近端防旋髓内钉与近端锁定钢板治疗老年股骨转子间不稳定骨折的效果比较

庄培峰　黄建军　朱祖巍

[摘要] 目的 比较近端防旋髓内钉与近端锁定钢板治疗老年股骨转子间不稳定骨折的效果。 方法 回顾性分析福建医科大学附属宁德市医院2011年2月～2016年1月收治的120例老年股骨转子间不稳定骨折患者临床资料，依据治疗措施不同进行分组，近端防旋髓内钉组（60例）和近端锁定钢板组（60例）。观察两组老年股骨转子间不稳定骨折患者切口长度、手术时间、术中出血量、术后负重时间、住院天数、骨折愈合时间、术后功能恢复效果、术后并发症情况。 结果 防旋髓内钉组切口长度、手术时间、术中出血量、术后负重时间、住院天数、骨折愈合时间均低于锁定钢板组，防旋髓内钉组术后功能恢复优良率高于锁定钢板组，防旋髓内钉组切口感染、下肢静脉血栓、大转子部疼痛不适、髋关节内翻均低于锁定钢板组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。 结论 近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子间不稳定骨折，创伤小，疗效好，并发症少，值得临床推广应用。

[关键词] 近端防旋髓内钉；近端锁定钢板；老年股骨转子间不稳定骨折；比较

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）05（c）-0102-04

[Abstract] Objective To compare the effect of treatment agedness unstable fracture between femur rotor by proximal screw intramedullary nail and proximal locking plate. Methods From February 2011 to January 2016， in Ningde Hospital Affiliated to Fujian Medical University， clinical data of agedness unstable fracture between femur rotor patients （120 cases） were retrospectively analyzed， they were divided into two groups by different treatment methods， proximal screw intramedullary nail group （60 cases） and proximal locking plate group （60 cases）. The incision length， operation time， intraoperative blood loss， load time after operation， hospital stay， fracture healing time， functional recovery effect after operation， postoperative complications of agedness unstable fracture between femur rotor patients in two groups were detected. Results The The incision length， operation time， intraoperative blood loss， load time after operation， hospital stay， fracture healing time of proximal screw intramedullary nail group were lower than proximal locking plate group， the functional recovery good rate after operation of proximal screw intramedullary nail group were higher than proximal locking plate group， the incision infection， LDVT， big rotor pain caused discomfort， hip varus of proximal screw intramedullary nail group were lower than proximal locking plate group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The treatment agedness unstable fracture between femur rotor by proximal screw intramedullary nail， trauma is little， curative effect is good， complication is little， it is worth to be used.

[Key words] Proximal screw intramedullary nail； Proximal locking plate； Agedness unstable fracture between femur rotor； Comparison

股骨轉子间骨折主要是股骨颈基底部到股骨小转子水平发生一类特殊骨折类型，多发生于老年患者，因生理年龄增大，骨质疏松发生比例增多，外来能量损伤很容易发生股骨转子间骨折[1-2]。股骨转子间区域是皮质骨和松质骨的交界区域，血管和侧支循环比较多，血运丰富，骨折多为不稳定骨折[3-4]。手术是临床常用的治疗老年股骨转子间不稳定骨折方法，有效的固定不仅关系到手术解剖复位效果，同时对于患者预后康复训练和功能恢复均有着重要的影响[5-6]。目前常用的固定方式主要包括钉板固定系收治的老年股骨转子间不稳定骨折患者临床资料，拟探讨近端防旋髓内钉与近端锁定钢板治疗老年股骨转子间不稳定骨折的比较情况，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析福建医科大学附属宁德市医院2011年2月～2016年1月收治的120例老年股骨转子间不稳定骨折患者临床资料，依据治疗措施不同进行分组。近端防旋髓内钉组（60例）：男34例，女26例，年龄64～87岁，平均（75.9±7.2）岁；左侧40例，右侧20例；AO/ASIF分类法，A1型26例，A2型23例，A3型11例；受伤到手术时间平均为（5.1±2.4）d。近端锁定钢板组（60例）：男37例，女23例，年龄66～89岁，平均（76.1±7.3）岁；左侧39例，右侧21例；AO/ASIF分类法，A1型25例，A2型26例，A3型9例；受伤到手术时间平均（5.3±2.5）d。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。

