认胫距关节和距下关节的良好匹配。b)在手术室麻醉成功后应先行手法牵引复位，初步矫正距下关节或踝关节脱位。在保持骨折复位的情况下，经皮从距骨后外侧突上方，向距骨颈方向钻入2枚导引针，透视满意后分别拧入适当长度，螺钉螺纹要全部过骨折线，这样在收紧螺钉时，才能对骨折断端有加压作用，且固定更牢固。c)对合并距骨体纵形骨折时，应先在外踝前下方垂直距骨体向内踝方向钻入1～2枚空心螺钉固定距骨体，这样使距骨体成为一整块后，再行距骨颈骨折的固定，其复位及固定效果更佳。d)经过手法复位及撬拨复位没有达到解剖复位，说明骨折断端有软组织或碎骨块嵌入，建议行切开复位。

[1]Hawkins LG.Fractures of the neck of the talus[J].J Bone Joint Surg(Am)，1970，52(5)：991-1002.

[2]Kitaoka HB，Alexander IJ，Adelaar RS，et al.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot，midfoot，hallux，and lesser toes[J].Foot Ankle Int，1994，15(7)：349-353.

[3]Paley D，Hall H.Intra-articular fractures of the calcaneus.A critical analysis of results and prognostic factors[J].J Bone Joint Surg(Am)，1993，75(3)：342-354.

[4]Vallier HA，Nork SE，Benirschke SK，et al.Surgical treatment of talar body fractures[J].J Bone Joint Surg (Am)，2003，85(9)：1716-1724.

[5]Fortin PT，Balazsy JE.Talus fractures：evaluation and treatment[J].J Am Acad Orthop Surg，2001，9(2)：114-127.

[6]Morgan G，Ramaswamy R，Frost B，et al.Talar body fractures：a case report of successful surgical management and review of the literature[J].Injury Extra，2007，38(2)：39-42.

[7]卢巧华，吴国正.距骨骨折的手术治疗[J].实用骨科杂志，2007，13(11)：663-665.

1008-5572(2017)06-0565-02

R683.42

B

2017-01-25

罗亚平(1960- )，男，主任医师，上海市嘉定区南翔医院骨科，201802。

罗亚平，王勤业，常小波.闭合撬拨复位经皮空心螺钉内固定治疗距骨颈骨折[J].实用骨科杂志，2017，23(6)：565-566.