CD38在M2型急性髓系白血病预后分层中的意义

卢业健　邱兰兰　王莉莉

[摘要] 目的 分析CD38在M2型急性髓系白血病患者中的表达及其对患者预后的影响。方法 收集2012年1月～2015年12月解放军总医院诊治的原发性M2型急性髓系白血病患者47例，使用流式细胞术检测骨髓样本中白血病细胞CD38的表达，回顾性分析患者的临床和实验室检查特点以及生存状况，并结合M2型白血病中最常见的遗传学特征t（8；21）易位对此类疾病进行预后分层研究。 结果 伴有t（8；21）易位的M2型急性髓系白血病患者中，CD38+比例为100%，高于非t（8；21）易位患者的73.9%（P = 0.02）。CD38-的非t（8；21）易位患者的诱导缓解率低于CD38+的非t（8；21）易位患者和CD38+的伴有t（8；21）易位的患者（50.0%、88.2%、95.8%，P = 0.03）。在生存分析方面，三者的3年无事件生存率分别为16.7%、38.1%和58.7%，虽然差异无统计学意义（P > 0.05），但是前者的5年总生存率远远低于后两者（16.7%、44.0%、47.2%，P = 0.03）。 结论 在M2型急性髓系白血病中，CD38+与t（8；21）易位具有正相关性，CD38表达减弱是M2型急性髓系白血病预后不良的标志之一，并有望指导患者的预后分层和个体化治疗。

[关键词] 急性髓系白血病；CD38；t（8；21）；预后

[中图分类号] R733.71 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）05（c）-0010-04

[Abstract] Objective To investigate the expression level of CD38 in the M2 subtype of acute myeloid leukemia and its effect on the prognosis of patients. Methods From January 2012 to December 2015， in PLA General Hospital， 47 patients with primary M2 subtype of acute myeloid leukemia were collected. The expression level of CD38 on leukemic cells was detected by flow cytometry. The clinical data and laboratorial characteristics and the survival status were compared between these patients， and the prognostic significance of CD38 was analyzed retrospectively with the combination of the most common genetic aberration of t（8；21） translocation in this type of leukemia. Results The rate of CD38+ patients was 100% in the M2 subtype of patients with t （8；21） translocation， which was higher than the 73.9% of CD38+ patients in non-t （8；21） patients （P = 0.02）. The remission rate after the induction therapy in the CD38- patients with non-t （8；21） was lower than those in the CD38+ patients with or without t （8；21） translocation （50.0%， 88.2%， 95.8%， P = 0.03）. The survival analysis showed that the 3-year EFS rate of these three cohorts was 16.7%， 38.1% and 58.7%， respectively， the differences were not statistically significant （P > 0.05）， while the 5-year OS rate of the CD38-patients was much lower than those in the CD38+ patients with or without t （8；21） translocation （16.7%， 44.0%， 47.2%， P = 0.03）. Conclusion CD38 expression has a positive correlation with t（8；21） in the M2 subtype of acute myeloid leukemia， and the downregulation of CD38 expression is one of the hallmarks of poor prognosis in this subtype， which is expected to guide the prognostic stratification and personalized therapy of the patients.

[Key words] Acute myeloid leukemia； CD38； t（8；21）； Prognosis

M2型急性髓系白血病（acute myeloid leukemia with maturation，AML-M2）是急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）中较为常见的一种亚型，约占AML的32%[1]。在AML-M2中，30%～40%的患者具有特征性染色体易位t（8；21）（q22；q22），该易位被认为是一种预后较好的遗传学标志[2-3]；而剩下近70%的AML-M2患者的可重现性染色体易位发生率较低，其预后具有较大的异质性。近年来，随着二代测序等分子诊断技术的进步，在AML-M2中发现了一些可能与疾病发生发展相关的基因突变，但这些突变在此类疾病预后中的意义还不甚明確[4-6]。因此，探索新的预后分层指标对指导疾病个体化治疗具有重要意义。

