经阴道超声诊断正常大小卵巢卵巢癌综合征的临床价值

侯红梅，李明娟，董敏，曹云峰

（首都医科大学良乡教学医院超声科，北京102400）

经阴道超声诊断正常大小卵巢卵巢癌综合征的临床价值

侯红梅，李明娟，董敏，曹云峰

（首都医科大学良乡教学医院超声科，北京102400）

目的：探讨经阴道超声诊断正常大小卵巢卵巢癌综合征（NOCS）的临床价值。方法：回顾性分析12例经术后病理证实为NOCS的声像图特征，结合肿瘤标记物血清CA125检查结果联合诊断，并与同期50例卵巢正常者比较。结果：12例术前超声诊断9例，误诊1例，漏诊2例，诊断符合率75.0%，超声诊断的灵敏度75.0%，特异度100%，超声与CA125联合诊断的灵敏度92.0%，特异度100%。结论：经阴道超声诊断NOCS有一定的特征性，结合肿瘤标记物血清CA125检查能有效提高诊断准确性，为临床提供诊断依据。

超声检查；卵巢肿瘤

卵巢恶性肿瘤的发病率在全球范围内呈逐年上升趋势，严重威胁女性的生命安全［1］。而正常大小卵巢卵巢癌综合征（normal-sized ovary carcinoma syndrome，NOCS）起病隐匿，缺乏特征性临床表现和声像图征象，一经发现已属晚期，误诊率极高。本文回顾性分析我院2010年1月至2016年5月收治的12例经术后病理证实为NOCS的声像图特征，结合血清学检查及临床症状，旨在提高NOCS术前诊断的准确性，为临床确诊及制订治疗方案提供可靠诊断依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料12例女性均已婚已育（患者组）；年龄47～71岁，平均59.8岁，50岁以上10例，占83.3%；未绝经1例，绝经11例（91.7%），绝经时间1～21年。其中合并子宫肌瘤4例，输卵管系膜囊肿2例。8例以腹胀、纳差、腹痛为首发症状，4例无明显特殊临床症状，常规超声检查发现绝经后卵巢体积未萎缩，实质回声不均匀，行血清学检查发现。选取同期卵巢正常，因子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫脱垂、子宫内膜癌及卵巢冠囊肿等原因行妇科手术者50例为对照组，年龄47～77岁，平均56.3岁。50岁以上44例，占88.0%；未绝经8例，绝经42例（84.0%）。

1.2 仪器与方法

1.2.1 超声检查使用GE-E8 Philips IU22彩色多普勒超声诊断仪行经阴道及经腹部联合扫查。经阴道超声检查，患者排空膀胱，取截石位，观察子宫、宫腔、双附件及盆腔情况，重点观察卵巢大小、形态、回声、是否呈结节状、表面是否光滑、有无小乳头状赘生物、与周围组织关系、是否伴盆腹腔积液及肿瘤血供情况。应用CDFI及脉冲多普勒（PW）观察肿瘤血流分布、RI及搏动指数（PI），对血流信号显示不满者，采用能量多普勒（CDE）观察。经腹部超声联合探查腹腔积液情况，有无大网膜瘤饼形成。

1.2.2 肿瘤标记物血清CA125检测采集空腹静脉血，离心后取上层血清。采用电化学发光法检测血清CA125，严格按照试剂盒说明书进行操作，＞35 U/mL为阳性。

1.3 诊断标准［2］①手术探查发现盆腹腔广泛转移，卵巢正常大小，其表面有或无赘生物；②手术探查及术前影像学检查均未发现原发病灶；③术后病理检查卵巢为原发癌或不明器官转移癌；④术前未因卵巢癌接受过化疗放疗，近期未行涉及卵巢的手术。

1.4 统计学方法分类变量描述采用频数和构成比指标，连续变量描述根据其正态性检验结果以±s（正态）或中位数（四分位数）（非正态）表示；分别计算超声、CA125及两者联合诊断的灵敏度和特异度。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声检查12例术前超声诊断9例，误诊1例，漏诊2例，诊断符合率75.0%。单独应用超声检查，NOCS检出的敏感度为75.0%，特异度100%（表1）。12例主要超声表现为卵巢正常大小或稍增大，大小2.0 cm×2.0 cm×1.0 cm～4.0 cm×3.0 cm×1.5 cm，卵巢表面凸凹不平，局部呈结节状或可见散在粟粒状小结节，实质回声不均匀，内部可见低回声结节或可见小囊性结构，囊性结构直径＞1 cm，内壁不平滑，可见实性小乳头状结构。合并盆腹腔积液10例。上述卵巢声像图表现在盆腹腔积液的衬托下更加清楚，并可见卵巢悬韧带连于盆腔侧壁。后穹隆及前穹隆可见腹膜呈片状增厚，腹部可见实性片状低回声结节，形态不规则，边缘呈挛缩状，为大网膜呈饼状改变（图1）。CDFI及CDE于肿瘤周边和（或）内部可见血流信号，比绝经后卵巢正常萎缩血流信号增多，RI 0.32～0.56，＜0.5者7例。对照组超声表现为卵巢正常大小或呈囊性增大，大小2.0 cm×0.8 cm×0.8 cm～5.0 cm×3.5 cm×2.0 cm，表面光滑，实质回声均匀，48例呈实性索条状，2例呈囊性，囊肿边界清晰，壁薄光滑，内部呈无回声，CDFI及CDE均未见明显血流信号，盆腹腔无积液。

