高血压脑出血患者立体定向微创颅内血肿清除术的最佳时机分析

张文超，杨雪辉，郭昊，张亚召

(哈励逊国际和平医院，河北衡水053000)

高血压脑出血患者立体定向微创颅内血肿清除术的最佳时机分析

张文超，杨雪辉，郭昊，张亚召

(哈励逊国际和平医院，河北衡水053000)

目的 探讨高血压脑出血患者颅内血肿清除术的时间窗。方法 研究对象为92例行立体定向微创颅内血肿清除术的高血压脑出血患者，根据其脑出血发生至手术时间分为四组：<6 h组 11例，6～12 h 组19例，>12～24 h 组49例，>24 h组 13例。统计其术后1个月血肿完全清除率和再出血率，术前及术后1、3、6个月拉斯哥预后评分(GOS)、日常生活能力(ADL)评分、美国国立卫生研究所脑卒中评分量表(NIHSS)评分，术前及术后3天、7 天、1个月、3个月颈动脉收缩期峰值流速(PSV)、舒张期末血流速度(EDV)、平均血流速度(Vm)和阻力指数(RI)。结果 术后1个月时四组血肿完全清除率、再出血率均逐渐降低，其中<6 h组血肿完全清除率高于>24 h组，>24 h组再出血率低于其他三组(P均<0.05)。术后3个月，四组GOS、ADL评分均高于术后1个月，NIHSS评分均低于术后1个月(P均<0.05)。<6 h组、6～12 h 组术后1、3、6个月GOS、ADL评分均高于>12～24 h 组、>24 h组，NIHSS评分低于>12～24 h组、>24 h 组，组间比较P均<0.05；<6 h组GOS评分均高于6～12 h 组(P均<0.05)。术后3天、7 天、1个月、3个月，四组PSV、EDV、Vm均高于术前，RI均低于术前；术后7 天及1、3个月，四组PSV、EDV、Vm均高于术后3 天，RI均低于术后3 天；各时间点比较P均<0.05。<6 h组、6～12 h 组术后3天、7天、1个月、3个月PSV、EDV、Vm均高于>12～24 h 组、>24 h 组，RI均低于>12～24 h 组、>24 h 组，组间比较P均<0.05。<6 h组脑出血复发导致的死亡率为18.2%(2/11)、6～12 h 组为15.8%(3/19)、>12～24 h 组为22.4%(11/49)、>24 h 组为38.5%(5/13)，>24 h 组高于<6 h 组、6～12 h 组(P均<0.05)。结论 高血压性脑出血患者最佳手术时间窗为脑出血后6 h内。

高血压脑出血；微创血肿清除术；手术时机；手术时间窗；脑立体定向；血流灌注；神经功能

颅内血肿引起的脑损伤是脑出血致残率和致死率均较高的主要原因[1]。颅内血肿引起的脑损伤分为两个阶段：一是发病4 h以内超早期引起的机械性损伤，即血肿占位效应对周边组织的压迫性损伤；二是发病4 h～7 d各种病理机制交叠引发的继发性损伤。清除颅内血肿是治疗脑出血的关键，但最佳清除时间报道不一。理论上讲，早期(6 h内)清除血肿可从一定程度上预防继发性损伤，利于患者康复[2,3]；但有研究显示过早清除血肿者再出血发生率高[4]。本研究回顾性分析不同时间窗行立体定向微创颅内血肿清除术对高血压脑出血患者血流灌注和神经功能的影响，探讨颅内血肿清除的最佳时机。

1 临床资料

1.1 基本资料 选取2012年5月～2014年11月衡水哈励逊国际和平医院收治的高血压脑出血患者92例，男49例、女43例，年龄47～81(62.3±12.5)岁，BMI 23.2±6.3，出血部位为脑叶27例、基底节23例、丘脑42例，出血量<60 mL 22例、60～80 mL 56例、>80 mL 14例，意识状况分级Ⅰ级17例、Ⅱ级28例、Ⅲ级30例、Ⅳ级17例。纳入标准：符合1995 年全国第四届脑血管会议脑出血的诊断标准，拉斯哥预后评分(GOS)均≥5 分，血压140～200/90～100 mmHg。排除脑外伤，颅内血管畸形，脑淀粉样变性，颅内肿瘤，神经、精神类疾病，认知功能障碍，凝血功能异常，颅内感染或合并全身性感染性疾病等患者。92例患者均行立体定向微创颅内血肿清除术，根据脑出血发生到手术的时间分为四组：<6 h组，11例；6～12 h 组，19例；>12～24 h 组，49例；>24 h 组，13例。