纳入标准：患者有外伤史，受伤之后髋部有肿胀、疼痛、患侧肢体外旋畸形、有患侧肢体的功能障碍，通过髋部正侧位X线片股骨转子间有骨折。排除标准：有明确的手术禁忌证，严重的心肺功能障碍，病理性骨折，髋臼和下肢其他部位骨折，局部开放性软组织损伤。

1.2 方法

近端防旋髓内钉组 从大转子顶点上2 cm处向着近侧方向做一个切口，延伸3～6 cm，在大转子尖端稍微偏前方向开口，其位置在股骨大转子前中1/3处，将导针钻入，到达股骨髓腔，将保护套筒套入，沿着导针钻入到工作线，对股骨近端进行扩大，沿着导针插入PFNA主钉，主钉尾部和大转子尖端保持平齐，C型臂X线机透视下，患侧肢体外展进行牵引复位，保持颈干角恢复到满意，然后通过定位器，向着股骨头方向钻入1枚带有螺纹导针，对股骨头位置和前倾角进行调整，通过测定导针钻入长度，选择大小合适的螺旋刀片，对股骨外侧皮质进行扩孔，将螺旋刀片打入，然后通过透视观察锁定效果，利用瞄准器上的远端锁钉，在近端拧入尾帽，对切口进行缝合，手术后放置橡皮条引流。近端锁定钢板组从大转子顶点上2 cm处做一个切口，充分的显露股骨大转子和骨折部位，对骨折断端进行有效的复位，尤其是小转子区域内侧和内后侧分离骨块进行充分的解剖复位，然后用拉力螺钉进行固定。首先对股骨干大骨块进行钢丝捆扎，如果有骨缺损者，进行自体髂骨植骨。进行满意复位，在股骨大转子与股骨干外侧贴附解剖钢板，采用三爪固定器或克氏针进行临时固定，保证钢板复位效果。确定颈干角，在钢板近端固定在螺孔内，然后用3枚导针进行临时固定，沿着股骨颈向着股骨头颈内钻入，确保导针尖在关节面下方2 cm不钻入股骨头。将克氏针拔出，根据导针进入长度，将3枚松质骨螺钉拧入到股骨头颈部，通过X线机对螺钉所在位置进行观察，确保复位满意，保证皮质骨螺钉在骨折远端固定好，手术后放置橡皮条引流。

1.3 观察指标

1.3.1 两组老年股骨转子间不稳定骨折患者一般情况 切口长度、手术时间、术中出血量、术后负重时间、住院天数、骨折愈合时间情况

1.3.2 两组老年股骨转子间不稳定骨折患者术后功能恢复效果情况 术后功能恢复效果评价参照Harris髋关节评分标准[7-8]，主要包括疼痛（无、弱、轻度、中度、剧烈、病废）、功能（日常活动、步态、行走助行器平稳舒适行走、距离、畸形）、活动范围（前屈、外展、伸展外旋、伸展内旋、内收），总分为100分，评分90～100分评价为优，评分80～89分评价为良，评分70～79分评价为可，评分小于70分评价为差，优良=优+良。

1.3.3 两组老年股骨转子间不稳定骨折患者术后并发症情况 主要包括切口感染、下肢静脉血栓、大轉子部疼痛不适、髋关节内翻。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 19.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组老年股骨转子间不稳定骨折患者一般情况

防旋髓内钉组老年股骨转子间不稳定骨折患者切口长度、手术时间、术中出血量、术后负重时间、住院天数、骨折愈合时间均低于锁定钢板组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组老年股骨转子间不稳定骨折患者术后功能恢复效果情况

防旋髓内钉组老年股骨转子间不稳定骨折患者术后功能恢复优良率高于锁定钢板组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组老年股骨转子间不稳定骨折患者术后并发症情况

防旋髓内钉组老年股骨转子间不稳定骨折患者切口感染、下肢静脉血栓、大转子部疼痛不适、髋关节内翻均低于锁定钢板组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3讨论

老年股骨转子间骨折占髋部骨折发生率的50%，老年患者因年龄较大，常会合并骨质疏松，受伤的原因是低能量损伤造成的[9-10]。外力直接作用在老年患者的大转子，或者在扭转力等一些间接作用力引起的[11-12]。老年股骨转子间骨折多是属于A2型骨折，松质骨被过度压缩，形成了骨量缺损，造成肢体缩短，内侧壁失去了原有骨的支撑，骨折部位不稳定，容易发生髋内翻畸形[13-14]。