表1 超声诊断与病理对照例

2.2 肿瘤标记物血清CA125对照组CA125数值均正常（＜35 U/mL），12例NOCS CA125值升高8例。单独应用CA125检测，其敏感度为67.0%，特异度100%（表2）。

表2 CA125诊断与病理对照例

2.3 超声与CA125联合应用超声与CA125联合应用，其敏感度可达92.0%，特异度无变化（表3）。

表3 超声与CA125联合诊断与病理对照例

2.4 手术所见术中见12例卵巢正常大小或稍增大，最大长径5 cm（1～5 cm），3例卵巢表面未见异常，9例表面有直径0.3～3.0 cm的菜花样肿物，3例除卵巢有肿物外，子宫直肠窝布满粟粒样结节，质脆，膀胱折返腹膜散在粟粒样结节，侧腹膜、小肠系膜布满粟粒样结节、质脆，大网膜呈饼状。

2.5 病理检查经术后病理证实为NOCS的12例中，卵巢外腹膜浆液性腺癌3例，其中低分化浆液性腺癌2例，中分化浆液性腺癌1例；原发性卵巢上皮癌7例，其中低分化黏液性腺癌1例，低分化浆液性腺癌3例（图2），中分化浆液性腺癌1例，中分化子宫内膜样腺癌1例，透明细胞癌1例；原发病灶不明的转移癌1例，另1例为来源于性索间质细胞的颗粒细胞肿瘤。

3 讨论

1989年，Feuer等［3］首次提出了NOCS是一种弥漫性盆腹腔广泛癌变，而双侧卵巢肉眼为正常大小，和（或）卵巢表面有小结节的临床现象。好发于老年女性。该病起病隐匿，早期多无明显症状，妇科及超声检查双侧卵巢大小正常，早期不易发现。一旦出现症状，多为晚期。晚期症状多无特异性，以腹胀、腹痛、腹部膨隆、消瘦、乏力等为首发症状。其病理类型有卵巢原发癌、卵巢外腹膜浆液性乳头状癌、腹膜恶性间皮瘤及不明器官的转移瘤。目前，诊断NOCS一般采用Hata等［2］的诊断标准。本组11例符合上述标准，1例卵巢性索间质细胞来源的颗粒细胞瘤因卵巢亦表现为正常大小，且颗粒细胞瘤属低度恶性，故在此一并讨论。

NOCS多好发于绝经后妇女，50岁以上高发，本组绝经后11例，占91.7%，其中50岁以上10例，绝经时间1～21年。绝经后妇女由于激素水平大幅下降［4］，卵巢出现正常萎缩，即卵巢内卵泡数量减少或卵泡消失，卵巢中的颗粒细胞及卵泡膜上的特异性受体也相应减少，导致绝经后妇女卵巢对垂体分泌卵泡刺激素（FSH）及黄体生成素（LH）不敏感或无反应。Pavlik等［5］研究显示，卵巢体积按扁长椭圆体积计算公式（长×宽×厚×0.523）计算，绝经前卵巢体积＞20 cm3和绝经后卵巢体积＞10 cm3为异常。文献［6］报道正常绝经后1～2年卵巢各径线长2.0 cm，宽1.5 cm，厚0.5 cm，而绝经5～6年卵巢萎缩至1.5 cm×0.75 cm×0.5 cm，因此，绝经后妇女卵巢最大径超过2 cm就应引起注意，合并腹水，则不排除卵巢癌的可能。本研究中患者组与对照组卵巢正常者，大小均为正常或轻度增大，患者组卵巢最大径为4 cm，而对照组卵巢正常者最大径为5 cm，故绝经后卵巢除观察其大小变化外，还需结合其他影像学特征，综合判断。

超声除测量卵巢大小外，最主要是观察卵巢外形、表面、实质回声及肿瘤相关的血流情况。与卵巢正常者相比，NOCS主要超声表现为卵巢正常大小或稍增大，形态欠规整，表面凹凸不平，局部呈结节状或可见散在粟粒状小结节，实质回声不均匀，内部可见低回声结节或小囊性结构，囊性结构直径＞1 cm，内壁不平滑，可见实性小乳头状结构，CDFI及CDE于肿瘤周边或内部可见血流信号；与绝经后卵巢正常者比血流信号增多，频率多普勒测得RI多呈低阻力改变，原因是大量动静脉瘘的出现及新生血管壁缺乏肌组织成分，导致血流阻力降低。本组RI 0.32～0.56，＜0.5者7例，故当频率多普勒测到低RI结节时，应考虑NOCS的可能。大多数合并盆腹腔积液，本组10例。在积液衬托下，卵巢显示更清晰，同时亦能更好地观察卵巢与周围组织的关系，前后穹窿腹膜呈片状结节状增厚。腹部可见实性片状低回声结节，形态不规则，边缘呈挛缩状，大网膜呈饼状改变。

