益气振心汤对慢性心力衰竭阳虚气弱、瘀结水停证患者RAAS及SNS的影响

陈 琳 李 飞 泽

益气振心汤对慢性心力衰竭阳虚气弱、瘀结水停证患者RAAS及SNS的影响

陈 琳 李 飞 泽

目的观察益气振心汤对慢性心力衰竭阳虚气弱、瘀结水停型患者肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）及交感神经系统（SNS）的影响。方法慢性心力衰竭阳虚气弱、瘀结水停型患者90例，随机分为对照组43例给予常规西药治疗，治疗组47例在对照组治疗基础上加用益气振心汤治疗，两组疗程均12周。检测两组患者血浆肾素活性（PRA），血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）、醛固酮（ALD）、去甲肾上腺素（NE）水平，观察中医证候积分改善情况。结果与对照组比较，治疗组患者AngⅡ、ALD、NE下降明显[AngⅡ：（124.85±29.82）ng/L比（139.56±37.82）ng/L，P＜0.05；ALD：（177.92±18.81）ng/L比（186.42±21.36）ng/L，P＜0.05；NE：（2.13±0.18）nmol/L比（2.21±0.19）nmol/L，P＜0.05]。治疗组中医证候总有效率明显优于对照组[95.74%比81.40%，P＜0.05]。与对照组比较，治疗组PRA改善差异无统计学意义[（3.27±1.86）μg/L/h比（3.36±2.23）μg/L/h，P＞0.05]。结论常规治疗联合应用益气振心汤能有效抑制阳虚气弱、瘀结水停型慢性心力衰竭患者的RAAS和SNS，症状改善优于单用西药治疗。

慢性心力衰竭；益气振心汤；RAAS；SNS

心力衰竭是由于心脏结构和/或功能异常引起的一种临床综合征，其发病的最主要机制是由于交感神经系统（SNS）和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活[1]。因此，阻断SNS和RAAS的激活成为治疗心衰、改善预后的主要治疗手段。中医药治疗慢性心衰的取得不错的成绩，特别是在西医基础治疗上的联合治疗，对心衰患者症状、心功能、生活质量的改善、降低再次入院率和死亡率获得较佳的效果[2]。关于益气振心汤在治疗慢性心力衰竭中的确切疗效，我们在前期的临床观察中已经得到了证实[3]。本研究在西医指南[4]的治疗基础上加用益气振心汤，观察益气振心汤对慢性心力衰竭患者SNS与RAAS的影响，现报道如下。

表1 两组慢性心力衰竭患者治疗前后神经激素指标比较（x±s）

1 临床资料

1.1 一般资料2014年8月—2015月12月在我院治疗的慢性心力衰竭患者90例，采用随机对照的方法分为治疗组47例，男25例，女22例，平均年龄（60.5±12.8）岁，平均病程（5.4±1.7）年；心功能Ⅱ级12例，心功能Ⅲ级25例，心功能Ⅳ级10例[4]；扩张性心肌病4例，高血压性心脏病16例，冠状动脉粥样硬化性心脏病27例。对照组43例，男23例，女20例，平均年龄（59.7±13.2）；平均病程（5.6±1.3）年；心功能Ⅱ级11例，心功能Ⅲ级24例，心功能Ⅳ级8例；扩张性心脏病3例，高血压性心脏病15例，冠状动脉粥样硬化性心脏病25例。两组患者性别、年龄、病程、NYHA心功能分级及原发心血管疾病等方面无明显差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准慢性心力衰竭的西医诊断以《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[4]为标准。中医证候诊断以《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》[5]中“阳气亏虚，血瘀夹痰饮证”为参照。年龄45～80岁、NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级患且左心室射血分数≤50%，且自愿签署知情同意书。排除急性心衰，或近3个月发生急性冠脉事件；存在恶性心律失常、心源性休克，或大动脉瘤、主动脉夹层；存在严重的肝肾功能不全及妊娠、哺乳期女性。

