行为安全“2—4”模型在冶金企业安全管理中的应用

周崇然

摘 要：重点介绍了现代致因链——行为安全“2-4”模型。行为安全“2-4”模型将事故原因归咎于在组织和个人两个层面上，一次性行为、习惯性行为、运行行为以及指导行为发展的结果。并将行为安全“2-4”模型运用于2 20辽宁鞍山铸钢厂喷爆事故中，分析事故发生原因，给出了相应的针对性措施。模型对于预防类似事故发生以及提升冶金企业的安全管理水平具有重大意义。

关键词：行为安全“2-4”模型；事故原因；预防措施；安全管理

中图分类号：F23

文献标识码：A

doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2017.16.054

1 引言

冶金行业是我国国民经济的重要基础产业，其兼有开矿、炼钢、炼铁、轧钢、焦化等生产过程。近几年，相对于矿山、交通、建筑等高危生产领域的安全生产事故统计，冶金行业的安全生产事故总发生起数不多且平稳。但是，冶金生产过程中涉及原料、中间产物、产品以及催化剂等很多具有有毒、易燃、易爆等危险性质，伤亡事故时有发生。从冶金行业中的事故统计数据分析，人因所占的比率较高，冶金企业员工的不安全行为是导致冶金事故的重要致因。根据日本调查数据显示，因人的不安全行为而引起的事故占96%，美国杜邦公司近10年的统计结果表明，各种不安全行为所导致的事故比率也高达96%。

这里将行为安全“2-4”模型引入冶金企业，从员工的不安全行为着手，遏制冶金企业的事故发生，保证企业安全健康发展具有指导和借鉴意义。

2 行为安全“2-4”模型

从冶金行业已发安全事故可知，绝大多数事故被定性为责任事故，究其原因，主要是由于管理方面的漏洞所致。行为安全管理是针对不安全行为进行现场观察、分析与沟通，以积极的干扰或介入的方式，促使员工认识不安全行為的危害，纠正并消除不安全的行为，引导人们形成良好的安全习惯和素养，从而提升组织活动的安全水平。

2.1 行为安全“2-4”模型的提出

为了获知安全事故管理漏洞的确切内容，傅贵教授及其研究团队提出了行为安全“2-4”模型。基于Heinrich在《产业事故预防》一文中提出的“88%，10%的安全事故分别由人的不安全动作和物的不安全状态所引起”、杜邦公司近10年事故数据统计发现的“96%，4%的安全事故分别由人的不安全动作和物的不安全状态所引起”以及美国安全理事会提出的“90%的安全事故是人的不安全动作引起”等相关国内外理论研究成果的分析基础上，确认了Heinrich事故致因理论的正确性，运用不完全归纳法指出“安全知识不足、安全意识不高、安全习惯不佳”是致使事故发生的3条原因。之后，在参考组织行为学理论“个人行为决定与组织行为、组织行为为组织文化所导向”以及Reason的观点，指出组织的安全管理体系和安全文化就是事故发生的两大具体原因。依据上述的分析结果，安全事故的发生是组织和个人两个层面在一次性行为、习惯性行为、运行行为以及指导行为为四个阶段发展的结果这一完整行为链条的现代事故致因链。如图1所示，根据行为影响，该模型划分为“事故致因链”、“内部影响链”及“外部影响链”三层链条。其中“事故致因链”是指事故引发者致使事故发生的行为链；“内部影响链”是指事故引发者在其所处的组织内受到外者的影响而致使产生不安全动作或导致物的不安全状态从而影响事故引发者的行为作用链，此处的外者是指同一组织内的领导、下属以及伙伴；“外部影响链”是指事故引发者在其所处的组织内受到其他组织或因素从而影响事故引发者的行为作用链。这里的其他组织或因素包括主管部门、监管部门、相关机构以及有关因素等。

2.2 行为安全“2-4”模型的特点

2.2.1 行为安全“2-4”模型的承接性

行为安全“2-4”模型在继承了Heinrich事故致因链的完整性和逻辑性的基础上，发展了Heinrich事故致因链，将其单一的事故损失修改为更加接近事实的综合事故损失，同时把直接原因之一的“机械、物理的不安全状态”变更为“物的不安全状态”。

2.2.2 行为安全“2-4”模型的具体性

成功的具体化了古典、近代、现代已有的事故致因链中的事故的间接原因、根本原因；表述了组织在事故预防与发生中的作用，提出了消除“管理漏洞”的理论依据，同时也提出了解决“管理漏洞”从而实现事故预防的具体操作环节与内容；明确了事故分析的方法和路线，以及所需的相关结果，也具体的给出了事故责任划分以及制定事故预防策略的理论路线。

