医保待遇及其调整应与筹资水平相适应

□文/金维刚

医保待遇及其调整应与筹资水平相适应

□文/金维刚

金维刚人社部社会保障研究所所长

观点争 鸣

编者按：

2016年全国卫生与健康大会提出：要健全与筹资水平相适应的基本医保待遇调整机制，明确医保待遇确定和调整的政策权限、调整依据和决策程序，避免待遇调整的随意性，逐步缩小统筹地区的待遇差距。

但是在实际执行中，对于医保待遇的调整经常有不同认识，有的地区过度关注报销比例，将其看成是待遇调整的唯一工具，而忽视待待遇支付的“三线”（起付线、共付段、封顶线）、目录范围和个人账户等其他调待政策；还有的地区无视区域、险种、基数等差异，甚至以“人民的名义”随意调整报销比例，缺乏内生增长机制，导致待遇增长超出筹资的增长，诱导过度消费，基金支出风险日渐加大；还有的地区过度赋予报销比例分流患者、推进分级诊疗的功能，试图通过高报销比例解决重特大疾病等问题，但实践证明并不可行。如何理性认识和正确使用报销比例这一政策工具，如何建立合理的待遇调整机制？值得医保行政和经办管理者深思，本期特邀相关专家参与讨论。

长期以来，一些地方在医保待遇调整方面随意性较大，缺乏合理、规范的调整机制。特别是在医保基金收支状况较为宽松的地区，有的地方政府随意提高医保待遇水平，将职工住院医疗费用结算的医保支付比例提高到90%及以上，有的地区高达97%，甚至个别地方实行所谓全民免费医疗，导致出现医保待遇福利化的倾向。

由于目前医改进展缓慢,特别是在公立医院改革方面尚未取得实质性突破，公立医院追求自身利益最大化的逐利导向以及由此带来的过度医疗行为导致医疗费用过快增长的态势未能得到有效遏制。2016年职工医保医疗费用总额8764亿元，比上年增长11.1%，继续保持大幅度增长的态势。近年来，每年都有数以百计的统筹地区当期征缴收不抵支，其中还有数十个地区历年累积结余消耗殆尽，医保基金收支压力和风险不断加大。

从医保筹资情况来看，2016年职工医保平均费率达到9.1%，其中单位费率为7.78%。在企业要求降低社会保险缴费负担的呼声较高、五大社会保险中的其他四项都已经分别降低费率的形势下，职工医保费率调高的阻力大、空间小。同时，目前对于城乡居民医保筹资中的财政补助增幅也有所减小。

因此，为确保我国基本医疗保险实现可持续发展，应当坚持基本医疗保险“以收定支、收支平衡”的基本原则。一方面，医保筹资必须坚持权利与义务对等，根据单位、个人的经济承受能力合理确定筹资责任，其中个人承担的筹资责任应适当增大，形成合理的筹资分担机制，合理调整单位与个人缴费的比例关系。医保费率调整应当统筹考虑医疗费用增长的合理程度、经济增长水平、医保基金收支状况、单位和个人缴费以及财政补助的承受能力等相关因素，并将医保费率适当控制在比较合理的、相对稳定的范围