近端防旋髓内钉在治疗老年股骨转子间骨折关键点是手术中有效的骨折复位，对髓内钉进针点进行准确的确认，保证股骨颈主钉位置的正确性[15-16]。手术过程中要尽可能进行闭合性复位，对骨折肢体缩短和内翻畸形进行纠正，对于内侧粉碎性无支撑的不稳定骨折需要以纠正肢体缩短为主，对于小转子游离的骨折块，并不需要过分要求小转子对位准确，但是最好是在内侧的骨折块有一定的接触，减少髋关节内翻畸形的发生[17-18]。如果是逆转子之间骨折不能解剖复位，要以恢复力线为主，对于肢体缩短和内翻畸形进行纠正。手术过程中髓内钉的进针点要在大转子顶点，大转子劈裂分离的股骨转子间骨折，要对下肢进行内收，或者将保护套筒尽可能靠近身体一侧，从而保证良好的扩髓方向[19-21]。内侧壁粉碎性骨折进入导针，观察内侧壁情况，降低内侧软组织损伤。股骨转子间骨折螺旋刀片进入到股骨颈，位于股骨头、股骨颈中间稍偏向下的位置，螺旋刀片主钉放置在股骨头软骨下方0.5 cm处。近端防旋髓内钉置入的螺旋刀片，符合髋关节正常传导载荷生物力线，增强了螺旋刀片在股骨头内的把持力量，减少了由于螺钉切割股骨头，颈干角丢失造成的髋内翻畸形的发生率。近端锁定钢板治疗的关键是切开后准确的复位，钢板位置及高度，锁定螺钉位置。手术前利用牵引的方式将股骨转子间骨折的缩短畸形进行复位，在外侧皮质复位良好同时颈干角、前倾角恢复较好，小转子如果不能复位可以不用刻意复位小转子。钢板放置要尽可能偏后，由于股骨近颈有15°的前倾。接骨板的近端将3枚螺钉拧入，螺钉尖端距离股骨头关节软骨下方0.5～1.0 cm，形成三维固定模式，从而减少螺钉切出股骨头。

本研究结果表明，防旋髓内钉组老年股骨转子间不稳定骨折患者切口长度、手术时间、术中出血量、术后负重时间、住院天数、骨折愈合时间均低于锁定钢板组，提示近端防旋髓内钉采用螺旋刀片设计，刻意快速、准确的打入，不需要钻孔，从而减少了因钻孔造成的骨丢失和出血，螺旋刀片打入过程中，对松质骨形成有效的挤压，提高了骨质的紧密度，增加了螺旋刀片锚合力和固定的稳定性，提高了术后愈合效率。防旋髓内钉组老年股骨转子间不稳定骨折患者术后功能恢复优良率高于锁定钢板组，防旋髓内钉进行骨折复位固定更加契合，作用力臂短，应力更加分散，滑动加压螺钉和主钉形成了轴向滑动，提高了骨折端压力，保持了骨折端的稳定性，降低了外侧皮质的突破，从而有效的保证了患者术后功能恢复的效率。防旋髓内钉组老年股骨转子间不稳定骨折患者切口感染、下肢静脉血栓、大转子部疼痛不适、髋关节内翻均低于锁定钢板组，提示防旋髓内钉固定不需要进行软组织剥离，减少了骨膜损伤，将跌落切口感染、下肢静脉血栓、大转子部疼痛不适，另外螺旋刀片打入过程中，对松质骨形成有效的挤压，提高了骨质的紧密度，增加了螺旋刀片锚合力和固定的稳定性，防止髋关节内翻的发生。

综上所述，近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子间不稳定骨折，创伤小，疗效好，并发症少，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] 李群，吴守群，陈优民，等.近端防旋髓内钉与近端锁定钢板治疗老年股骨转子间不稳定骨折的疗效对比分析[J].现代生物医学进展，2016，16（21）：4131-4133.