超声检查发现卵巢可疑病变时，结合肿瘤标记物血清学检查CA125可有效提高诊断准确性，本组4例首次超声检查未发现卵巢病变，肿瘤标记物检测CA125升高，再次复查超声，发现卵巢内部回声不均匀，局部呈更低回声结节状，表面局部可见散在1～2个小赘生物而怀疑NOCS。本组仅行超声检查，NOCS检出敏感度75.0%，特异度100%；仅行CA125检测，敏感度67.0%，特异度100%，而两者联合应用，敏感度可达92.0%，特异度无变化。伴盆腹腔积液时，须仔细寻找积液病因，排除其他病因后，结合CA125，再次行阴道超声检查卵巢情况，可有效提高NOCS的检出率。

本组1例卵巢性索间质细胞来源的颗粒细胞瘤，患者因绝经后声音变粗，体毛增多，血清睾酮值升高，超声示卵巢正常大小，内部呈实性偏低回声结节状，结合血清睾酮值升高，超声提示为颗粒细胞瘤。颗粒细胞瘤分幼年型颗粒细胞瘤及成年型颗粒细胞瘤，两者性质不同，前者多为良性，而后者多属低度恶性，因此，此患者虽不完全符合NOCS的诊断标准，但两者均为恶性、超声检查卵巢均为正常大小，卵巢实质回声不均匀，故在此一并赘述。

NOCS声像图表现较特殊，无腹水或少量腹水时，难与生育年龄卵巢多次排卵造成的表面不平鉴别，对绝经后妇女，更应注意卵巢生理性萎缩及表面情况。由于肿瘤较小，CDFI血流信号表现不典型是NOCS误诊及漏诊的原因之一［7］。本组漏诊2例即属上述情况。超声误诊1例，术前超声表现为卵巢体积稍增大，内部回声不均匀，可见偏高回声结节，结合患者除CA125升高除外，CA199及CEA亦轻度升高而诊断为畸胎瘤，术后病理为低分化浆液性腺癌伴部分未成熟畸胎瘤改变。

总之，经阴道超声检查因探头频率及分辨力高，且探头置于阴道内，距盆腔脏器近，图像显示更清晰，同时具有无辐射、价格低廉、可重复检查等优势，能较好显示较早期卵巢病变，结合肿瘤标记物CA125检测、临床症状及腹水征阳性，能有效提高NOCS的术前检出率，为临床提供诊断依据。

图1女，73岁，右卵巢中分化浆液性腺癌伴腹膜转移图1a超声示上腹部大网膜瘤饼形成，呈实性低回声，边缘呈分叶状图1b CDFI可见点状血流信号（箭头）图2女，64岁，双侧卵巢低分化浆液性腺癌图2a双侧卵巢大小正常，呈以实性为主的囊实性回声，形态不规则（箭头）图2b，2c CDFI示双卵巢肿物血流信号丰富（箭头）

［1］朱佳琳，孙娟.经阴道彩色多普勒超声鉴别卵巢肿瘤的临床价值［J］.医学影像学杂志，2013，23（5）：816-818.

［2］Hata K，Hata T，Makihara K，et al．Preoperatore diagnostic imaging of normalsized ovary carcinoma syndrome［J］．Int J Gynecol Obstet，1991，35：259-264．

［3］Feuer GA，Shevchuk M，Calanog A，et，al.Normal-sized ovary carcinoma syndrome［J］.Obstet Gynecol，1989，73：786-792.

［4］莎仁高娃，姜颖，姜玉新，等.经阴道超声监测激素治疗对绝经过渡期和绝经期妇女子宫及卵巢的影响［J］.临床超声医学杂志，2012，14（4）：247-249.

［5］Pavlik EJ，DePriest PD，Gallion HH，et al．Ovarian volume related to age［J］．Gynecol Oncol，2000，77：410-412．

［6］王伟，林晓燕，李强．卵巢正常大小卵巢癌综合征的超声表现［J］．临床超声医学杂志，2009，11（10）：706-707．

［7］陈文雪，吴小华，李彦群，等.阴道超声诊断卵巢正常大小的原发性卵巢上皮性癌综合征的临床价值［J］.实用妇产科杂志，2004，20（1）：34-35.

2016-08-24）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.04.031

侯红梅，E-mail：houhongmei123@163.com。