角膜绷带镜对翼状胬肉切除联合自体结膜瓣移植术后角膜上皮愈合及疼痛的影响

沈秋　杨卫华

[摘要] 目的 研究翼状胬肉切除联合自体结膜瓣移植术后使用角膜绷带镜对于角膜上皮愈合及疼痛评分的影响。 方法 收集2015年7月～2016年7月湖州师范学院附属第一医院行翼状胬肉切除联合自体结膜瓣移植手术治疗的患者116例（116眼），根据术后是否使用角膜绷带镜进行分组，A组60例（60眼）术后配戴角膜绷带镜1周，B组56例（56眼）不使用角膜绷带镜，采用视觉模拟评分法（VAS）评价其术后2 h、1 d和1周时疼痛情况以及采用荧光素钠染色法评估术后2 h、1 d和1周时角膜上皮愈合情况。 结果 A组术后2 h、1 d和1周的VAS评分与B组比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。A組术后2 h的角膜上皮愈合评分与B组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。但A组术后1 d和1周时角膜上皮愈合评分与B组比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。 结论 翼状胬肉切除联合自体结膜瓣移植术后配戴角膜绷带镜，可以促进角膜上皮愈合，减轻术后疼痛症状。

[关键词] 角膜绷带镜；角膜荧光染色；疼痛；角膜上皮

[中图分类号] R779.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）05（c）-0131-04

[Abstract] Objective To assess the effect of bandage contact lens on the degree of pain and corneal epithelium healing condition after pterygium excision combined with autologous conjunctival flap graft transplantation. Methods From July 2015 to July 2016， in the First Affiliated Hospital of Huzhou University， 116 patients with pterygium were divided into two groups， according to using bandage contact lens or not， group A （60 cases， 60 eyes） was given bandage contact lens at 1 week after surgrey， group B （56 cases， 56 eyes） was not given bandage contact lens. The degree of pain after surgery was evaluated by visual analogue score （VAS） between two groups at 2 h， 1 d and 1 week after surgery. The healing status of corneal epithelium was observed between the two groups at 2 h， 1 d and 1 week after surgery by fluorescent staining. Results VAS 2 h， 1 d and 1 week after surgery in group A were compared with group B， the differences were statistically significant （P < 0.01）. The score of corneal epithelium healing condition at 2 h after surgery of group A and group B were compared， the differences were not statistically significant （P > 0.05）. The scores of corneal epithelium healing condition at 1 d and 1 week of two groups were compared， the differences were statistically significant （P < 0.01）. Conclusion Bandage contact lenses can significantly release pain response and promote the healing status of corneal epithelium after pterygium excision combined with autologous conjunctival flap graft transplantation.

[Key words] Bandage contact lenses； Fluorescent staining； Pain； Corneal epithelium

翼状胬肉是常见的眼表疾病，多见于户外劳动者，其进展可能与紫外线、风沙、粉尘等环境因素有关。翼状胬肉的主要治疗方式是手术治疗，传统手术方法包括单纯翼状胬肉切除法、翼状胬肉头部转位法等，但由于巩膜暴露风险、复发率较高而较少运用[1]。目前临床上应用最广泛的手术方式主要有翼状胬肉联合羊膜移植术[2]、翼状胬肉切除联合自体结膜瓣移植术等[3]，其术后复发率明显降低[4]，部分研究者还联合局部使用丝裂霉素、抗血管内皮生长因子注射、环孢素A等治疗。但由于术后角膜创面和结膜缝线的刺激出现眼部疼痛、异物感、畏光流泪等不适症状常严重降低患者的生活质量[4]。角膜绷带镜（bandage contact lenses，BCL）具有透氧性高和良好的舒适度，故而可实现连续佩戴，在临床上常用于准分子激光屈光矫正术后[5]、翼状胬肉术后[6]、角膜上皮损伤疾病[7]等角膜病变的治疗。通过BCL覆盖角膜创面，不仅可以减轻刺激症状，且可以促进角膜上皮愈合[5-7]。本研究主要关注翼状胬肉切除联合自体结膜瓣移植术后使用BCL对于角膜创口上皮愈合及疼痛评分的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年7月～2016年7月于湖州师范学院附属第一医院行翼状胬肉切除联合自体结膜瓣移植术治疗的翼状胬肉患者116例（116眼），其中男60例，女56例，年龄47～65岁，平均（54.2±5.9）岁。详细询问翼状胬肉患者的发病情况、伴随症状及既往史。116例患者根据术后是否使用BCL分为两组，A组（60眼），男27 例，女33例，平均年龄（53.9±6.3）岁，术后配戴BCL 1周；B组（56眼），男26例，女30例，平均年龄（54.7±5.8）岁，不使用BCL。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经院伦理委员会同意，患者签署知情同意书。

