托伐普坦对慢性心力衰竭患者容量负荷及血清钠水平的影响

王鲁奇，李靖

(河北大学附属医院，河北保定071000)

托伐普坦对慢性心力衰竭患者容量负荷及血清钠水平的影响

王鲁奇，李靖

(河北大学附属医院，河北保定071000)

目的 探讨托伐普坦对慢性心力衰竭(CHF)患者容量负荷及血清钠水平的影响。方法 选取CHF患者94例，随机分为对照组和观察组各47例，两组均给予常规CHF治疗方案，观察组另外给予托伐普坦，两组疗程均为3个月。两组治疗前后检测心脏容量负荷指标，包括左室舒张末期压力(LVEDP)、心输出量(CO)、右心房压(RAP)、肺动脉嵌压(PAWP)、肺动脉压(PAP)；治疗前及治疗后1、3个月检测血清钠水平。结果 两组治疗前LVEDP、CO、RAP、PAWP、PAP比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后两组LVEDP、RAP、PAWP、PAP均较治疗前降低，CO均较治疗前升高，且观察组上述变化更显著(P均<0.05)。治疗前两组血清钠水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗1、3个月时，对照组血清钠水平较治疗前逐渐下降，观察组血清钠水平较治疗前逐渐升高，且观察组血清钠水平均高于对照组，组间及组内比较P均<0.05。结论 托伐普坦能有效降低CHF患者的容量负荷，并能预防低钠血症的发生。

慢性心力衰竭；托伐普坦；容量负荷；血钠

慢性心力衰竭(CHF)是指心脏泵血功能无法满足机体需要的一种心功能不全状态[1,2]，其发病与神经内分泌改变、心室重构等多种因素有关。神经内分泌抑制剂如β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)等是治疗CHF的常用药物，但对CHF患者高容量负荷改善不明显，易引发低钠血症[3]。高容量负荷、低血钠是CHF患者预后不良的危险因素[4]。托伐普坦是近年上市的血管加压素受体拮抗剂，可降低容量负荷。但CHF患者是否常规使用托伐普坦治疗尚有争议[5]。本研究探讨托伐普坦对CHF患者容量负荷及血清钠水平的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年1月～2016年6月河北大学附属医院收治的CHF患者94例，男52例、女42例，年龄45～75(67.15±7.41)岁，病程(8.95±2.64)年，基础疾病为冠心病44例、高血压心脏病31例、风湿性心脏病9例、扩张性心脏病10例，心功能NYHA分级Ⅱ级36例、Ⅲ级43例、Ⅳ级15例，左室收缩末期内径(LVESD)为(58.67±4.21)mm、左室舒张末期内径(LVEDD)为(68.05±4.06)mm、左室射血分数(LVEF)为(37.51±3.18)%，HR为(89.37±3.15)次/min。CHF诊断参照《慢性心力衰竭诊断治疗指南》诊断标准[6]。纳入标准：就诊前3个月内未服用血管加压素受体拮抗剂类药物；LVEF≤45%；可以完成治疗方案；患者或家属签署治疗知情同意书。排除标准：脑血管类疾病；累及其他器官组织，如肝、肾功能异常；肿瘤；先天性心脏病。将患者随机分为对照组和观察组，每组47例，两组性别、年龄、心功能等基本资料具有可比性。

1.2 治疗方法 两组入院后均给予利尿、纠正电解质、降压等对症治疗，均口服卡托普利12.5 g/次、2次/d；美托洛尔片起始剂量为6.25 mg/次、2次/d，每7天增加一次剂量，每次增加6.25 mg，直至增加至50 mg/次、2次/d。观察组在此基础上口服托伐普坦片15 mg/次、1次/d。两组均连续给药3个月。