2 方法

2.1 治疗方法对照组采用常规西药治疗：酒石酸美托洛尔片25mg，1天2次口服；螺内酯片20mg，1天1次口服；盐酸贝那普利片10mg，1天1次口服或氯沙坦钾片50mg，1天1次口服；布美他尼片1mg，1天1次口服；用或不用地高辛片0.125mg，1天1次口服。治疗组在对照组治疗基础上加用益气振心汤[组成：黄芪、车前子（包）、益母草各30g，附子（先煎）、麦冬、仙灵脾、葶苈子（包）各10g，党参、丹参、猪苓、茯苓各15g，五味子5g]，1天1剂水煎成130mL，分早晚2次温服。治疗周期为3个月（共计12周）。

2.2 检测指标及方法治疗前后检测患者血浆肾素活性（PRA）、血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）、醛固酮（ALD）、去甲肾上腺素（NE）水平；登记阳虚气弱、瘀结水停型慢性心力衰竭的中医证候积分表[6]。PRA、AngII与ALD指标采用化学发光法，试剂由博奥塞斯生产，检测仪器为化学发光免疫分析仪（型号：PETECK96-1）。NE采用高效液相法，试剂由SIGMA公司生产，检测仪器为荷兰Antec电化学检测器。

2.3 统计学方法应用SPSS18.0软件处理数据，计量资料以（x±s）表示，采用t检验比较，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 疗效标准中医证候疗效判定[7]：显效：积分减少≥70%；有效：减少幅度在69%～30%之间；无效：积分减少幅度不足30%；加重：超过治疗前的积分。

3.2 两组患者治疗前后神经激素指标比较12周后，治疗组与对照组血浆PRA、AngⅡ、ALD及NE均有明显下降（P均＜0.05），治疗组AngⅡ、ALD及NE下降幅度较对照组更为显著（P＜0.05）。见表1。

3.3 两组患者疗效比较治疗组显效率63.83%，总有效率95.74%，明显高于对照组的41.86%和81.40%（P＜0.05）。见表2。

表2 两组慢性心力衰竭患者疗效比较（例）

4 讨论

RAAS的激活其基础在于肾素分泌的增加，主要与以下两方面有关[8]：（1）神经体液调节：交感神经兴奋及血液中的肾上腺素、去甲肾上腺素，均可刺激肾素分泌的增加；（2）肾内机制：肾动脉灌注压降低，亦可引起肾素释放的增加。肾素进一步可生成AngⅡ及ALD，后两者可导致心肌肥厚、凋亡、缺血等系列的变化。SNS激活可致去甲肾上腺素分泌增多，同样可引起上述心肌病理变化，逐步出现心室重构、心衰渐进性加重。近年研究发现，慢性心衰的发生及病程进展与RAAS的激活水平呈现直接的正相关性，特别是在心肌细胞及组织的重构过程中起着至关重要的作用[9]。神经激素与病情轻重及死亡率密切相关，去甲肾上腺素更是心衰患者生存率的独立预测因子。而且RAAS、SNS的持续过度激活与慢性心衰的病程进展互为因果[10]，因此阻断RAAS及SNS是目前治疗慢性心衰的最重要的基石[11]。2014版的中国心衰指南明确指出心衰最重要的治疗目标是防止并延缓心肌重构的发展，同时提出了血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB）、β受体阻滞剂（β-Blocker）、醛固酮拮抗剂（MRA）等神经内分泌抑制剂组成的“金三角”，作为慢性心衰的基本治疗方案。今年ESC发布的心衰指南中指出上诉药物在射血分数下降的心衰（HFrEF）治疗中的的证据水平为A、推荐类别为I类，进一步肯定了阻断RAAS与SNS在慢性心衰治疗环节中的重要作用[12]。

