方力争：你需要一个全方位的“健康管家”

文/王家铃 周素琴 张琼

方力争：你需要一个全方位的“健康管家”

文/王家铃 周素琴 张琼

方力争

主任医师，硕士生导师，浙江大学医学院附属邵逸夫医院全科医学科主任、全科教研室主任、健康促进中心主任，中国医师协会全科分会副会长、中国医师协会全科医生教育培训专家委员会副主任委员、中国医师协会专科医师规范化培训制度专家委员会委员、浙江省医学会全科医学分会侯任主委、浙江大学医学院全科医学科学术带头人，学位点负责人。从事全科医学教学工作20年，临床医疗工作30余年,具有丰富的临床工作经验。擅长多器官、多系统疾病、心脑血管疾病及老年病、慢性病有较深入的研究及诊治经验。对慢性病、代谢性疾病，多器官、多系统疾病、心脑血管疾病及老年病、慢性病有较深入的研究及诊治经验。

2015年7月7日，国务院发文称到2020年我国将初步建立全科医生制度。说到全科医生制度，普通人的印象首先会想到社区大夫，会想到保健医生，认为全科医生并不能给人治病，其实不然。那什么才是“全科”呢？什么样的医生才叫“全科医生”呢？

“全科医学是一个面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科，是一个临床二级学科；其范围涵盖了各种年龄、性别、各个器官系统以及各类疾病。其主旨是强调以人为中心、以家庭为单位、以社区为范围、以整体健康的维护与促进为方向的长期综合性、负责式照顾，并将个体与群体健康融为一体。”浙江大学医学院附属邵逸夫医院全科医学科主任、健康促进中心主任方力争解释说，“而全科医生指的是接受过全科医学专门训练的新型医生，是执行全科医疗卫生服务的提供者，是为个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效的、一体化的医疗保健服务，进行生命、健康与疾病全方位负责式管理的医生。”

在美国，家庭医疗学会（AAFP）对家庭医生的定义为“经过家庭医疗这种范围宽广的医学专业教育训练的医生”。家庭医生具有独特的态度、技能和知识，使其具有资格向家庭的每个成员提供连续性和综合性的医疗照顾、健康维持和预防服务，无论其性别、年龄或者健康问题，类型是生物医学的、行为的或者社会的。这些家庭医生由于其背景和家庭的相互作用，最具资格服务于每一个病人，并且作为所有健康相关事务的组织者，包括适当地利用顾问医生、卫生服务以及社区资源。

方力争主任认为，之所以全科医学会被人们误解，是因为人们对全科医生和其他医生的服务宗旨与责任相混淆。

专科医疗和全科医疗负责健康与疾病发展的不同阶段。专科医疗负责疾病形成以后一段时期的诊治，其宗旨是根据科学对人体生命与疾病本质的深入研究来认识与对抗疾病。当遇到现代医学无法解释或解决的问题时，专科医疗就不得不宣布放弃其对病人的责任。在这种意义上，专科医生类似于“医学科学家”，即充分体现了医学的科学性方面。由于专科医疗强调根除或治愈疾病，可将其称之为治愈医学（cure medicine）。

而全科医疗负责健康时期、疾病早期乃至经专科诊疗后无法治愈的各种病患的长期照顾，其宗旨关注的中心是人而不是病，无论其服务对象有无疾病（disease，生物医学上定位的病种）或病患（illness，有症状或不适），全科医疗都要为其提供令人满意的照顾，即它对自己的“当事人”具有不可推卸的责任。因此，全科医师类似于“医学服务者”与“管理者”，其工作遵循“照顾”的模式，其责任既涉及医学科学，又延及与这种服务相关的各个专业领域（包括医学以外的行为科学、社会学、人类学、伦理学、文学、艺术学等），其最高价值既有科学性，又顾及服务对象的满意度，即充分体现了医学的艺术性方面。此外，随着社会进步和民众健康需求的增加，基层医疗的公平性、经济性与可及性日益显现，于是关于经济学的考虑也成为全科医疗中重要的价值之一，这更体现了医学的公益性。

