继发性高血压不能单靠药物降压

罗光荣

大部分高血压无法进行病因根治，只能应用降压药物控制血压，称为原发性高血压；但也有些高血压是某些原发疾病的继发症状，称为继发性高血压，又称症状性高血压，占高血压人群的5%～10%。继发性高血压患者发生心血管病、脑卒中、蛋白尿及肾功能不全的风险往往更高，而病因又常被忽略以致延误诊断。治疗继发性高血压不能只关注降压，更需要找出让血压升高的“元凶”，积极治疗原发病。

在一般人的印象里，高血压是老年病，但23岁的赵宇却患有高血压，每天吃着大量降压药，血压依然高达280/150毫米汞柱。

据了解，赵宇是一名嗜铬细胞瘤患者。这种起源于神经外胚层嗜铬组织的肿瘤，因为其主要分泌儿茶酚胺，所以会导致恶性高血压，有时会使血压突然飙升至200～300/130～180毫米汞柱，并伴随剧烈头痛、全身大汗淋漓、心悸、心动过速等症状。

像赵宇这类有明确病因的高血压，医学上称之为继发性高血压，单纯靠药物降压效果不好。只有将导致血压升高的“元凶”去除或控制后，血压才可治愈或缓解。

那么，导致继发性高血压的常见疾病有哪些，又该如何诊治呢？

肾脏疾病导致的高血压

肾脏是重要的排泄器官，主要经肾脏排泄的钠盐是影响血压水平的重要电解质。肾脏也是重要的内分泌器官，当肾动脉狭窄导致肾脏缺血，或肾脏因出现实质性疾病而不能有效排泄钠盐时，肾脏球旁的细胞会释放肾素，激活肾素-血管紧张素系统，导致高血压。

肾血管性高血压由肾动脉主干或主要分支狭窄所致。其病理原因有动脉粥样硬化斑块形成、大动脉炎性增生、肌纤维发育不良导致的血管塌陷等。对此可通过球囊扩张或支架植入术解除肾动脉狭窄，使血压降至正常范围。

肾实质性高血压为原发或继发性肾脏实质病变，如急性肾炎、慢性肾炎、肾病综合征、多囊肾、糖尿病肾病及慢性肾盂肾炎等，均可引起高血压。其血压升高常为难治性，是青少年高血压急症的主要原因。对此须积极治疗原发疾病，必要时可使用肾素-血管紧张素系统抑制药物进行降压。

肾上腺疾病导致的高血压

肾上腺是重要内分泌器官，其分泌的醛固酮和皮质醇激素等，都是影响血压的重要内分泌物质。

原发性醛固酮增多症是最常见的导致继发性高血压的肾上腺疾病。其特点是多饮、多尿、血压升高、四肢发软。患者血液化验常伴有高血钠、低血钾现象。通过检测血浆醛固酮与肾素水平，可以筛查原发性醛固酮增多症；通过盐水注射或卡托普利试验，可以确定醛固酮过多分泌是原发性还是继发性；通过肾上腺CT检查及双侧肾上腺静脉取血，可区分病变是单侧还是双侧，以及是否需要外科手术治疗。诊断明确又不宜进行手术治疗者，应选择醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯）进行药物治疗，以控制血压，纠正低钾血症。

肾上腺皮质醇增多症又称库欣综合征，主要表现为“满月脸”“水牛背”，以及痤疮、皮肤紫纹、高血压、继发性糖尿病和骨质疏松等；女性患者还会出现长胡须、多毛、肚皮发胖等症状。其病理原因主要包括肾上腺皮质腺瘤、腺癌，垂体肿瘤引起的皮质增生，以及非垂体肿瘤或异源性促肾上腺皮质激素分泌肿瘤引起的皮质增生。通常根据致病原因，选择合适的手术方式进行外科治疗。

嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤通常起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织，大部分位于肾上腺（80%～90%），少数发生在肾上腺外（约10%）。嗜铬细胞瘤持续或间断释放大量儿茶酚胺，可导致持续性或阵发性的血压升高。治疗首选外科手术切除肿瘤，手术前首选α受体阻滞剂控制血压。

继发性高血压的其他病因

大动脉疾病常见的引起血压增高的血管病变有主动脉缩窄、大动脉炎和动脉粥样硬化等。主动脉缩窄病人的上肢血压明显升高，而下肢血压较低，甚至测不到血压。大动脉炎多發于年轻女性，两上肢血压明显不同，一侧多异常升高，另一侧低甚至测不出。大动脉炎累及肾动脉会导致肾动脉狭窄。动脉粥样硬化也可引起两上肢血压明显不同。

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征睡眠期间咽部肌肉塌陷堵塞气道，反复出现呼吸暂停或口鼻气流量明显降低，是顽固性高血压的重要原因之一。临床上多表现为“隐匿性高血压”（如夜间高血压及清晨高血压）、白天嗜睡等。除应用降压药物外，还应采用持续气道正压通气呼吸机治疗，改善睡眠过程中的通气状况，缓解嗜睡症状，控制血压。

药物性高血压许多药物也可导致血压升高，或使高血压难以控制，包括非甾体抗炎药物（各种类型的解热及镇痛药物）、免疫抑制剂（如环孢素）、促红细胞生成素、抗焦虑及抑郁药物、避孕药物，以及甘草等多种中草药。

另外，妊高症、甲亢、真性红细胞增多症，以及某些单基因遗传性疾病，如糖皮质激素可治性醛固酮增多症、Liddle综合征、Gordon综合征、多发性内分泌肿瘤等，也可导致高血压的症状。