羊水栓塞死亡医疗损害的司法鉴定分析与讨论

（福建科胜司法鉴定所 福建莆田 351100）

摘 要：为了探讨羊水栓塞死亡案例的医疗损害司法鉴定，并与医疗事故技术鉴定进行比较分析。通过统计分析司法鉴定中心自2010-2015年期间共10例羊水栓塞死亡医疗损害司法鉴定案例，并与其中3例进行了医疗事故技术鉴定的案例进行比较分析。结果表明羊水栓塞属于难以预见且难以避免的并发症，医疗事故技术鉴定往往认定其不构成医疗事故，但医疗损害司法鉴定羊水栓塞致死仍有可能构成医疗侵权，且根据过错情况其原因大小也不同。

关键词：医疗侵权；羊水栓塞；司法鉴定

羊水栓塞指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血（DIC）、肾衰竭等一系列病理改变的严重分娩并发症。笔者认为羊水栓塞应屑于难以预见且难以避免的并发症，在医疗事故技术鉴定往往不构成医疗事故。本文对本鉴定中心白2010-2015年期间发生羊水栓塞死亡的10例医疗损害司法鉴定案例进行统计分析，基于《侵权责任法》总结和归纳羊水栓塞医疗损害司法鉴定的基本思路。

1.材料与方法

1.1材料来源

案例选白本司法鉴定中心从2010-2015年间受理和鉴定的关于羊水栓塞死亡医疗损害司法鉴定共10例。所有案件遵循医学科学原理和法医学因果关系准则，案例鉴定资料均完整，法医病理学死因诊断明确，且均召开临床专家听证会。鉴定意见均被委托机构采纳。

1.2方法

依据病历资料，根据现行医疗常规、临床诊疗规范及《侵权责任法》的相关规定，系统分析羊水栓塞死亡医疗损害司法鉴定案例是否构成医疗侵权，并对3例已进行医疗事故技术鉴定的进行比较分析。

1.3医疗过错行为在损害后果中的原因力大小划分

对于医疗过错行为在损害后果中的原因力大小划分，本文参照《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》第十七条规定：“医疗过错行为通常情况下会导致损害后果的，应认定医疗过错行为与损害后果具有因果关系，”医疗过错行为在损害后果中的原因力大小可分为：全部因素、主要因素、同等因素、次要因素、轻微因素、无因果关系共六个等级。

2.司法鉴定分析与讨论

2.1羊水栓塞属于难以预见且难以避免的并发症

在医疗损害司法鉴定中，不是所有的并发症均可作为医师免责的理由，即便是难以预见、难以避免的并发症，也不意味着它的发生就可以完全免责。依据《侵权责任法》第五十七条，评判医务人员在诊疗活动中是否违反了诊疗常规，是否尽到了与其当前医疗水平相应的诊疗义务。本文10例死于羊水栓塞医疗纠纷中7例构成医疗侵权，主要是由于未对AFE高危孕妇给予足够关注、注意义务，未对其进行相关的监测。

2.2高危因素存在情况下是否尽到注意义务

医疗损害司法鉴定中的注意义务是指在具有注意义务又具有注意能力的，但未能采取同避措施，从而导致损害后果的发生，才可以认定其违反了注意义务，构成医疗侵权。尽管羊水栓塞的发生难于预见和避免，但医务人员仍有义务在产前需要对其是否存在高危因素进行高度的关注，以减少羊水栓塞发生的风险。本文10例案件中，高龄孕妇、经/多产妇居多，并存在胎膜早破、胎盘早剥等高危因素，仅4例对产妇或家属进行了可能发生AFE的详细告知，说明普遍医务人员对AFE高危因素情况关注不够，在医务人员应尽注意义务且又具有注意能力的情况下，未尽注意义务便是过失。

2.3在注意义务的基础上是否充分知情告知

医疗损害司法鉴定中，我们最常遇到最激烈的问题是医患双方沟通不足。本文10例案件中，仅有4例就高危因素存在可能发生羊水栓塞的风险，对患者及其家属进行了详细的告知义务。本文10例案件中，5例剖宫产，1例产钳助产，剖宫产术或产钳助产均应该与患者或家属应该与患者签署《手术知情同意书》并给予详细说明。。在当今医患关系緊张的大环境下，医务人员尽可能以患者或家属容易理解的方式来告知其术中可能发生的危险、手术并发症。但基于普通民众对医学知识的缺乏，即便医务人员对其进行详细的说明，仍有相对性和局限性，因此也不能对医务人员过度要求知情告知权。