[2] Zhong B，Zhang Y，Zhang C，et al. A comparison of proximal femoral locking compression plates with dynamic hip screws in extracapsular femoral fractures [J]. Orthop Traumatol Surg Res，2014，100（6）：663-668.

[3] 宋永林.股骨近端锁定钢板内固定治疗老年股骨转子间骨折的临床疗效[J].河北医学，2016，22（2）：275-278.

[4] Haq RU，Manhas V，Pankaj A，et al. Proximal femoral nails compared with reverse distal femoral locking plates in intertrochanteric fractures with a compromised lateral wall；a ran-domised controlled trial [J]. Int Orthop，2014，38（7）：1443-1449.

[5] 夏永法.股骨近端锁定钢板微创治疗老年转子间骨折[J].临床骨科杂志，2015，18（3）：279.

[6] Wirtz C，Abbassi F，Evangelopoulos DS，et al. High failurerate of trochanteric fracture osteosynthesis with proximal femoral locking compression plate [J]. Injury，2013，44（6）：751-756.

[7] 季烈峰，陈巨坤，徐丁，等.股骨近端防旋髓内钉与解剖锁定钢板治疗老年股骨转子间骨折的疗效比较[J].中华创伤骨科杂志，2014，16（8）：727-730.

[8] Kumar N，Kataria H，Yadav C. Evaluation of proximal femoral locking plate in unstable extracapsular proximal femoral fractures： Surgical technique in mid term follow up results [J]. Clin Orthop Trauma，2014，5（3）：137-145.

[9] 文浩，段戡，袁長深，等.股骨近端锁定钢板与动力髋螺钉修复股骨转子间骨折的系统评价[J].中国组织工程研究，2014，18（35）：5715-5722.

[10] 周佳任，宋双，李辉，等.米非司酮联合依沙吖啶羊膜腔内引产术用于瘢痕子宫妊娠中晚期引产的临床观察[J].中国医师进修杂志，2014，37（18）：68-70.

[11] 王峰，李振武，尹锐锋，等.股骨近端防旋髓内钉与锁定钢板修复股骨转子间骨折的系统评价[J].中国组织工程研究，2015，19（53）：8677-8684.

[12] 张鹏，杨波，秦之威，等.人工股骨头置换与 PFNA-Ⅱ、锁定钢板内固定治疗高龄不稳定性股骨转子间骨折疗效分析[J].中华临床医师杂志：电子版，2016，10（9）：1252-1255.

[13] 张建.股骨近端防旋髓内钉与股骨近端锁定钢板治疗高龄股骨转子间不稳定骨折的临床疗效[J].河北医学，2016，22（2）：219-221.

[14] 朱孝勇，卢荣怀，杨科，等.股骨近端防旋髓内钉和股骨近端锁定钢板治疗股骨转子间骨折疗效比较[J].临床骨科杂志，2015，18（3）：335-337.

[15] 纪胜军.牵引床闭合复位微创锁定钢板治疗股骨粗隆间及粗隆下骨折的疗效[J].中国老年学杂志，2013，33（24）：6321-6322.

[16] 陈坤峰.分析股骨近端锁定钢板术治疗老年股骨转子间骨折的临床效果[J].中国继续医学教育，2016，8（17）：70-72.

[17] 施田宝，袁龙华，雷卫军，等.股骨近端锁定加压钢板治疗股骨转子间骨折[J].临床骨科杂志，2013，16（6）：662-663.

[18] Fan L， Dang X， Wang K. Comparison between bipolar hemiarthroplasty and total hip arthroplasty for unstable intertrochanteric fractures in elderly osteoporotic patients [J]. PLoS One，2012，7（6）：e39531.

[19] 揭牧夫，欧冠周，王浩杰，等.股骨近端防旋髓内钉与股骨近端解剖锁定钢板治疗老年股骨转子间骨折的临床对照研究[J].临床医学工程，2016，23（3）：307-308.

[20] 杨辉，邱波.老年人不稳定型转子间骨折的两种手术方式比较[J].中国医药导报，2016，13（28）：36-39.

[21] 季烈峰，陈巨坤，徐丁，等.股骨近端防旋髓内钉与解剖锁定钢板治疗老年股骨转子间骨折的疗效比较[J].中华创伤骨科杂志，2014，16（8）：727-730.

（收稿日期：2017-01-27 本文编辑：苏 畅）