纳入标准：单侧或者双侧发病的鼻侧原发性翼状胬肉患者，胬肉侵及角膜缘3～6 mm，双眼发病的患者以首次手术眼时纳入评估。

排除标准：有明确的眼部外伤及手术史、角膜炎、睑缘炎、慢性泪囊炎、青光眼、睑腺炎、睑板腺功能障碍、角膜接触镜配戴史患者。复发性翼状胬肉，假性胬肉患者以及长期慢性结膜炎伴有睑球粘连患者。

1.2 手术方法

所有翼状胬肉手术均由同一名主刀医师完成。患者术前2 d常规予左氧氟沙星滴眼液滴术眼，常规消毒、铺巾后，盐酸丙美卡因滴眼液表面麻醉联合球结膜下注射利多卡因0.5 mL的浸润麻醉。在胬肉颈部距角巩膜缘5 mm处做平行于角巩膜缘的结膜切口，提起切口远端球结膜，分离结膜下胬肉组织至泪阜。确认无粘连内直肌后剪断胬肉，提起残端后逆行撕剥下胬肉头部。取上方球结膜，大小与巩膜暴露区对应，将其平铺于鼻侧巩膜暴露区，球结膜瓣角膜缘侧与暴露区角膜缘侧对位，10-0缝线缝合固定结膜瓣于浅层巩膜，间断缝合8～10 针。术后予妥布霉素地塞米松眼膏涂术眼，术后第1天开始两组患者均使用妥布霉素地塞米松滴眼液，左氧氟沙星滴眼液，玻璃酸钠滴眼液滴眼，每天4次。A组将博士伦Pure Vision纯视BCL覆盖于角膜上，确认居中后包扎术眼，对照组患者采用绷带加压包扎。

1.3 观察指标及判定标准

疼痛评估采用视觉模拟评分法[8]（VAS）。研究者使用一条标有0～10分值的长10 cm的游动标尺，将有刻度的一面背向被检查者，让患者在标尺上标出能代表自己疼痛程度的对应位置。研究者根据标出的位评定分数。0分为无疼痛，10分指代难以忍受的剧烈疼痛。研究者于术后2 h、1 d及1周时分别评估翼状胬肉患者的疼痛情况。

角膜上皮愈合情况的评估采用荧光素钠染色法。研究者于术后2 h、1 d和1周时采用荧光素钠染色后在裂隙灯显微镜钴蓝光下评估角膜上皮情况。A组患者，行角膜上皮评估前取出并清洗BCL，行荧光素钠染色后予0.9%氯化钠冲洗结膜囊后再次配戴BCL。角膜荧光素染色评分标准[9]：分四个象限分别进行评估，每个象限记0～3分，0分表示无明显染色，1分表示少数点状着染，2分表示中等量点染并有轻度融合，3分为密集点染并融合。四象限评分总和作为角膜上皮愈合情况评分，分值越小，角膜上皮愈合情况越好。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 16.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 A组与B组患者术后2 h、1 d和1周时VAS评分比较

A组术后2 h、1 d、1周的VAS评分与B组比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表1。

2.2 A组与B组患者术后2 h、1 d和1周时角膜上皮愈合情况评分比较

A组术后2 h的角膜上皮愈合评分与B组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。但A组术后1 d和1周角膜上皮愈合评分与B组比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表2。

3讨论

翼状胬肉是常见的眼表疾病，是一种结膜变性和增生的疾病[10-12]，表现为睑裂部球结膜及结膜下组织发生变性、肥厚、增生，逐渐增大后侵犯角膜，甚至侵及瞳孔区而影响视力[13]。目前认为翼状胬肉的病因可能与角膜缘上皮（干细胞）屏障破坏有关[14]。正常生理状态下，完整的角膜缘是阻止结膜向角膜生长的屏障，角膜缘干细胞的高增值状态可以抑制结膜上皮向角膜生长，一旦屏障破坏，增生活跃的结膜成纤维细胞及新生血管易逐渐向角膜侵及。

手术切除联合自体结膜瓣移植是目前翼状胬肉主流的手术方式，具有创伤小、复发率低等优点，但术后角膜创口的三叉神经感觉支末梢暴露以及缝线反应引起的术后疼痛刺激症状明显降低患者的生活质量[15]。而且由于多数翼状胬肉患者是老年人，修复能力往往欠佳，且常合并干眼症等眼表问题，导致角膜上皮的修复往往需要较长的时间，甚至极少数会出现角膜上皮迁延不愈的情况。故而，如何缓解翼状胬肉术后的疼痛刺激症状以及促进角膜创口的上皮修复是临床中备受关注的问题。