1.3 相关指标观察 ①心脏容量负荷指标：两组治疗前及治疗3个月结束时采用心导管术检测左室舒张末期压力(LVEDP)，采用热稀释法检测心输出量(CO)，采用Swan-Ganz气囊漂浮导管自颈内静脉插入肺动脉右心房检测RAP(右心房压)、肺动脉嵌压(PAWP)、肺动脉压(PAP)。②血清钠：两组治疗前及治疗1、3个月结束时取空腹肘静脉血，离心取血清，采用AC910电解质分析仪(江苏奥迪康医学科技股份有限公司)检测血清钠水平。

2 结果

2.1 两组心脏容量负荷指标比较 两组治疗后LVEDP、RAP、PAWP、PAP均较治疗前降低，CO均较治疗前升高，且观察组变化更显著(P均<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后心脏容量负荷指标比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05。

2.2 两组血清钠水平比较 治疗1、3个月时，对照组血清钠水平较治疗前逐渐下降，观察组血清钠水平较治疗前逐渐升高，且观察组血清钠水平均高于对照组，组间及组内比较P均<0.05。见表2。

表2 两组治疗前后血清钠水平比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05。

3 讨论

CHF是心血管系统严重疾病，病死率较高。研究发现，肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RASS)激活，血管加压素分泌增加，肾脏排泄功能降低，导致心脏高容量负荷是CHF发病机制之一[7]。高容量负荷不仅增加心脏负担，对血钠水平也有影响。有研究报道，CHF患者容量负荷越大其血钠水平越低，原因可能为循环体液稀释；此外，CHF患者使用的袢利尿剂、噻嗪类利尿剂等药物也易导致低钠血症[8]。国外的一项回顾性研究认为，低钠血症与CHF患者病死率增加有关，原因主要为低钠血症使水分进入细胞及组织，导致红细胞肿胀、变性能力减弱，循环淤血加重，组织间隙水分聚集，有效循环血量不足[9]。目前，利尿剂仍是降低CHF患者容量负荷最有效的药物，但利尿剂发挥作用必须与肾脏排钠水平一致，多数利尿剂发挥作用必须通过抑制远曲小管、髓袢等部分的钠离子吸收，因此利尿剂的使用对CHF患者低钠血症的发生可能有促进作用[10]。

控制液体摄入量是CHF的常规治疗方法，但发挥的作用十分有限。Kumar等[11]报道，严格的液体摄入控制仅能使CHF患者血钠水平升高4 mmol/L左右，无法抵消血钠降低对机体的影响。文博等[12]报道，CHF患者高容量负荷及低钠血症的发生均与血管加压素水平升高有关。血管加压素可作用于肾脏，抑制肾脏水代谢导致水潴留；因此，拮抗血管加压素的效应可能降低容量负荷及升高血钠水平。托伐普坦是血管加压素特异性拮抗剂，该药物与血管加压素受体V2结合能力是血管加压素的数倍，能阻断血管加压素效应。此外，托伐普坦作用单一，除拮抗血管加压素的利尿作用外，对肾脏钠离子代谢无明显影响，因此能促进肾脏水排泄且不增加钠排泄[13]。

本研究两组均给予β受体阻滞剂、ACEI类药物等常规治疗，观察组加用托伐普坦，结果显示治疗1、3个月对照组血清钠水平持续降低，出现了低钠血症；而观察组治疗1、3个月血清钠水平均较治疗前略有升高(均在正常范围内)，且均高于对照组，说明托伐普坦能促进CHF患者肾脏排水但不排钠，保持血清钠水平在正常生理范围内。CO、RAP、PAWP及PAP等指标均为评价心脏容量负荷的常用指标[15]。本研究结果显示，观察组以上容量负荷指标改善状况明显优于对照组，提示托伐普坦能促进CHF患者容量负荷下降。但目前临床关于托伐普坦是否应用于CHF的治疗仍有争议，有研究发现该药并不能降低CHF患者终点全因病死率及心血管病死率[14]。因此，托伐普坦对CHF患者预后的影响有待进一步长期观察。

综上所述，托伐普坦能降低CHF患者容量负荷，并能预防低钠血症的发生。

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李靖(E-mail: bjzzcb88@163.com)

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R541.6

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1002-266X(2017)20-0063-03

2017-01-16)