肺炎克雷伯菌所致外科血流感染的临床特点及细菌耐药性

张小兵， 唐世龙， 卢 强， 张万宇

肺炎克雷伯菌所致外科血流感染的临床特点及细菌耐药性

张小兵， 唐世龙， 卢 强， 张万宇

目的 回顾性分析外科患者中肺炎克雷伯菌所致血流感染的临床特点及病原菌耐药性，为外科临床合理选用抗菌药物控制感染提供依据。方法 参照卫生部医院感染诊断标准，回顾性分析中山大学附属东华医院2013年1月－2015年6月所有血培养所获肺炎克雷伯菌的外科患者病史。按常规方法进行细菌分离、鉴定，细菌药物敏感试验采用纸片扩散法，采用WHONET 5.6软件进行分析。结果 由肺炎克雷伯菌所致的医院获得性血流感染的外科患者共78例，原发性血流感染占12.8 %（10/78），继发性血流感染占87.2 %（68/78），主要与手术及侵袭性操作等因素相关。药敏结果显示肺炎克雷伯菌对头孢曲松、头孢呋辛和哌拉西林的耐药率接近40 %。产ESBL肺炎克雷伯菌（占43.6 %）对各抗菌药物的耐药率明显高于非产ESBL株。哌拉西林-他唑巴坦、阿米卡星、亚胺培南和美罗培南对该菌仍有较好的抗菌活性，但出现了耐亚胺培南株。结论 外科患者中肺炎克雷伯菌血流感染以继发性感染多见，应加强医院感染控制；同时，积极送检微生物标本进行培养和药敏测定，依据药敏结果，合理选用抗生素。

血流感染； 肺炎克雷伯菌； 耐药性

Key words:bloodstream infection; Klebsiella pneumoniae; antibiotic resistance

血流感染是临床常见的感染性疾病，病情发展迅速，病死率高。随着大量侵袭性诊疗技术的开展，血流感染也逐渐增多，尤其是由革兰阴性杆菌引起的血流感染发病呈现上升趋势[1-2]。现对中山大学附属东华医院外科病例回顾性分析肺炎克雷伯菌所致血流感染的临床特点和细菌耐药性，报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 研究对象 对我院2013年1月－2015年6月血标本培养出肺炎克雷伯菌的所有外科患者病历进行查阅，对患者的临床诊断、诱发因素、基础疾病、科室分布、用药情况、病原菌培养情况、病情转归等进行回顾性分析。对肺炎克雷伯菌耐药性进行统计分析，

1.1.2 诊断标准 按照卫生部颁发的医院感染诊断标准[3]。入院48 h以后血培养分离出病原微生物，并伴有下列症状或体征中的一项：①体温＞38℃或体温＜36℃，可伴有寒颤；②有入侵门户或迁徙病灶；③有全身感染中毒症状而无明确感染灶；④ 收缩压＜90 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），或较原收缩压下降＞40 mmHg。血流感染定义是指病原微生物在循环血液中呈一过性、间歇性、或持续性存在而引起的全身感染性疾病。血流感染依据是否有原发病灶分为继发性血流感染和原发性血流感染。

1.2 方法

1.2.1 菌株分离和鉴定 血培养瓶在仪器上检测，报警后转种血平皿，同时涂片进行革兰染色镜检，分离所得菌株用VITEK 2-Compact全自动微生物仪进行鉴定。

1.2.2 药物敏感性检测 选用纸片扩散法，挑取一定量细菌配成0.5麦氏比浊的菌液，均匀涂布于MH平皿上，贴细菌药敏纸片，置35℃孵育16～18 h后读取结果，判断参照美国CLSI（2012年） 标准[4]。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922。

1.2.3 超广谱β内酰胺酶（ESBL）测定 采用CLSI[4]推荐的纸片筛选法和酶抑制剂增强纸片确证法（头孢他啶和头孢他啶-克拉维酸，头孢噻肟和头孢噻肟-克拉维酸）测定产ESBL株。抗菌药物纸片均为英国OXOID公司商品。头孢他啶-克拉维酸、头孢噻肟-克拉维酸为OXOID公司商品。

1.2.4 数据统计 药物敏感资料分析采用WHONET 5.6软件。药敏统计剔除重复菌株。

2 结果

2.1 临床资料

2.1.1 一般情况 2013年1月－2015年6月住院外科患者中，共有78例标本血培养出肺炎克雷伯菌。患者年龄（50±20）岁。原发性血流感染占12.8 %（10 / 78），继发性血流感染占87.2 %（68 / 78）。后者主要由于手术及侵袭性操作引起，其中普通外科腹腔感染18例，占23.1 %（18 / 78）；神经外科感染13例，占16.7 %（13 / 78）；术后呼吸系统感染9例，占11.5 %（9 / 78）；泌尿外科手术感染8例，占10.3 %（8 / 78）；外伤感染5例，占6.4 %（5 / 78）；烧伤科皮肤软组织感染6例，占7.7 %（6 / 78）；剖宫产2例，占2.6 %（2 / 78）；有7例患者存在继发多处感染病灶，占9.0 %。