1.2 手术方法 四组均予稳定颅内压，预防并发症等常规内科保守治疗，并行机械通气，在此基础上均行微创颅内血肿清除术。首先行头颅CT扫描，根据血肿位置确定穿刺部位。常规备皮、消毒，利多卡因局麻，将头部固定后再次CT扫描，对血肿矢状面、横断面及轴向面均作出病情评估，并避开危险结构，制定最佳穿刺轨道。在立体定向仪引导下，采用电钻驱动的YL-1型颅内血肿穿刺针依次穿透头皮、颅骨、硬膜下腔，撤掉电钻，将穿刺针导入血肿中心，接引流管，退出针芯。先以10 mL注射器抽吸部分血肿，抽吸量约为总出血量的1/3，然后接针形粉碎器，高压喷射清洗血肿腔3次。于血肿腔内注射尿激酶3万U，以溶解凝固的血肿，关闭引流管3 h左右，松管后溶解的血肿可自动流出，根据患者病情反复溶解1～3次。溶解完毕取下定位框架和立体定向仪将患者转入ICU病房，根据血肿排出量和复查CT行二次溶解和引流，直至无血肿残留、无颅内压增高表现后拔管。

1.3 血肿完全清除率和再出血率 术后1个月行脑CT检查，血肿完全清除率<6 h组为100%(11/11)、6～12 h 组为84.2%(16/19)、>12～24 h 组为75.5%(37/49)、>24 h 组为53.8%(7/13)，其中<6 h组、>24 h 组比较差异有统计学意义(P<0.05)。发生<6 h组再出血3例(27.3%)、6～12 h 组4例(20.1%)、>12～24 h 组5例(10.2%)、>24 h 组0例，>24 h 组与其他三组比较P均<0.05。

1.4 GOS、日常生活能力(ADL)评分、脑卒中量表(NIHSS)评分 采用GOS评价术后转归，最低1分，为死亡；最高5分，为恢复良好，能正常生活。采用ADL评分评价生活自理能力，最低0分，表示完全不能自理；最高100分，表示自理生活能力好。采用NIHSS评估神经功能缺损程度，总分34分，分值越高表示神经损伤越严重。四组术前及术后1、3、6个月GOS、ADL 及NIHSS评分见表1。四组GOS、ADL及NIHSS评分均受组别因素影响(F组别=2.845，P组别=0.007)，亦受时间因素影响(F时间=1.834，P时间=0.043)，且两者之间无交互作用(F交互=1.085，P交互=0.113)。术后3、6个月，四组GOS、ADL评分均高于术后1个月，NIHSS评分均低于术后1个月(P均<0.05)。<6 h组、6～12 h 组术后1、3、6个月GOS、ADL评分均高于>12～24 h 组、>24 h 组，NIHSS评分均低于>12～24 h 组、>24 h 组，组间比较P均<0.05；<6 h组术后1、3、6个月GOS均高于6～12 h 组(P均<0.05)。

1.5 血流动力学参数 术前及术后3 天、7天、30 天、3个月采用彩色多普勒超声分析仪测定颈动脉收缩期峰值流速(PSV)、舒张期末血流速度(EDV)、平均血流速度(Vm)和阻力指数(RI)，结果见表2。四组PSV、EDV、Vm和RI均受到组别因素的影响(F组别=13.486，P组别=0.000)，亦受到时间因素的影响(F时间=16.754，P时间=0.000)，且两者之间无交互作用(F交互=0.447，P交互=0.503)。术后各时点四组PSV、EDV、Vm均高于术前，RI均低于术前；术后7天及1、3个月，四组PSV、EDV、Vm均高于术后3天，RI均低于术后3天；各时间点比较P均<0.05。<6 h 组、6～12 h 组术后3 天、7 天、1个月、3个月PSV、EDV、Vm均高于>12～24 h 组、>24 h 组，RI均低于>12～24 h 组、>24 h 组，组间比较P均<0.05。