CD38是正常造血细胞或者白血病细胞表面常见的一个分子量为45 kD的跨膜糖蛋白，在急性髓系白血病细胞上的表达存在异质性[7-8]，其表达减弱是造血干祖细胞的特征之一。既往有研究报道，CD38表达减弱可能与AML的预后不良相关[9-10]，但其在AML-M2中的表达状况以及在预后分层中的作用尚不清楚。因此，本研究旨在探讨CD38在AML-M2患者中的表达差异及其临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2012年1月～2015年12月解放军总医院诊治的原发性AML-M2患者47例，其中男30例，女17例，平均发病年龄为（38.9±14.7）岁，中位随访时间为38个月（15～63个月）。所有患者均按WHO分类标准进行诊断，按照FAB标准进行分型，所有患者均符合：新诊断的原发性AML-M2；年龄>15岁；ECOG≤3分。根据初治骨髓样本中白血病细胞CD38表达强度与阴性对照的比较将患者分为CD38+和CD38-组。

1.2 治疗方案

所有患者均采取成人AML中国诊疗指南（2011版）[11]推荐的一线诱导化疗方案，具体如下：①IA：Idarubicin 8～12 mg/m2第1～3天，Cytarabine 100～200 mg/m2第1～7天；②DA：Daunorubicin 45～90 mg/m2第1～3天，Cytarabine 100～200 mg/m2第1～7天；③MA：Mitoxantrone 6～10 mg/m2第1～3天，Cytarabine 100～200mg/m2第1～7天。诱导缓解后进行多个疗程巩固或维持治疗，具体方案为：IA、DA、MA方案或者大剂量（1～3 g/m2，q12h）阿糖胞苷单药治疗。

1.3 疗效评估

AML血液学完全缓解（CR）：骨髓涂片原幼细胞<5%，外周血血象恢复且没有原幼细胞，无输血依赖（中性粒细胞绝对值>1.5×109/L，血小板>100×109/L）。AML复发：骨髓涂片原幼细胞>5%，与造血恢复无关，或者外周血出现原幼细胞以及其他组织出现髓外浸润。无事件生存期：从疾病确诊到出现复发或者随访截止日。总生存期：从疾病确诊日开始到任何原因引起的死亡或者随访截止日。

1.4 流式细胞术分析

按照标准方法，使用嵌合荧光标记物的单克隆抗体CD38-PC5、CD34-PE、CD45-ECD等（Beckman Coulter，美国）标记每例骨髓样本，避光孵育30 min，随后使用红细胞裂解液排除成熟的红细胞，并用PBS缓冲液洗涤两次，最后使用多参数流式细胞仪（FC500，Beckman Coulter，美国）检测样品，并通过CXP软件进行分析。采集条件设置为从每个样本至少收集1×105个细胞。FSC/SSC（前向散射/侧向散射）门控用于排除细胞碎片；CD45/SSC门控表达用于识别白血病细胞（CD45dim vs SSClow），并在每个细胞群中分析白血病相关免疫表型。根据WHO界定的以20%为抗原表达的阈值，将CD38表达程度分为阳性组（>80%原幼细胞表达CD38）和阴性组（>20%原幼细胞不表达CD38）。

1.5 染色体核型分析

根据ISCN指南（2005版）[12]，使用标准方法对来自骨髓标本的短期培养物进行G显带染色，并运用染色体自动扫描分析系统（Metafer 4，Zeiss，德国）进行中期分裂象扫描及核型分析，每例患者至少分析20个核型以排除克隆性异常。

1.6 统计学方法

采用统计软件SPSS 17.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。使用Kaplan-Meier生存曲线分析无事件生存期和总生存期，通过Log-lank分析比较不同曲线之间的差异。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 M2型急性髓系白血病中t（8；21）易位和CD38表达情况

47例患者的统计分析结果显示，AML-M2患者携带t（8；21）染色体异常的比例为51%（24/47），其中CD38+患者比例为100%（24/24）；而非t（8；21）易位患者的CD38+比例仅为73.9%（17/23），差异有统计学意义（P = 0.02），该结果提示CD38表达与t（8；21）易位存在正相关性。另外，基因突变的筛查结果显示，在24例携带t（8；21）易位的初治患者中，检出C-KIT基因突变3例，AML1基因突变1例；在17例非t（8；21）患者中，检出NPM1基因突变3例，FLT3-ITD突变2例，DNMT3A基因突变1例。由于每种突变所占比例较低，且在t（8；21）和非t（8；21）两组患者中分布不一致，因此将t（8；21）易位与CD38表达状况相结合，对患者进行了分组研究。

2.2 患者一般特点和治疗反应比较

根据是否伴随t（8；21）易位以及CD38免疫表型，本研究将患者伴有t（8；21）染色体异常的CD38+患者、未伴有t（8；21）染色体异常的CD38+患者和CD38-患者，三类患者在年龄、白细胞数、血小板、血红蛋白、性别构成方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），但是前两者诱导化疗后的完全缓解率明显优于后者（95.8% ，88.2%和50.0%，P=0.03）。见表1。

