不同腹壁通道在单孔腹腔镜卵巢囊肿剔除术中的应用

王丹莹，刘海元，史宏晖，樊庆泊，孙大为

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇产科，北京 100073)

不同腹壁通道在单孔腹腔镜卵巢囊肿剔除术中的应用

王丹莹，刘海元*，史宏晖，樊庆泊，孙大为

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇产科，北京 100073)

目的 探讨三种不同腹壁通道在单孔腹腔镜卵巢囊肿剔除术中的临床应用价值。 方法 回顾性分析2014年7月至2015年6月北京协和医院普通妇科单孔腹腔镜下卵巢囊肿剔除术66例患者的临床资料。66名患者按所用腹壁通道的不同分为3组：18例应用TRIPORT(奥林巴斯，日本)腹壁通道；20例应用SILS(美敦力，美国)腹壁通道；28例应用HangtPort(北京航天卡迪)腹壁通道。比较在单孔腹腔镜卵巢囊肿剔除术中应用三种不同的腹壁通道的围手术期并发症、住院时间、疼痛、术后随诊时间以及腹壁通道放置时间和费用。 结果 在单孔腹腔镜卵巢囊肿剔除术中三种腹壁通道的围手术期并发症、住院时间、术后疼痛、随诊时间以及腹壁通道放置时间均无统计学差异(P>0.05)；国产腹壁通道HangtPort价格更低(P=0.019)。 结论 三种不同腹壁通道在单孔腹腔镜卵巢囊肿剔除术中具有相似的临床应用价值，国产腹壁通道更具价格优势。

单孔腹腔镜手术； 腹腔镜下卵巢囊肿剔除术； 腹壁通道

(JReprodMed2017，26(7)：689-693)

过去40年历经了从开腹手术向腹腔镜手术的手术方式转变[1]，微创手术减少发病率、缩短住院时间。最初，妇科腹腔镜技术为单一切口，但由于器械的干扰和手术难度逐渐增加，需要增加切口置入更多通道来辅助完成手术[2-4]。近些年来我们致力于减少腹腔镜腹壁通道数目，经脐单孔腹腔镜技术通过人类先天残留的隐藏的伤疤，经多通道平台消除传统腹腔镜中的多trocar切口，实现手术切口完全隐蔽，术后腹部皮肤外观无任何变化及瘢痕[5-6]。单孔腹腔镜手术能够减少住院天数、恢复快，因腹壁通道个数减少，大大降低了切口疝、血管、皮肤软组织损伤等相关并发症[7]。相比传统腹腔镜手术，单孔腹腔镜手术能够减轻术后疼痛、术后切口更加美观[8-9]。凭借这些优势单孔腹腔镜手术技术不断推广应用于各学科手术中。尽管单孔腹腔镜技术有着众多的优势，术中操作器械通过平行的通道进入腹腔，丧失了传统腹腔镜三角结构，器械间拥挤，互相干扰。因此单孔腹腔镜特殊操作器械及通道的发现与发展有着相当重要的意义[10]。腹壁通道作为单孔腹腔镜手术中重要的辅助器械之一，不仅保证入路置入的安全性、可靠性、便捷性，同时还可减少操作器械拥挤，较少碰撞，提高操作空间[11]。

目前临床常见的腹壁通道包括TRIPORT、SILS PORT、HangtPort等[2，4-5]。TRIPORT系列产品(奥林巴斯，日本)因有不同角度的port，极大地改善了手操作器械拥挤状况，同时器械通道口的凝胶阀门能很好地保持气腹的气密性；SILS PORT系列产品(美敦力，美国)由经FDA批准的SILSTMPort多通路平台本身和一系列钳口可旋转角度的关节器械组成，配有一个单独的气腹通道和不同直径的套管；HangtPort系列为北京航天卡迪公司产品，该产品可同时放置多个操作器械，可适用于10 cm以内任何腹壁厚度，且置入便捷。我们对比了TRIPORT、SILSPORT、HangtPort三种腹壁通道应用于单孔腹腔镜卵巢囊肿剔除术的临床资料，包括围手术期并发症、住院时间、疼痛、术后随诊时间以及腹壁通道放置时间和费用等，探讨这三种不同腹壁通道在单孔腹腔镜卵巢囊肿剔除术中的临床应用价值。

资料与方法

一、病例选择与分组

选择2014年7月至2015年6月在北京协和医院普通妇科行单孔腹腔镜下卵巢囊肿剔除术的所有患者。

排除术中见严重盆腔粘连(多次手术或深部浸润性生长的卵巢子宫内膜异位囊肿可能造成重要脏器或组织周围致密、广泛粘连，如输尿管、肠曲粘连，在分离粘连过程中造成重要脏器或组织损伤，为单孔腹腔镜手术禁忌症)需要中转传统腹腔镜或开腹治疗的患者。