1.6 病死率 术后随访3年，<6 h组病死率为18.2%(2/11)、6～12 h组为20.1%(4/19)、>12～24 h组为32.7%(16/49)、>24 h 组为53.8%(7/13)，>24 h组高于<6 h组、6～12 h组(P均<0.05)。<6 h组2例均死于脑出血复发；6～12 h组3例死于脑出血复发，1例为多器官衰竭；>12～24 h组11例死于复发性脑出血，3例死于多器官衰竭，2例死于肺部感染；>24 h组5例死于复发性脑出血，1例死于多器官衰竭，1例死于肺部感染。<6 h组脑出血复发导致的死亡率为18.2%(2/11)、6～12 h 组为15.8%(3/19)、>12～24 h 组为22.4%(11/49)、>24 h 组为38.5%(5/13)，>24 h组高于<6 h组、6～12 h组(P均<0.05)。

表1 四组手术前后GOS、ADL及NIHSS评分比较(分

注：与同组术前比较，*P<0.05；与同组术后1个月比较，▲P<0.05；与<6 h组同时间点比较，#P<0.05；与6～12 h 组同时间点比较，△P<0.05。

2 讨论

实验动物学研究表明，脑出血的最佳血肿清除时间为发病3～6 h，此时血肿对脑组织的机械性损伤程度较轻，尚无严重继发性损伤发生。但临床实际工作中受到患者实际入院时间、 检查和确诊等条件的限制，仅少数患者能够实现发病3～6 h手术。此外，有研究指出，过早清除血肿可能会影响凝血系统的代偿性反应机制，增加再出血发生率，远期预后还有待评估[4]。唐魏巍等[5]认为，脑出血后8～24 h行颅内血肿微创清除术在完全清除率和神经功能恢复方面均能取得较满意疗效。张正平等[6]研究结果显示，发病8 h内实行颅内血肿微创清除术的脑出血患者术后3个月神经功能恢复明显优于8～24 h手术者。

既往研究证实，脑出血后30 min左右开始形成血肿，随着时间推移，血肿体积逐渐增大， 对周围神经组织产生压迫性损伤[7]；发病6 h左右，血肿周边脑组织出现病理性改变，表现为海绵状变性、继发性出血及细胞坏死等，发病时间越长，脑组织承受的物理压迫和化学损伤越多。因此，理论上在出现继发性损伤之前，即发病6 h以内清除血肿，更易清除干净，血肿造成的神经损伤程度最小。本研究结果显示，术后1个月四组血肿完全清除率和再次出血率均依次降低，与钟有安等[8]研究结果一致。再出血率的差异性可能与凝血机制有关，术前出血时间和出血程度不同可能引发患者的凝血功能差异，其具体机制尚需进一步研究加以证实。

表2 四组手术前后PSV、EDV、Vm、RI水平比较

注：与同组术前比较，*P<0.05；与同组术后3 天比较，▲P<0.05；与<6 h组同时间点比较，#P<0.05；与6～12 h 组同时间点比较，△P<0.05。

脑出血对患者的认知、运动、语言等神经功能均有影响[9]，因此对血肿清除效果的评估应考虑其对神经功能的影响。本研究采用的NIHSS量表为专业性的卒中评分量表，评价内容包括意识、视力、视野、上下肢运动及感觉等，侧重于对神经损伤的评估[10]。GOS为转归专用量表，将患者术后状态概括为死亡、植物状态、重度残疾、重度残疾和恢复良好五个层次[11]。ADL的评价更加细致，包括进餐、如厕、穿衣、行走等各个方面，侧重于患者的独立生活能力[12]。本研究结果显示，脑出血患者GOS、ADL和NIHSS评分同时受到治疗时间窗因素的影响，从时间变化来看，术后3个月时四组GOS、ADL评分均高于术后1个月，NIHSS评分均低于术后1个月；术后6个月时三个量表评分均趋于稳定。组间比较结果显示，<6 h 组、6～12 h 组术后任意时间点GOS、ADL评分均高于>12～24 h 组、>24 h 组，NIHSS评分均低于>12～24 h 组、>24 h 组，且<6 h组任意时间点GOS评分均高于6～12 h 组。上述结果提示，就神经功能而言，<6 h组疗效最优，其次为6～12 h 组，>12～24 h 组、>24 h 组均不理想，即脑出血发病12 h内微创清血肿手术效果均较好。