2.4分娩过程中医疗行为是否规范

临床上使用催产素一定要严格掌握其适应证，使用方法，不能盲目干预产程，另要注意是否存在使用的禁忌证。在AFE医疗损害司法鉴定中，我们关注医务人员催产素使用是否规范。在本文10例羊水栓塞死亡司法鉴定中，2例在产后出现阴道出血后予以子宫按摩并加用催产素，但其使用催产素是在胎盘胎膜娩出完整后，即分娩结束后，故判定AFE的发生与产后催产素的使用无关。1例施行了人工破膜并在宫缩过强的情况下没有予以处理，这两点均是诱发AFE发生的基本条件，在一定程度上，医务人员的干扰促发了AFE的发生，存在过失行为。

2.5羊水栓塞的诊断和抢救是否及时、规范

早诊断、早治疗是AFE抢救成功的关键，即便AFE仍无公认的诊断标准，但是临床上根据分娩道程中突发病情特点、临床表现考虑羊水栓塞，并不十分困难。若发生在产前的，应及时改变生产方式或尽快结束妊娠，若发生产后出血的，经积极处理仍不能止血，应及时行子宫切除。本文10例案件中，8例诊断出羊水栓塞，并做了相应处理，1例诊断羊水栓塞后整整4h没有进行相应辅助检查的动态监测，未首选使用效果更好的罂粟碱，未及时扩充血容量、纠正休克、防止DIC的发生和发展。2例在AFE高危因素明显存在的情况下，术前未能常规配血、备血导致术中输血不及时，导致产妇失血性休克死亡。1例在没有适应证的情况下施行人工破膜，产妇宫缩过强亦未处埋，促进了AFE的发生，并后续未对产妇腹膜后血肿的情况予以关注，未对出血的情况评估，处理不及时。以上4例均被鉴定医方的诊疗过失行为在患者死亡后果中的原因力大小属次要因素。另3例轻微因素的案件中，医务人员基本按照AFE的诊疗常规处置，但其中有存在不足之处，如未及时进行子宫切除术等，判定轻微因素。如果产前对高危因素给予了关注并充分履行了告知义务，且AFE发生后及时给予了符合规范的救治措施，即便存在病历书写不规范等瑕疵，分析认为与死亡后果不存在因果关系，应判定医方的诊疗行为不构成医疗侵权。

2.6医疗损害司法鉴定与医疗事故技术鉴定的比较分析

根据本文的统计数据，10例羊水栓塞案例中有3例曾在医学会进行过医疗事故技术鉴定，其鉴定意见均为未构成医疗事故，但该3例中只有1例被认定医方不构成医疗侵权，其中2例判定构成医疗侵权，其原因力大小1例为轻微因素，另1例为次要因素。从两种不同鉴定途径结果得知：不构成医疗事故，不一定不构成医疗侵权的。是否构成医疗事故，不是认定医疗过失损害赔偿责任的必要条件。从目前医疗损害鉴定现状及效果来看，医疗损害鉴定意见更能得到委托方的青睐和为司法审判提供有力的依据。

3.结论

羊水栓塞虽属于难以预防且难以避免的并发症，但并不意味着羊水栓塞死亡的案件，医方均可免责。按照现行法律、法规、诊疗护理常规，在现行《侵权责任法》的法律框架下，医务人员未能在诊疗各个环节善尽应有的“注意义务”，存在过失行为并患者死亡后果之间存在因果关系，则应当承担相应赔偿。本文为羊水栓塞的医疗损害鉴定提供思路，同时也

为医护人员避免或减少羊水栓塞医疗纠纷的发生提供参考。

参考文献：

[1]华乌日乐，牛角，羊水栓塞诊治进展（附3例分析）[J].疾病监测与控制杂志，2015，9（10）

[2]张璐，何颂跃，孔令杰，等.羊水栓塞死亡医疗纠纷案件的法医学分析[J].中国司法鉴定，2009，（4）

作者简介：

冯雁，女，1985年11月生，广东茂名人，司法鉴定人，就职于福建科胜司法鉴定所，鉴定方向为法医临床与法医物证。