经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症不同术式比较

王艳斌+祁可+汪晓红+朱苏敏+石丽红+王金臣+张煜+王敏+郭思明

[摘 要] 目的：比较横开口法与纵开口法经口内镜下肌切开术（Peroral endoscopic myotomy，POEM）治疗贲门失弛缓症（Achalasia of cardia，AC）的效果与安全性，总结治疗体会。方法：2013年7月至2016年7月153例AC患者，按照POEM开口类型，将术中纵向切开食管右侧壁粘膜者纳入纵向组（n=69），术中横向切开粘膜者纳入横向组（n=84），比较两组患者手术情况、并发症发生情况、治疗效果及AC临床症状评分系统（Eckardt评分）变化，探讨两种开口方法的疗效与安全性，总结治疗体会。结果：横向组术中环形肌切开时间低于纵向组，其住院时间、住院费用也低于后者，差异有统计学意义（P<0.05）。纵向组并发症发生率为20.29%，高于横向组的7.25%，差异有统计学意义（P<0.05）。纵向组术后1个月有效率为94.20%，横向组为94.05%，两组效果比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术前相比，两组患者术后Eckardt评分均逐渐降低，差异有统计学意义（P<0.05），同时期Eckardt评分组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：POEM横向、纵向开口方式选择不影响疗效，横开口法术中环形肌切开时间更短、并发症发生率更低，在操作难度、安全性方面存在一定优势。

[关键词] 经口内镜下肌切开术；贲门失弛缓症；横开口法；纵开口法

中图分类号：R573.7 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2017）03-008-03

DOI：10.11876/mimt201703004

贲门失弛缓症（Achalasia of cardia，AC）以食管下端括约肌高压和吞咽动作松弛反应减弱所致吞咽困难、反流、胸痛为主要表现，目前其具体发病机制尚未明确，故多数治疗均以缓解症状为主[1]。贲门括约肌切开术是既往临床治疗AC的常用术式，其疗效可靠但创伤较大，安全性有待商榷[2]。近年来，越来越多的学者倾向于使用经口内镜下肌切开术（Peroral endoscopic myotomy，POEM）治疗AC，通过切断食管内环肌、松弛食管下段，达到改善临床症状的目的，但目前临床关于POEM术中开口的选择文献尚不多见[3]。本研究就横开口法、纵开口法POEM治疗AC的疗效与安全性进行了对比，为同行提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2013年7月—2016年7月收治的153例AC患者進行回顾性分析。患者均符合AC诊断及POEM手术适应证[4]，于我院接受横开口法或纵开口法POEM治疗且随访时间≥6个月；排除术前有乙状结肠、食管手术史及合并心、肝、肾等脏器严重病变者。按照患者POEM开口类型，将术中纵向切开食管右侧壁粘膜者纳入纵向组（n=69），将术中横向切开粘膜者纳入横向组（n=84），两组患者年龄、病程、体质量指数（BMI）、性别、Ling分型[5]等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），本临床研究具有可比性。

1.2 治疗方案与评价

按照POEM标准操作程序实施手术[6]，包括食管粘膜切开、粘膜下层分离、环形肌切开、粘膜层切口金属夹关闭共4个步骤，食管粘膜切开操作中，纵向组于食管右侧壁以Dual刀行粘膜纵向切开，横向组行粘膜横向切开，两组粘膜层切开长度均为1.5 cm[7]。两组患者术后均接受禁食、补液24 h，止血、预防感染等常规规范处理。

治疗效果以术后1个月AC临床症状评分系统（Eckardt评分）进行评估，Eckardt评分<4分为治疗有效[8]，Eckardt评分包括体重减轻、吞咽困难、胸骨后疼痛、反流四个项目，各项目评分0～3分，总分0～12分，得分越高则AC临床症状越严重。

1.3 统计学分析

以SPSS18.0软件包进行分析，性别、Ling分型、并发症、有效率等计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，年龄、手术情况、Eckardt评分等计量资料以（x±s）表示，并采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

横向组术中环形肌切开时间低于纵向组，其住院时间、住院费用也低于后者，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。纵向组并发症发生率为20.29%（14/69），其中纵膈积气及皮下气肿9例，粘膜穿孔4例，气胸1例；横向组并发症发生率为7.25%（5/69），其中纵膈积气及皮下其中2例，膈下游离气体及颈胸腹皮下气肿1例，粘膜穿孔2例，气胸1例。纵向组并发症发生率高于横向组，差异有统计学意义（P<0.05）。

纵向组术后1个月有效率为94.20%（65/69），横向组为94.05%（79/84），两组患者术后1个月治疗效果比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

与术前相比，两组患者术后Eckardt评分均逐渐降低，差异有统计学意义（P<0.05），同时期Eckardt评分组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

从最初的口服钙离子拮抗剂治疗，到内镜下球囊扩张、局部肉毒素注射、支架置入术等方式，AC患者临床症状改善率逐渐提高，但其复发率仍较高，疗效维持时间有限[9]。Heller肌切开术提高了根治率但该术式创伤较大、恢复缓慢 [10]。

POEM是近年来新兴的一种内镜下微创技术，经多年的发展，POEM已由直接切开粘膜及环形肌改良至内镜下剥离、建立隧道，在微创技术的基础上，进一步完善了操作的安全性与可控性 [11]。目前国外学者POEM术中多采用粘膜层纵向切开，术中操作难度偏高且术后皮下纵膈积气、气胸等气体相关并发生发生风险较高，安全性不够理想[12-13]。

在本次研究中，纵向组并发症发生率高达20.29%。

在本次研究中，横开口法被用于84例AC患者的POEM治疗，结果表明，患者不仅并发症发生率得到了有效控制，其术中环形肌切开时间也得到了进一步缩短，其优势在于：术中内镜需反复进出隧道，对隧道直线性进展、胃底段隧道长度、肌肉切开的充分度均提出了较高的要求，而横向切开粘膜层后，入口贴合紧密度较低且外张，能够为内镜操作提供更高的便利条件[14]；與此同时，横切口创造了更大的边缘空隙，可增加镜身与隧道周围操作空间、提高镜身自由度，在减轻手术难度的同时，也使患者恢复速度与质量得到了一定改善[15]，故本研究横向组患者住院时间与住院费用也低于纵向组。

纵向切开所致隧道内CO2等气体无法及时排出外界，是造成术后气体相关并发症发生的主要原因[16]，而横向切口更为符合镜身重力作用特点，其创造的镜身—隧道边缘间缝隙，有利于气体的及时排出，故隧道内不易积累过大压力，并发症发生风险也随之降低[17]。需要注意的是，横向组患者术中粘膜穿孔发生风险较高，考虑与该部位血管丰富但镜身活动阻力较大、电凝操作空间有限有关，因此，在粘膜下层分离步骤中，应强调粘膜层与固有肌层的严格分离，以完全暴露树枝状血管网，尽可能为电凝操作创造空间[18]。

在治疗效果的观察中，可以发现，两种粘膜切开方式均可取得超过90%的有效率，且患者术后Eckardt评分均明显改善，说明无论是粘膜层纵向切开还是横向切开，均有着较好的临床疗效。而得益于横切口法更低的并发症发生率、操作难度与更快的恢复速度，这一术式有望取代传统纵切口法，成为POEM术中粘膜层的首选切开方式。

参 考 文 献

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