FOCUS-PDCA模式在人工气道病人声门下吸引护理中的应用

宋凯飞，王小飞，徐宇红



FOCUS-PDCA模式在人工气道病人声门下吸引护理中的应用

宋凯飞，王小飞，徐宇红

[目的]探讨持续质量改进模式在人工气道病人声门下吸引管理的应用效果。[方法]选择2012年2月—2013年11月行人工气道声门下吸引的62例病人为对照组，选择2013年12月—2015年8月行人工气道声门下吸引的68例病人为观察组。对照组采用声门下吸引常规护理，观察组应用FOCUS-PDCA模式，找出人工气道病人在临床护理中影响声门下吸引的薄弱环节并分析原因，实施整改方案，比较两组病人声门下吸引量、肺部感染情况及人工气道滞留时间。[结果]观察组声门下分泌物吸引量较对照组增多19.8 mL/d(P<0.05)，肺部感染发生率较对照组下降了19.57%(P<0.05)，人工气道时间较对照组缩短了接近一半时间(P<0.05)。[结论] FOCUS-PDCA模式的应用可以提高声门下分泌物吸引的效果，同时降低人工气道病人肺部感染的发生率，并且缩短了呼吸机使用时间，促进人工气道病人的康复。

FOCUS-PDCA模式；人工气道；声门下吸引；气道管理；肺部感染

呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是一种严重的院内感染，是人工气道病人最常见的并发症[1]。中华医学会重症医学分会2013年发布的呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南推荐对建立人工气道病人行声门下引流[2]。研究发现声门下吸引量多少与呼吸机相关性肺炎发生时间、人工气道时间有关，平均吸引量多可减少人工气道时间[3-4]。FOCUS-PDCA模式是美国医院组织(HCA)于20世纪90年代创建的一项持续改进模式，此模式为PDCA循环的延伸，作用在于能更仔细地了解和分析工作过程中的每个环节，达到持续改进质量的目的。我院自2013年6月将FOCUS-PDCA模式应用于人工气道病人声门下吸引管理中，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究为历史对照试验，选择2012年2月—2013年11月行人工气道并且声门下吸引的62例病人为对照组，男36例，女26例，年龄35岁～89岁(64.2岁±8.5岁)；病因分类：呼吸系统疾病(如急性呼吸窘迫症、呼吸衰竭)17例，神经系统疾病(如脑出血、脑梗死)26例，心搏骤停后心肺复苏9例，恶性肿瘤10例；急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分为(25.3±5.8)分。选择2013年12月—2015年8月行人工气道并且声门下吸引的病人68例为观察组，男38例，女30例，年龄31岁～91岁(66.1岁±9.5岁)；病因分类：呼吸系统疾病(如急性呼吸窘迫症、呼吸衰竭)20例，神经系统疾病(如脑出血、脑梗死)31例，心搏骤停后心肺复苏8例，恶性肿瘤9例；APACHEⅡ得分25.8分±6.1分。纳入标准：入住我院并建立人工通道、观察数据资料完整的病人。排除标准：人工气道置管前已有肺部感染、人工气道建立时间不足24 h，观察数据资料不完整；在院外已行人工气道者。两组病人性别、年龄、病因、APACHEⅡ评分等组间差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 观察组人工气道管理

1.2.1 FOCUS实施方法 F(发现问题)：行人工气道病人声门下分泌物因呼吸、一过性气囊压力下降、体位变动、吸引方式等无法有效清除而进入下呼吸道，成为呼吸机相关性肺炎的主要来源。O(组织)：建立护士长为组长、护士20人组成的QI小组，每4人为一小组，每组由1名责任组长、2名责任护士组成，分别对白班、中班、夜班人工气道病人声门下吸引进行质量管理。C(澄清)：对照组病人声门下吸引管口连接一次性痰液收集器，收集器另一端连接吸引器连接管，以恒定60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)～100 mmHg负压吸引，每日记录声门下吸引液量。在人工气道置入后当天、第3天、第5天及以后每周行痰培养检查及床边胸片或胸部CT检查。U(理解)：进行原因分析，总结病人声门下分泌物不能有效吸引的原因。①分泌物黏稠度高影响声门下吸引量：根据流体力学泊肃叶定律，液体的黏稠系数越大，流阻就越大，从而增加吸引的难度，减慢吸引的速度。②气囊压力影响声门下的吸引量：气囊的作用可以封闭气道，预防口咽部分泌物进入肺部。但声门下吸引负压可降低人工气道病人气囊压力，负压越大压力下降越快。当气囊压力低于25 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，导致气囊不能完整封闭气道，滞留物从气囊与气管管壁之间的间隙进入下呼吸道，从而减少吸引的量。③吸引方式影响声门下的吸引量：传统间断的负压吸引，声门下滞留物在间歇时间内可以在气囊上方做短暂的滞留，随着时间的延长，仍有可能顺着气囊与气道壁之间的空隙进入下呼吸道导致感染。④病人躁动影响声门下的吸引量：体位变动、气管导管位置轻微移动等原因是分泌物从气囊边缘进入下呼吸道的重要原因，病人躁动时，会频繁地变动体位，导致气囊不能完全封闭气道，使得分泌物流入下呼吸道，导致吸引量减少。S(选择改进方案)：①当病人痰液黏稠度高时,增加口腔护理的次数,尤其是口腔冲洗的次数,对于Ⅱ度分泌物,使用100 mL～150 mL的口腔护理液，4 h冲洗1次；对于Ⅲ度分泌物，使用150 mL～200 mL口腔护理液，4 h冲洗1次，也可以使用灭菌生理盐水3 mL～5 mL，从侧孔吸引管进行声门下缓慢低压冲洗，稀释分泌物，或者结合间断加压吸引，使压力在15 s内上升到150 mmHg～200 mmHg，以有效提高吸引效果。②临床护理工作中要定时监测，每隔3 h至少检测1次气囊压力，将压力保持在25 cmH2O～30 cmH2O，保证气囊完全封闭气道，防止分泌物进入下呼吸道。③将吸引负压稳定在60 mmHg～100 mmHg，以恒定的压力进行吸引。④对于躁动病人，遵循2015年美国危重病医学会镇静、镇痛和谵妄治疗(IPAID)指南实施镇静治疗，先镇痛后镇静，使用重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Scale,COPT)量表进行镇痛评分，使用躁动镇静(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS)量表进行镇静评分。

