两种甲状腺切除术治疗甲状腺结节的疗效比较

杨 光, 赵佳佳, 陈 晏, 李 芸, 王 宇

(北京陆军总医院263临床部 耳鼻咽喉头颈外科, 北京, 101149 )



两种甲状腺切除术治疗甲状腺结节的疗效比较

杨 光, 赵佳佳, 陈 晏, 李 芸, 王 宇

(北京陆军总医院263临床部 耳鼻咽喉头颈外科, 北京, 101149 )

甲状腺结节; 小切口甲状腺切除术; 传统甲状腺切除术

甲状腺结节为常见的甲状腺疾病，甲状腺出现炎症、退行性病变及新生物等均可表现为甲状腺结节，其发病与遗传、环境、饮食习惯及情绪等因素相关[1]。手术切除是甲状腺结节的主要治疗方法，而传统甲状腺切除术切口过大，出血量较多，切口愈合后疤痕影响美观[2]。本研究选取2011年2月—2016年2月本院收治的82例甲状腺结节患者，分别采用小切口甲状腺切除术和传统甲状腺切除术，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年2月—2016年2月本院诊断为甲状腺结节患者82例，其中男32例，女50例，年龄26～62岁，平均(37.2±4.3)岁，病程9～42个月，平均(16.7±2.8)个月。所有患者经彩超、CT检查确诊甲状腺结节，并伴有声音嘶哑、气管移位等临床症状。患者无颈部放射、手术史，无凝血功能异常，无严重心、肝、肾等其他系统疾病，无免疫及其他内分泌系统疾病，可耐受手术，排除伴有其他甲状腺疾病患者[3]。本研究获得患者及家属知情同意，并签署知情同意书。按照手术方法不同，将82例患者随机分为观察组41例和对照组41例，观察组采用小切口甲状腺切除术，对照组采用传统甲状腺切除术。观察组男15例，女26例，年龄26～61岁，平均(37.1±4.4)岁，病程9～40个月，平均(16.3±3.1)个月; 对照组男17例，女24例，年龄27～63岁，平均(37.4±4.6)岁，病程10～42个月，平均(17.1±2.6)个月。2组患者年龄、性别、病程、病情等一般资料比较无显著差异(P<0.05), 具有可比性。

1.2 治疗方法

2组患者均行全身麻醉，仰卧位，垫肩使头后仰，充分暴露手术部位。观察组采用小切口甲状腺切除术，于胸骨上切迹2 cm皮肤皱褶处做2～5 cm横向小切口，逐层切开皮肤及颈阔肌，游离皮瓣。分离甲状腺被膜，充分暴露甲状腺峡部和双侧腺叶并探查甲状腺情况，明确甲状腺结节部位及切除方式。摘除椎体叶，向上切开峡部，游离甲状腺，结扎并切断甲状腺结节一侧甲状腺上下静脉，分离腺体至充分暴露，切除全部甲状腺结节，保留甲状旁腺及正常甲状腺组织，注意保护喉返神经。放置胶片引流，逐层缝合直至皮肤，关闭切口。对照组采用传统甲状腺切除术，于胸骨上切迹2 cm做6～8 cm横向切口，其余手术步骤同对照组。

1.3 观察指标

观察并记录2组患者手术指标，包括切口长度、术中出血量、手术时间、住院时间，并观察有无相关并发症。根据VAS疼痛评分标准评价术后疼痛情况: 0分为无痛; 1～3分为轻微疼痛，可忍受; 4～6分为有疼痛并影响睡眠，尚可忍受; 7～10分为有渐强疼痛，影响饮食和睡眠[4]。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用百分率(%)表示，采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

观察组切口长度、术中出血量、手术时间、住院时间均显著优于对照组(P<0.05)。见表1。2组患者术后VAS评分比较，观察组VAS 0分0例, 1～3分31例, 4～6分7例, 7～10分3例; 对照组VAS 0分0例, 1～3分19例, 4～6分13例, 7～10分9例。2组患者VAS评分1～3分、4～6分、7～10分的患者例数比较，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组发生吞咽不适1例，切口疼痛1例，创口黏连0例，颈部麻木2例，并发症发生率为9.8%; 对照组发生吞咽不适2例，切口疼痛3例，创口黏连3例，颈部麻木3例，并发症发生率为26.8%。观察组并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)。

表1 2组患者手术相关指标比较

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

甲状腺结节为甲状腺疾病常见表现，是甲状腺细胞异常生长出现的散在病变[5], 其在吞咽动作时随甲状腺上下移动。甲状腺结节通过常规触诊检出率为3%～7%, 经超声检查可提高至20%～76%[6], 其患病率与检查方式、患者性别、年龄、遗传因素、碘摄入量、放射性接触史、自身免疫等有关。甲状腺结节其检出及确诊可以依靠超声、CT、MRI、细针穿刺抽吸活检(FNAB)、分子诊断等手段[7], 临床上可表现为甲状腺肿伴结节、甲状腺炎、甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿、甲状腺癌等形式[8], 约5%～15%甲状腺结节为甲状腺癌[9]。因此，运用多种检查及评估手段鉴别甲状腺结节的性质，特别是良恶性的区分，对于制定诊疗方案及判断预后有重要意义[10]。