传统的软性角膜接触镜以水凝胶镜片为主，因透氧性低，易黏附沉淀物等因素限制了其在临床眼部疾病中的使用范围[16]。而本研究采用的博士伦Pure Vision纯视BCL为硅水凝胶材料，透氧量（Dk/t）为110，含水量为36%，因透氧性好且能有效减少镜片蛋白质等代谢物的沉淀，可以保证眼表湿润度和佩戴舒适度，具有良好的安全性[17]，可实现连续佩戴。但其安全性仍需要严密监视，术后早期长时间佩戴BCL可能会增加术后感染的风险。本研究中患者术后连续佩戴BCL 1周后取出，评估角膜上皮情况时取出并清洗BCL后进行。A组患者均未发生感染、结膜瓣愈合不佳、结膜囊肿等严重的并发症。

本研究结果显示，A组术后2 h、1 d、1周的VAS评分均明显低于B组（P < 0.01），提示通过佩戴BCL可以减轻手术后疼痛异物感等刺激症状，这与陈雅琼等[18]研究结果一致。究其原因，可能是由于BCL可覆盖翼状胬肉术后的角膜创口而创造了良好的机械屏障作用，不仅可以减轻眼睑对角膜创口暴露面的三叉神經末梢的刺激及结膜缝线对眼睑的摩擦，同时可以减少炎性细胞进入角膜基质，从而减轻对角膜创面的三叉神经末梢的刺激，从而缓解疼痛异物感症状。此外，BCL具有良好的亲水性，可以提高抗生素和抗炎滴眼液在层间的维持时间，延长药效，有助于减轻角膜反应，加速角膜上皮愈合。

本研究结果提示A组术后2 h时角膜上皮愈合评分与B组无明显差异，究其原因，翼状胬肉患者术后角膜上皮修复首先从形态学上恢复角膜上皮厚度，重建光滑规则的眼表结构，继而恢复角膜上皮的生理功能，但角膜上皮愈合是缓慢的过程，术后2 h时角膜上皮状态并没有明显改善。但A组术后1 d和1周时角膜上皮愈合评分均明显低于对照组（P < 0.01）。这与陈鼎等[6]、Mohammadpour等[17]研究结果趋势一致。根据Massaoutis等[14]提出的理论，角膜缺损上皮的修复是一个角膜上皮细胞迁移、增殖和黏附的过程，且Salomao等[19]研究显示，角膜上皮的修复速率与患者是否具有完整的角膜前弹力层有紧密的关系。Wilson等[20]研究提示，角膜上皮缺损范围与愈合时间直接相关，角膜上皮缺损范围小于1/2的愈合时间通常为2～3 d，而超过1/2大小的角膜上皮缺损修复往往需要4～5 d。以往的研究显示，手术引起的角膜上皮损伤即使损伤范围类似，但修复速度不同，考虑是由于角膜损伤后上皮创口呈现不对称修复，各方位上皮修复速度不同引起[21-22]。

翼状胬肉术后往往存在较大范围的角膜上皮缺损，尽管多数患者的角膜前弹力层保持完整，但部分严重的患者翼状胬肉组织对角膜的侵犯可突破至前弹力层甚至基质层，术中刮除较深的胬肉组织的同时也破坏了角膜前弹力层的完整性，进而延缓了翼状胬肉术后角膜表面重新上皮化的过程。角膜上皮愈合情况的传统评估方法以裂隙灯显微镜下直接观察为主，但角膜水肿的状态下，较小范围的角膜上皮缺损极易遗漏。本研究采用的荧光素钠染色结合裂隙灯显微镜钴蓝光下评估角膜上皮情况是角膜上皮缺损的金标准。本研究显示，BCL组患者术后角膜修复速率更快，考虑可能的机制是BCL的机械覆盖作用可以作为支架引导角膜上皮细胞的移行，而且能够避免不平整的角膜表面与眼睑结膜面的之间接触，从而避免了瞬目时眼睑摩擦对于新生角膜上皮的干擾，同时通过泪液的填充能够为角膜的重新上皮化提供了相对密闭和稳定的微环境。为避免荧光素钠将BCL染色，每次评估角膜上皮情况前需要取下BCL，若未愈合则重新佩戴，反复取戴可能会损伤角膜，从而延迟角膜上皮的愈合。

综上所述，BCL可显著缓解翼状胬肉切除联合自体结膜瓣移植术后的疼痛异物感症状且能够有效促进术后角膜上皮的修复。而且由于BCL可过夜佩戴，可改善患者的配合度，有助于病情的监测，进而提高患者术后的舒适度和生活质量。因此，BCL可以作为翼状胬肉手术的一种简单有效、适宜推广的辅助治疗手段。但对于翼状胬肉术后的复发是否有影响，尚需进一步研究。

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（收稿日期：2017-01-09 本文编辑：苏 畅）