1.2.2 PDCA(Plan-Do-Check-Act)实施方法 于2013年12月起按计划实施：①由QI组长对小组成员进行声门下吸引的影响因素及操作注意事项培训，培训后一对一考核；②QI小组成员对科室护士进行培训，全员考核通过后开始使用提高分泌物的操作方法及流程；③设专人统计病人声门下分泌物每日吸引量、肺部感染例数及人工气道时间；④拟每月进行1次跟踪检查，包括声门下分泌物黏稠度的控制、吸引方式及压力、气囊管理、病人镇静镇痛管理等，每月最后1周的周四下午开小组例会，进行讨论和质量分析。

1.3 评价方法 ①吸引量：一次性痰液收集器可精确测出声门下的吸引量，由夜班护士统一更换痰液收集器并统计吸引量，连续登记10 d；②肺部感染情况，依据VAP诊断、预防和治疗指南(2013)[2]；③人工气道留置时间依据VAP诊断，预防和治疗指南(2013)[2]。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0软件进行χ2检验及t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果(见表1)

表1 两组病人声门下每日引流量、早期VAP发生情况及人工气道留置时间比较

3 讨论

3.1 FOCUS-PDCA模式运用于声门下吸引管理的科学性 本观察结果显示：观察组病人声门下分泌物的吸引量明显提高。运用FOCUS-PDCA模式，按照寻找、组织、澄清、理解、选择、计划、实施、检查和执行9个步骤来进行。科学地找出声门下分泌物滞留的主要因素包括分泌物黏稠度高、气囊压力不足、间断吸引不彻底、病人躁动。针对性地提出改进方案：增加口腔护理或口腔冲洗的次数，加强气囊压力管理，持续低负压吸引，对病人合理镇痛镇静，选择有效的临床评估工具。声门下吸引量是反映吸引效果最直接的指标，通过“每日声门下分泌物吸引总量记录单”，直观体现整改后声门下吸引量的变化。因此，在临床护理要重视吸引量的观察，动态评估病人的分泌物黏稠度，及早进行干预，降低分泌物的黏稠度，选择合适的吸引压力，落实病人的镇静镇痛、加强气囊管理等多方面的护理措施，确保有效的吸引量，从而提高声门下分泌物的吸引量。

3.2 FOCUS-PDCA模式的运用对于预防呼吸机相关性肺炎的重要性 开放人工气道往往是拯救生命不可避免的过程，但是人工气道对正常呼吸道的解剖和生理是一个重要的改变，破坏了呼吸道的生理环境，使病人口咽部抵抗力降低、清除功能下降，增加了细菌定植感染的机会[5]，是呼吸机相关性肺炎发生的主要原因之一。呼吸机相关性肺炎的发生不仅导致病人机械通气时间和住院时间延长，而且也使得院内感染的发生率大大增加。有效的声门下吸引可预防呼吸机相关性肺炎的发生。本研究结果显示：人工气道病人声门下吸引的管理采用FOCUS-PDCA模式后，护理质量得到明显提升，加强护士对声门下吸引的重视，提升相应的管理技能，可有效地降低呼吸机相关性肺炎的发生率，缩短病人的机械通气时间，减少院内感染发生率。

4 小结

综上所述，与传统的质量管理模式相比，FOCUS-PDCA模式通过科学的分析与持续改进，针对人工气道病人的护理工作进行声门下吸引，既提高了声门下分泌物吸引的效果同时又降低人工气道病人肺部感染的发生率，并且缩短了呼吸机使用时间，保证了护理质量改进措施的有效性和长效性，使气道管理护理质量提高。

[1] Barbier F,Andremont A,Wolff M,etal.Hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia:recent advances in epidemiology and management[J].Curr Opin Pulm Med,2013,19(3):216-228.

[2] 中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)[J].中华内科杂志,2013,52(6):524-543.

[3] 杨小辉,王俊,王玉宇.持续声门下吸引在人工气道患者中的应用效果评价[J].现代临床护理,2010,9(3):18-20.

[4] 孙桂霞,赵英,施海丹,等.冲洗气管套管气囊上分泌物对预防呼吸机相关性肺炎的效果观察[J].中华护理杂志,2006,41(5):469-470.

[5] 吴超,沈梅芬.影响人工气道气囊压力相关因素的研究进展[J].护士进修杂志,2014,29(4):323-325.

(本文编辑李亚琴)

Application of FOCUS-PDCA model in attractive nursing under glottis in artificial airway patients

Song Kaifei，Wang Xiaofei，Xu Yuhong

(Changzhou No.2 People’s Hospital,the Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Jiangsu 213000 China)

宋凯飞，副主任护师，本科，单位：213000，南京医科大学附属常州第二人民医院；王小飞、徐宇红单位：213000，南京医科大学附属常州第二人民医院。

信息 宋凯飞，王小飞，徐宇红.FOCUS-PDCA模式在人工气道病人声门下吸引护理中的应用[J].护理研究，2017，31(19)：2430-2432.

R473

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.19.042

1009-6493(2017)19-2430-03

2016-05-26；

2017-06-15)