共纳入符合标准的66名卵巢囊肿患者，按所用腹壁通道的不同分为3组：TRIPORT腹壁通道(奥林巴斯，日本)18例；SILS腹壁通道(美敦力，美国)20例；HangtPort腹壁通道(北京航天卡迪)28例。

二、腹壁通道应用

66名患者均采用全身麻醉。手术均由熟练掌握经脐单孔腹腔镜技术的普通妇科医生完成。

腹壁通道置入方法(均于顺利置入PORT后建立人工气腹)：(1)TRIPORT系列：将导引器插入TRIPORT内环，利用导引器将内环推入腹腔内。拉紧收缩套至远端使内环张开固定到位。拉出环瓣减掉剩余部分收缩套，器械通道基座部置于底座；(2)SILSPORT系列：采用脐部的皮肤开放切口，长2.0～2.5 cm，Hason开放法，借助长止血钳或小卵圆钳，夹持哑铃型状的弹性聚合物平台一端，导引进入腹腔，然后安装穿刺芯置入套管；(3)HangtPort系列：采用脐部皮肤开放切口，长2.0～2.5 cm，Hason开放法，借助长止血钳或小卵圆钳，夹持内口推入腹腔内。拉紧收缩套至远端使内环张开固定到位。向下翻折底座至完全与腹壁贴合。器械通道基座部置于底座。

三、观察指标及方法

1.通道放置时间记录：从脐部皮肤切开开始计时至成功置入PORT建立人工气腹所需时间。

2.术中指标：手术时间、出血量。

3.术后疼痛评分：VAS视觉模拟评分(0～10分)。

4.术后并发症：术后4周内患者主诉的与手术相关的症状。

四、统计学分析

结 果

一、患者一般资料

各组间患者年龄、孕/产次、体重指数均无统计学差异(P>0.05)。各组患者一般资料及术后病理诊断、既往手术史见表1。

二、患者单孔腹腔镜手术资料

三组患者术中均无中转传统腹腔镜或开腹手术，术后均恢复满意，均无术后并发症，且未合并其他手术。

三组不同腹壁通道在手术时间(min)、通道放置时间(min)、出血量(ml)、术后疼痛评分、住院时间(d)、随诊时间(月)方面均无统计学差异(P>0.05)。但HangtPort腹壁通道在价格方面显著低于TRIPORT与SILSPORT(P=0.019)。

表1 患者一般资料(x-±s)

表2 三种腹壁通道应用于单孔腹腔镜下卵巢囊肿剔除术的临床资料(x-±s)

注：与其他两组比较，*P<0.05

讨 论

单孔腹腔镜技术基于自然腔道内镜手术的基本理念，切口单一能够达到美容效果、减少套管针并发症及术后疼痛。因外科医生以及患者对于更小创伤的手术技术的需求，促进了相应的器械公司、学术中心对于该项技术的进一步探索，使其在微创手术领域迅猛发展[12]。单孔腹腔镜手术与传统腹腔镜手术适应症相同，主要应用于妇科良性疾病，包括卵巢囊肿剔除术、输卵管切除术、附件切除术、子宫肌瘤剔除术、子宫全切除术、盆腔粘连分解术、人工阴道成形术等。但随着技术的日趋完善，单孔腹腔镜也可以逐步开展盆底手术如阴道骶骨固定术等，以及恶性肿瘤的手术，包括盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术、早期子宫内膜癌分期手术、子宫颈癌根治性手术等[13]。

单孔腹腔镜手术中也面临着很多的问题：(1)体型限制：在传统腹腔镜手术中，术者能够根据患者的体型调整套管的位置。如患者较肥胖时，常将套管的位置上移或偏腹直肌外缘，而经脐单孔手术的通道位置相对固定，遇到此类患者时视野通过较远，操作难度加大。(2)视野暴露：传统腹腔镜手术操作中，周围脏器的干扰往往会影响术野暴露，可以通过增加额外套管解决问题，而真正意义上的单孔腹腔镜不能增加额外的套管。镜头和器械经由同一端口进入腹腔，器械进行操作过程中容易遮挡镜头，操作过程中必然要以器械为主，镜头位于次要地位难以获得较好的视野位置。(3)器械干扰：由于经由单一孔道多通路进入腹腔，trocar及器械间距近，手术操作空间狭小。对于粘连严重，如严重子宫内膜异位症，操作空间小操作困难就会妨碍单孔腹腔镜手术的实施[14]。这些问题都加大了单孔腹腔镜的手术难度，增加了对外科医生的技术要求，同时也增加了对辅助于单孔腹腔镜手术新型器械的需求。