同时，全科医生和其他医生的服务内容与方式也是不同的。专科医疗处于卫生服务金字塔的上部，其所处理的多为生物医学上的重病，往往需要动用昂贵的医疗资源，以解决少数人的疑难问题；其方式为各个不同专科的高新技术。全科医疗处于卫生服务金字塔的底层，处理的多为常见健康问题，其利用最多的是社区和家庭的卫生资源，以低廉的成本维护大多数民众的健康，并干预各种无法被专科医疗治愈的慢性疾患及其导致的功能性问题。这些问题往往涉及服务对象的生活方式、社会角色和健康信念。

浙江大学医学院附属邵逸夫医院于1999年成立全科医学科，这是在国内最早独立设置全科医学科。科室长期以来运用“以人为中心”的全人服务理念，进行疾病的早期评估，全程连续性管理，建立了健康管理、慢性疾病评估及干预模式，并多次连续举办国家级继续教育学习班“全科医疗新时代——钱江论坛”“社区卫生服务中心主任论坛”“全科适宜技术培训”等品牌学术论坛。

经典案例：

祝大妈，今年66岁。因“反复腰背痛1年，伴下肢酸痛1月”于2015年12月23日入当地医院治疗。患者1年来反复出现腰背部疼痛，为持续性酸痛，劳累后可加重，当时未重视，未诊治，1月前患者开始出现双下肢酸痛，程度不剧烈，休息后无明显缓解。当地医院骨科就诊后考虑为“腰椎间盘突出症”（报告未见），使用双氯芬酸钠治疗后疼痛缓解不明显。在当地医院中药治疗后病情亦未好转。经别人介绍，来到浙江大学医学院附属邵逸夫医院全科医学科，找到了方力争主任。

方力争主任仔细询问其发病过程，并了解其年龄较大，平时长居在家，室外活动少，无运动习惯，绝经后未补充钙剂，平素饮食清淡，牛奶、高蛋白饮食很少。体格检查发现患者已有轻微的驼背，腰椎活动无受限，直腿抬高试验阴性。根据患者病程及体格检查，结合患者对非甾体消炎药治疗反应不佳，方力争主任初步诊断为骨质疏松。

有了初步判断，方力争主任对祝大妈的身体做了进一步的检查，发现其血钙、25-羟基维生素D水平降低，PTH正常，骨密度提示腰椎T ＜-2.7。

对身体全方位进行检查后，方力争主任最后诊断：祝大妈持续性腰背疼痛，伴双下肢酸痛，有轻微驼背，非甾体消炎药疗效不佳，骨密度T ＜-2.7，符合骨质疏松诊断。

找到了病因，方力争主任根据祝大妈自身特点，做出了详细的治疗方案：

首先采用非药物治疗：患者教育非常重要，告知患者需多食牛奶、豆制品、海产品，补充蛋白质和VC，避免和草酸含量高的蔬菜一起吃（增加钙的摄入率）。同时需加强运动，包括负重运动和抗阻运动。例如：快步走、哑铃操、举重、划船运动、蹬踏运动等；运动频率和强度为负重运动每周4～5次，抗阻运动每周2～3 次。平时注意多晒太阳，避免嗜烟、酗酒及慎用影响骨代谢的药物，还要防止跌倒。

其次，采用药物治疗：骨质疏松的药物治疗包括（1）钙剂：成人每日钙摄入推荐量800mg（元素钙）；绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg。（2）维生素D：用于治疗骨质疏松时，建议剂量为800～1200IU。（3）抗骨吸收剂：包括二膦酸盐，激素替代疗法（HRT），降钙素。（4）促骨形成和抗骨吸收剂：代表药物为阿法迪三® （阿法骨化醇）、罗盖全® （钙三醇）。值得一提的是指南推荐各种骨质疏松药物治疗方案均须以钙和维生素D的充足摄入为基础措施，再联合应用其他药物。

该患者的药物治疗，为钙尔奇D3联合阿法骨化三醇，同时因该患者现有疼痛感，加以降钙素止痛治疗。用药期间需监测血钙、磷情况，同时建议半年测一次骨密度。

腰背痛是临床上最常见的症状之一。80%的人一生至少出现一次腰背痛。90%的腰背痛是一过性的机械性腰背痛，一般在6周内可缓解。初级诊疗中，仅少数为特异性或内脏疾病牵涉痛，但如延误诊治可能出现严重后果。故临床工作中，要特别注意腰痛的病史询问及体格检查。