脑出血后颅内血肿和周围水肿均能引发颅内压升高和脑灌注压降低，产生脑微循环障碍，进而导致缺血缺氧性脑损伤。及时清除血肿的主要目的在于恢复大脑血流灌注。大脑中动脉是颈动脉的延伸，因此颈动脉的有效血流能够准确反映脑灌注状态。本研究结果显示，PSV、EDV、Vm和RI同时受到组别因素和时间因素的影响，且两者之间无交互作用。从时间变化来看，术后3、7 天 PSV、EDV、Vm均呈升高趋势，RI呈降低趋势，这是血肿清除后血流恢复的结果；术后1、3个月时各指标水平均较为稳定。从组间变化来看，<6 h 组、6～12 h 组术后任意时间点PSV、EDV、Vm水平均高于>12～24 h 组、>24 h 组，RI低于>12～24 h 组、>24 h 组。PSV、EDV、Vm分别代表收缩期峰值流速、舒张期末血流速度和平均血流速度，三者的升高代表血流灌注能力增强[13]；相反，RI升高则意味着血流灌注能力衰退[14]。本研究结果提示，发病6 h手术者和6～12 h手术者，血流灌注能力均可得到良好的恢复。从死亡率来看，>24 h 组3年病死率高于<6 h 组、6～12 h 组。考虑到老年患者的死亡原因较多，剔除其他原因后，脑出血复发导致的3年病死率>24 h 组亦高于<6 h 组、6～12 h 组。提示早期清除血肿者血流动力学恢复良好，不容易再次发生堵塞，更加利于改善患者的远期预后；因此，建议脑出血患者应于发病12小时以内手术。

综上所述，对于高血压脑出血患者越早手术血肿完全清除率越高，越有利于迅速解除血肿对周围组织的压迫性损伤，保护神经组织和恢复血流灌注。手术时间以<6 h为最佳。

[1] Yang G, Shao G. Clinical effect of minimally invasive intracranial hematoma in treating hypertensive cerebral hemorrhage[J]. Pak J Med Sci, 2016,32(3):677-681.

[2] Chi F, Lang T, Sun S, et al. Relationship between different surgical methods, hemorrhage position, hemorrhage volume, surgical timing, and treatment outcome of hypertensive intracerebral hemorrhage[J]. World J Emerg Med, 2014,5(3):203-208.

[3] 柴宗举,亓自强,闫晓民,等.高血压性脑出血手术治疗最佳时间窗研究[J].中风与神经疾病杂志,2011,28(11):1033-1035.

[4] 林春光,马凌波,任桂梅.早期微创颅内血肿清除术加机械通气治疗大量脑出血的临床观察[J]. 广西医科大学学报,2013,30(3):447-448.

[5] 唐魏巍.不同时间窗行高血压脑出血颅内血肿微创清除术的疗效比较[J].临床医学,2015,35(12):80-81.

[6] 张正平.高血压脑出血颅内血肿微创清除术手术时机与治疗效果的比较分析[J].中国现代医学杂志,2014,24(24):69-72.

[7] 蓝玉,钟有安,韦英海,等.颅内血肿微创清除术联合高压氧治疗自发性脑出血疗效Meta分析[J].山东医药,2014,54(2):48-50.

[8] 钟有安,肖开敏,钟良,等.颅内血肿微创穿刺清除术最佳手术时机的临床研究[J].微创医学,2013,8(1):36-37+75.

[9] Chen G, Ping L, Zhou S, et al. Early prediction of death in acute hypertensive intracerebral hemorrhage[J]. Exp Ther Med, 2016,11(1):83-88.

[10] Naranjo D, Arkuszewski M, Rudzinski W, et al. Brain ischemia in patients with intracranial hemorrhage: pathophysiological reasoning for aggressive diagnostic management[J]. Neuroradiol J, 26(6):610-628.

[11] 张大川,王良池,赵继军,等.微创颅内血肿抽吸术对高血压脑出血患者神经功能的影响[J].重庆医学,2013,42(1):59-60.

[12] Caceres JA, Goldstein JN. Intracranial hemorrhage[J]. Emerg Med Clin North Am, 2012,30(3):771-794.

[13] 张文亮,刘叶,张自豪,等.颅内血肿微创术对高血压脑出血患者经颅多普勒血流参数及血清NSE、S100B的影响[J].现代中西医结合杂志,2016,25(34):3798-3800.

[14] Zhao J, Zhou C. The protective and hemodynamic effects of dexmedetomidine on hypertensive cerebral hemorrhage patients in the perioperative period[J]. Exp Ther Med, 2016,12(5):2903-2908.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.20.031

R743.34

B

1002-266X(2017)20-0092-04

2017-01-05)