对于甲状腺结节最重要的是定期随访，在此基础上可以应用左甲状腺素抑制疗法、放射性碘治疗、超声引导下酒精介入疗法、热消融治疗和手术治疗等[11]。并非所有的甲状腺结节都需手术治疗，仅少数良性结节和大多数恶性结节需手术切除。其中甲状腺良性结节手术切除的绝对指征包括: ① 因结节引起压迫症状; ② 滤泡性腺瘤; ③ 毒性结节性甲状腺肿; ④ 功能自主性腺瘤; ⑤ 胸骨后甲状腺肿; ⑥ 结节恶变或怀疑恶变; ⑦ 结节进行性增大可能发展为甲状腺癌。相对指征: ① 结节大小≥4 cm; ② 结节因外观等因素影响患者生活; ③ 策略性手术。对于恶性甲状腺结节均应手术。对于甲状腺微小乳头状癌，应区分高危组和低危组，对于高危组应限期手术，对于低危组可因患者意愿、动态观察情况决定是否手术[12]。目前临床上对于甲状腺结节有不同处理方法，良性甲状腺结节建议彻底切除甲状腺结节，并尽量保留正常的甲状腺组织，慎用全/近全甲状腺切除术式，术中应注意保护好喉返神经及甲状旁腺。术后应注意观察术后并发症情况，如感染、出血、甲状旁腺损伤、喉返神经损伤，因患者甲状腺组织被部分或大部切除，术后可能出现甲状腺功能减退，应定期检测甲状腺功能，发现甲减，及时应用左甲状腺素替代治疗。良性甲状腺结节的非手术治疗主要采用左甲状腺素TSH抑制治疗，而131Ι可用于治疗具有自主摄取功能伴甲亢的甲状腺结节。而恶性甲状腺结节主要治疗方法有手术治疗、术后131Ι治疗、TSH抑制治疗，手术治疗最为重要，主要采用全/近全甲状腺切除术或甲状腺腺叶+峡部切除术。全甲状腺切除术即切除全部甲状腺组织，无肉眼可见甲状腺组织残留; 近全甲状腺切除术为切除几乎所有肉眼可见甲状腺组织[5]。

甲状腺临近气管、食管，喉返神经在甲状腺外侧韧带和悬韧带后经过，术中操作不慎及结扎血管可能损伤喉返神经，造成术后出现声音嘶哑，另外甲状腺血运丰富，术中如果损伤血管，可导致大出血，危及患者生命安全。传统甲状腺切除术切口很大，需大范围游离甲状腺腺体，破坏颈前血管和淋巴回流，出血多，手术时间长，有时需横断颈前肌群，术后易产生吞咽不适、切口疼痛、创口黏连、颈部麻木等并发症，且术后遗留很大瘢痕，易对患者工作、生活产生不良心理影响。小切口甲状腺切除术相比创痛甲状腺切除术切口较小，术后遗留疤痕较小，而且小切口手术未游离颈阔肌下皮瓣，可尽量避免伤及甲状旁腺和喉返神经，需要游离的甲状腺腺体较少，未切断颈前肌群，切口较短，出血减少，手术时间缩短，术后患者疼痛感等不适减轻，较易恢复，切口更加美观，较传统甲状腺切除术更具优势。

本研究中小切口甲状腺切除术治疗甲状腺结节的切口长度、术中出血量、手术时间、住院时间各项手术指标均显著低于传统甲状腺切除术(P<0.05)。小切口甲状腺切除术后VAS评分显著低于传统甲状腺切除术(P<0.05), 表明小切口甲状腺切除术后，患者疼痛不适更少，生活质量高于传统甲状腺切除术。小切口甲状腺切除术治疗甲状腺结节并发症显著低于传统甲状腺切除术(P<0.05), 表明小切口甲状腺切除术安全性较好。随着腔镜技术的发展，腔镜甲状腺手术也成为治疗甲状腺结节的主要手术方式之一，手术径路有胸骨切迹上径路、前胸壁径路、锁骨下径路、腋窝径路等。但腔镜甲状腺手术需要术者具有较高腔镜技术水平，在基层医院推广较难，而小切口甲状腺手术对术者要求较低，对传统甲状腺切除术掌握后可较快学习小切口甲状腺手术，对手术器械要求较低，易于推广。

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2016-12-20

北京市自然科学基金资助项目(1500520784)

王宇

R 581

A

1672-2353(2017)13-116-02

10.7619/jcmp.201713033