2.3 CD38免疫表型与预后

鉴于CD38表达与t（8；21）易位明显呈正相关，以及t（8；21）染色体易位可提示患者获得良好的预后，本研究进一步探讨了CD38表达在上述三类患者中与预后分层的相关性。未伴有t（8；21）易位的CD38-和CD38+患者以及伴有t（8；21）易位的CD38+患者的3年无事件生存率分别为16.7%、38.1%和57.8%，差异无统计学意义（P = 0.12）。但是，前者的5年总生存率明显差于后两者（16.7%、44.0%、47.2%，P = 0.03），该结果提示在非t（8；21）亚型中，CD38-患者的预后要差于CD38+患者，CD38表达与t（8；21）易位相结合可將M2型急性髓系白血病进行进一步的预后分层，从而指导个体化治疗。见图1。

3 討论

AML-M2是一组发病率较高、异质性较大的造血系统恶性克隆性疾病，约1/3的AML-M2患者携带有可重现性t（8；21）易位并提示相对良好的临床预后，但在其余2/3的患者中尚缺乏有效的预后分层指标[13]。虽然细胞遗传学及分子生物学检测手段被已被广泛用于AML的机制及预后研究，但在M2型白血病中的研究进展较慢，除t（8；21）易位外尚未发现新的预后分层体系。

近年来，运用流式细胞术检测造血细胞表面抗原的表达已成为血液系统疾病诊断、鉴别诊断、病情监测中必不可少的方法之一，既往有研究显示，一些血液肿瘤的细胞表面抗原的表达与肿瘤的预后相关[14-17]，这些发现为研究白血病的预后分层提供了新的思路。我们在研究中发现，在携带有t（8；21）易位的AML-M2患者中，其白血病细胞的CD38表达均为阳性，而在无t（8；21）易位的患者中，CD38的表达呈现异质性；进一步的预后分析显示，CD38-的非t（8；21）患者化疗的诱导缓解率较差，且其5年OS明显差于伴或不伴有t（8；21）易位的CD38+患者；而CD38+的非t（8；21）患者的总体预后则略差于或接近具有t（8；21）易位的AML-M2患者。上述发现提示依据CD38的表达和是否携带t（8；21）易位可以将AML-M2患者的预后进一步分层，可对病情评估和个体化治疗起到一定的指导作用。

CD38是一个具有酶促活性的跨膜糖蛋白，能够调控Ca2+的流动并影响细胞内多个信号通路，也可作为受体或者黏附因子调节细胞的增殖、凋亡和其他新陈代谢活动[7-8]。既往的研究发现[18-19]，早期造血干祖细胞的表型可能为CD34+CD38-，随着细胞进一步向髓系分化和成熟，CD38表达增强，提示CD38的表达与细胞的分化阶段相关联。在一些体内体外研究中发现，CD34+CD38-的白血病细胞可以在免疫缺陷的小鼠中植入并导致白血病的发生，且CD34+CD38-白血病细胞与CD34+CD38+白血病细胞相比对化疗的敏感性明显减弱[20-21]，这些现象均提示CD38-是白血病干细胞的主要特征之一，并有可能是导致白血病复发耐药及预后不良的机制之一。目前，CD38在AML-M2发生发展中的作用及其分子机制尚不清楚，但本研究数据提示，CD38+的M2型白血病细胞的分化阶段可能较CD38-的白血病细胞更成熟，CD38在所有t（8；21）亚型中均表达也支持这一推论，由此可以推测，CD38的表达减弱可能与白血病细胞的分化较差、化疗不敏感和预后不良有较好的相关性，并有望作为此类白血病的预后不良的标志之一，为临床提供更多有价值的病情评估的依据。进一步的分子机制研究将有助于更深入的揭示CD38在此类白血病中导致预后不良的作用机制。

随着白血病的精准诊疗概念的不断深入和推进，白血病的预后分层体系也越来越需要更多有效的预后参数对疾病进行综合评估和分层。本研究将免疫学和细胞遗传学的预后信息进行整合，对AML-M2进行了更深层次的预后分层，为临床治疗策略的选择提供了更多客观依据，也为其他类型白血病的研究提供了新的思路。

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（收稿日期：2017-02-18 本文編辑：苏 畅）