2.2.3 行为安全“2-4”模型的层次性

该模型紧密的将组织的安全文化、安全管理体系、事故引发者的个人行为控制以及事故预防技术等连接起来，同时较清楚的描述了事故引发者致使事故发生的过程，并将事故的原因及其影响链划分为上、中、下3层，3行为链条都能清楚的给出各自行为影响路线。

3 行为安全“2-4”模型在冶金企业安全管理中的应用

运用行为安全“2-4”模型对某冶金企业安全事故进行分析。并制定预防对策。

3.1 案例描述

2012年2月20日，鞍钢重型机械有限责任公司铸钢厂在浇注水轮机转轮下环过程中发生爆炸事故，造成13人死亡，17人受伤，直接经济损失3224.0万元。经过调查，认定该起事故原因是由于地坑渗水，导致砂床底部积水过多，当大量高温钢水短时间内注入砂型，砂床底部积水迅速汽化，蒸汽急剧膨胀，压力骤增，从而造成爆炸。

3.2 事故原因定位

3.2.1 直接原因定位

事故案例描述，地坑渗水致使砂床底部积水过多，当大量高温钢水短时间内注入砂型，砂床底部积水迅速汽化，蒸汽急剧膨胀，压力骤增，从而造成爆炸。这里的地坑渗水导致砂床底部积水过多就是图1中的不安全状态，即直接原因。

3.2.2 间接原因定位

结合事故的直接原因分析，地坑渗水致使砂床底部积水过多可能是现场的员工安全习惯不佳，安全检查可能较马虎，未能仔细的检查地坑渗水情况；或者是现场员工可能是安全知识不足，不了解地坑渗水致使砂床底部积水过多，会导致大量高温钢水短时间内注入砂型时，积水迅速汽化，蒸汽急剧膨胀，压力骤增，造成爆炸。从而参照图1，可以定位本次事故的间接原因就是在个人行为层面的习惯性行为（安全知识、意识、习惯）控制不力。针对安全知识不足、安全意识不高、安全习惯不佳三种习惯行为，采取培训、训练的手段进行控制，从而预防事故的发生。

3.2.3 根本原因定位

如图1可知，根本原因就是间接的原因的诱因，之所以导致间接原因的发生，究其原因，就是在组织行为层面的运行行为（安全指导思想、安全组织机构、安全程序）出现问题。根本原因就是安全管理规章制度执行不到位，缺乏监督，尤其是对于交叉作业和危险性较大的生产作业场所的监督不力，或者是管理人员现场检查出现问题等。其主要的解决方法就是针对企业实际情况，进一步修改和完善安全管理体系。

3.2.4 根源原因定位

管理体系欠缺的根源就是企业思想认识不到位。当前许多企业过多的追逐经济效益，安全工作流于形式，停留在宣传和口头的层次上，而实际工作时，未能积极重视安全问题，这就是企业安全文化建设不完善。安全文化照图1所示，属于组织行为层面的指导行为，也就是说安全文化对于企业改善企业生产、预防事故具有重要作用。有研究结果表明，百万吨死亡率与安全文化之间的对应关系，粗略的呈现一种直线关系。意味着安全文化水高，百万吨死亡率低。所以在本次事故案例中，如果企业对于安全文化进行充分建设，安全管理体系就会完善，事故就不会发生。提高安全文化建设，就必须改善文化指导行为，将安全文化要素浸入员工身心。

4 结论

行为安全“2-4”模型可以在不同行业进行事故预防。事故发生的致因是在组织和个人两个层面上，一次性行为、习惯性行为、运行行为以及指导行为发展的结果。直接的给出了事故发生的直接原因与间接原因，并提出了根本原因与安全管理体系、根源原因与安全文化的对等关系。从而提出针对性的具体措施，预防事故发生。

参考文献

[1]陈开祥.本质安全人在双峰磷矿的构建与实证分析[J].化工矿物与加工，2008，38（7）：35-37.

[2]李乃文，季大奖.行为安全管理在煤矿行为管理中的应用研究[J].中国安全科学学报，2011，21（12）：116-120.

[3]傅贵，殷文韬，董继业等.行为安全“2-4”模型及其在煤矿安全管理中的应用[J].煤炭学报，2013，38（7）：1124-1127.

[4]傅贵.不安全行为纠正[EB/OL].http：//www.chinasafety.gov.cn/zhutibaodao/2006-05/16/content-167037.htm，2008-10-26.

[5]Ricky W Griffin，唐宁玉，Gregory Mootrhead.组织行为学[M].北京：中国市场出版社，2010.

[6]傅贵，杨春，殷文韬等.行为安全“2-4”模型的扩充版[J].煤炭学报，2014，39（6）：995-997.

[7]姜偉，傅贵，李慧等.安全文化测量数据的有效性论证[J].中国安全生产科学技术，2014，7（3）：143-145.