根据慢性心力衰竭的临床特征表现，现代中医以“心衰病”立论。基于其本虚标实的特性，虚多由气虚、阳虚，实多为瘀血、水饮，常交错并存。故病机多为心阳气虚、瘀结水停。治疗上多主扶正兼祛邪，采用益气振心汤以补心气、温心阳、祛瘀血、泻水饮。方中黄芪与附子为君药，起补元气、振元阳之效。党参与仙灵脾相伍，助君药补气温阳；猪苓、茯苓及车前子、葶苈子均能利水消肿，是为臣药。丹参、益母草作为佐药，起到化瘀血、通心脉之功。麦冬与五味子养阴生津安神，以消长期应用利尿剂所致的阴津暗耗之弊，亦合“既病防变”的治未病思想。药理研究显示，小剂量附子能明显改善心衰大鼠AngⅡ与ALD，抑制心室重构[13]。益气振心汤中小剂量附子的运用，正应“少火生气”之义。黄芪对慢性心衰患者神经内分泌激素中血浆神经肽Y（NPY）、C型利钠肽（CNP）、心房钠尿肽（ANP）及降钙素基因相关肽（CGRP）指标有明确的抑制作用[14]，而且对心室重构及脑钠肽的过度激活有明显的改善作用[15]。麦冬与五味子作为养阴药，类似于β受体阻滞剂，对心脏有负性肌力的作用[16]。

本研究通过对慢性心衰竭患者PRA、AngⅡ、ALD、NE神经激素指标及中医证候积分的观察，发现益气振心汤具有多靶点、多途径、全方位的治疗效果，能有效阻断RAAS及SNS，缓解症状、改善预后。研究证实，补气温阳类中药使用时间长短与对心衰大鼠的RAAS阻断程度呈现正比关系[17]。因此，益气振心汤可以作为慢心衰患者长期使用的有确切疗效的药物。其作用机制可能为该方组成的中药本身具备拮抗神经内分泌激素的成分存在而起作用，亦可能通过改善症状和心功能，间接降低RAAS和SNS的过度激活所致。

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（收稿：2016-11-05修回：2017-02-10）

Effect of Yiqizhenxin Decoction on RAAS and SNS in Patients with Chronic Heart Failure of Type Yang Deficiency and Binding of Static Blood and Water

CHEN Lin,LI Feize.
Department of Internal Medicine, Zhoushan Hospital of Traditional Chinese Medicine,Zhoushan(316000),China

ObjectiveTo observe the clinical efficacy of Yiqizhenxin decoction on renin-angiotensin-aldostrone system（RAAS）and supplemental nursing system（SNS）in patients with chronic heart failure of type yang deficiency and binding of static blood and water.MethodsA total of 90 patients with chronic heart failure of type yang deficiency and binding of static blood and water were randomly assigned to control group（n=43,treated with conventional western medicine）and treatment group（n=47,treated with combination of Yiqizhenxin decoction and conventional western medicine.The treatment course lasted for 12 weeks,then the plasma renin activity（PRA）,angiotensinⅡ（AngⅡ）,aldosterone（ALD）,and noradrenalin（NE）were measured and TCM symptom score was observed in two groups.ResultsCompared with control group,the treatment group had lower levels of AngⅡ, ALD,and NE（AngⅡ:124.85±29.82ng/L vs 139.56±37.82ng/L;ALD:177.92±18.81ng/L vs 186.42±21.36ng/L;NE: 2.13±0.18nmol/L vs 2.21±0.19nmol/L,all P＜0.05）and higher total effective rate according to the TCM symptom score（95.74%vs 81.40%,P＜0.05）.No significant difference in PRA improvement was noted in two groups（3.27± 1.86μg/L/h vs 3.36±2.23μg/L/h,P＞0.05）.ConclusionCombination of routine western medicine and Yiqizhenxin decoction could effectively inhibit the RAAS and SNS symptoms,the effect was superior to single western medicine treatment.

chronic heart failure;Yiqizhenxin decoction;RAAS;SNS

浙江省中医药科技计划舟山专项（No.2014ZSZX01）

浙江省舟山市中医院中医内科（316000）

李飞泽，Tel：13587055511；E-mail：lfze5858@163.com