近些年来，很多新型器械在单孔腹腔镜手术中使用，例如特殊(超长)镜头、特殊“关节式”器械与传统腹腔镜直器械联合使用、使用自固定免打结可吸收缝线等。其中脐部腹壁通道作为唯一的操作入路平台对于手术操作至关重要。单孔腹腔镜手术经脐部切口的入路平台可分为三类：(1)传统腹腔镜经脐入路；(2)皮肤单一切口配合多个筋膜切口；(3)单孔腹腔镜手术的专用入路平台。其中，单孔腹腔镜专用入路平台在临床上广泛应用。失去传统腹腔镜三角结构，气腹漏气，操作过程中器械碰撞都是单孔腹腔镜技术实际面临的困难。而高级器械技术的开发势必面临着成本的增加[15]。好的平台保证入路置入的安全性、可靠性、便捷性，同时还要减少操作器械拥挤，减少碰撞，提高操作空间和潜力，避免或减少气腹漏气情况。我们目前临床使用的腹壁通道大致可分为软通道与硬通道两大类别[16-17]。

软通道系列：TRIPORTTM/QuadPortTM带有内外环装置的收缩套管可以保持腹壁切口开放，可以适用于厚度达10 cm的腹壁，QuadPort需要更大的腹壁切口而更适用于复杂的手术，取出较大的器官。两者都可以放置多个操作器械，可以使用特定的弯曲操作器械，基底部易于拆卸便于术中取出组织和小器官，但凝胶阀门在过度操作时有损伤漏气的可能性，需要使用润滑剂。HangtPort可同时放置多个操作器械，可适用于10 cm以内任何腹壁厚度，且置入便捷。

硬通道系列：SILSPORT由多通路平台本身和一系列钳口可以旋转角度的关节器械组成，主体组成部分是一种聚合物(弹性热塑性橡胶材料)平台，配有不同直径的套管，可同时至多放置3个操作器械；可以使用前端多自由弯曲操作器械，能够保持理想的气腹状态并且可以耐受反复抽插及过度操作，但只适用于中等厚度的腹壁。

本研究表明，三种不同类型的通道在手术时间、通道放置时间、出血量、术后疼痛评分、术后病率、住院时间、中转传统腹腔镜或开腹、术后随诊时间、合并其他手术方面均无明显差异。国产HangtPort软通道具有与其他腹壁通道同样的基本功能：置入便捷且安全，能够保持理想的气腹状态，在手术过程中可以拆卸基座部易于取出小组织及小器官、适用于10 cm以内的各种腹壁厚度，且价格远低于其他腹壁通道。

我们在临床实际操作过程中也发现了三种通道具体应用中的问题：SILS腹壁通道虽然材质不同可耐受反复抽插反复使用，但对脐部切口要求较高，切口较小可能放置困难，切口太大则使用过程中容易漏气。另外器械之间相对活动较少，易发生干扰，不利于手术操作；软腹壁通道TRIPORT、HangtPort等系列凝胶阀门在反复抽插及操作时有漏气现象，且凝胶材质与手术操作器械间摩擦阻力大，需要频繁使用润滑剂，造成了手术的不便。现有腹壁通道仍需进一步改进解决现有问题，将更加利于开展单孔腹腔镜手术。

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[编辑：罗宏志]

Application of different abdominal access apparatus in single-site laparoscopic ovarian cystectomy

WANGDan-ying，LIUHai-yuan*，SHIHong-hui，FANQing-bo，SUNDa-wei

DepartmentofObstetrics&Gynecology，PekingUnionMedicalCollegeHospital，PekingUnionMedicalCollege/ChineseAcademyofMedicalSciences，Beijing100073

Objective：To explore the clinical application value of three kinds of abdominal access apparatus in single site laparoscopic ovarian cystectomy.

Methods：The data of 66 patients with ovarian cyst in Department of Gynecology of Peking Union Medical College Hospital from July 2014 to June 2015 were retrospectively analyzed.According to the different abdominal access apparatus used，66 patients were divided into TRIPORT group，SILSPORT group and HangtPORt group.The perioperative complications，hospitalization time，pain，postoperative follow-up time，and time and cost of abdominal access were compared among the three groups.

Results：There were no significant differences in perioperative complications，hospitalization time，pain，postoperative follow-up time，and the time of abdominal access (P>0.05).The device cost of HangtPort group was significant less than TRIPORT and SILSPORT group (P=0.019).

Conclusions：The three kinds of abdominal access apparatus have similar clinical application value in single site laparoscopic ovarian cystectomy.The price of domestic abdominal access apparatus takes significantly advantage over the others.

Single-site laparoscopic surgery； Laparoscopic ovarian cystectomy； Abdominal access

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.07.014

2017-04-22；

2017-05-17

王丹莹，女，黑龙江人，在读硕士研究生，妇产科学专业.(*

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