2.1.2 基础疾病 78例患者中，50例患者存在基础疾病，占64.1 %。其中高血压有17例，占21.8 %；糖尿病10例，占12.8 %；冠心病5例，占6.4 %；脑出血2例，占2.6 %；胆囊疾病6例，占7.7 %；肿瘤4例（其中恶性淋巴瘤1例，结直肠癌3例），占5.1 %；尿毒症中晚期长期置管透析4例，占5.1 %；既往胸部外伤1例、腹部外伤后脾切除术后1例，各占1.3 %；基础疾病中以高血压、糖尿病多见。

2.1.3 易患因素 留置导尿管31例次、留置血管内导管和穿刺针34例次；气管切开20例次；留置引流管17例次、胃管22例次；机械通气6例次；胆道恶性梗阻行支架置入术4例次，化疗泵置入术6例次；鼻饲管3例次。在本次病例回顾性分析中，存在1种或1种以上易患因素的有62例次。

2.1.4 科室分布 78例中感染发生于外科重症监护病房（ICU）23.0 %、普外科（含胃肠、肝胆）23.0 %、神经外科12.8 %、肿瘤外科12.8 %、烧伤科7.7 %、泌尿外科10.3 %、妇科6.4 %、产科2.6 %、骨科1.3 %。ICU、普外科、神经外科引起的血流感染较多。

2.1.5 病情转归 78例患者中，治愈18例（23.1 %）；好转45例（57.7 %）；死亡11例（14.1 %）；自动出院4例（5.1 %）。不同科室，转归也有区别。外科重症监护病房的患者预后较差。

2.1.6 细菌培养生长情况 需氧瓶阳性报警19例，占24.4 %；厌氧瓶阳性报警8例，占10.3 %；全套阳性报警51例，占65.4 %。

2.2 肺炎克雷伯菌对各类抗菌药物的敏感性

78例外科血流感染患者共分离非重复肺炎克雷伯菌78株，其中产ESBL株34例，占43.6 %，非产ESBL株44例，占56.4 %。78株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率显示对头孢曲松、头孢呋辛和哌拉西林的耐药率接近40 %；对氨苄西林的耐药率为100 %。耐药率低于10 %的抗菌药物有哌拉西林-他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南和阿米卡星。检出1株耐亚胺培南和美罗培南的肺炎克雷伯菌。见表1。产ESBL菌株对各类抗菌药物的耐药率均高于非产ESBL菌株，见表2。

表1 78例患者中肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 1 Antimicrobial susceptibility of the Klebsiella pneumoniae strains implicated in hospital-acquired bloodstream infections in surgical patients （n=78）（ %）

3 讨论

肺炎克雷伯菌是引起临床感染最常见的革兰阴性杆菌之一，该菌常存在于人体肠道、呼吸道、体表及食物中。近年临床上肺炎克雷伯菌检出率和耐药率均呈升高趋势，特别是多重耐药株的出现，给临床治疗带来很大难度，且导致其感染的病死率明显升高[5]。肺炎克雷伯菌主要在机体抵抗力低下或不合理应用抗生素，特别是广谱抗生素而破坏正常菌群时致病[6]。

在医院感染中，血流感染的发病率呈逐年增高趋势，引起血流感染的病原菌及其耐药性亦不断发生变化[7]。骆俊等[8]报道，由肺炎克雷伯菌引起的血流感染较上个世纪70、80年代亦明显上升。我院统计的肠杆菌科细菌感染分布中，肺炎克雷伯菌的检出率位居第二[9]。本次肺炎克雷伯菌相关性血流感染分析结果显示：继发性血流感染占87.2 %（68 / 78），主要由于手术及侵袭性操作引起，如普通外科胃肠道类感染18例，占23.1 %（18 / 78）；64.1 %患者存在有基础疾病，以高血压、糖尿病为主。留置导尿管、留置血管内导管和穿刺针、气管切开是血流感染常见的诱因。与上海华山医院血流感染的诱因大致相仿[10]。临床外科肺炎克雷伯菌血流感染主要分布于外科ICU、普外科、神经外科等科室。这可能与ICU患者病情严重，手术创伤、免疫力低下有关；术后肺部感染较多，容易引起肺炎克雷伯菌导致的血流感染。患者转归也有区别。由肺炎克雷伯菌引起的血流感染预后较差，有14.1 %患者死亡。

表2 78例患者肺炎克雷伯菌产和非产ESBL株对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 2 Antimicrobial susceptibility of the ESBLs-producing and non-ESBLs-producing Klebsiella pneumoniae strains implicated in hospital-acquired bloodstream infections（ %）

近年来，随着抗菌药物的广泛应用，细菌的耐药情况越来越严重[11-12]，本次药敏结果显示，血培养的78株肺炎克雷伯菌对氨苄西林耐药为100 %；对临床常用的药物如头孢曲松、头孢呋辛和哌拉西林的耐药率接近40 %；对头孢吡肟的耐药率也接近20 %。出现1株耐亚胺培南和美罗培南的肺炎克雷伯菌，感染该菌株的患者转归情况较差，应引起临床重视。肺炎克雷伯菌产生耐药的主要机制是其产生质粒介导的ESBL，当持续使用头孢菌素类、β内酰胺类等药物时，可诱导出由质粒编码的AmpC酶，这种质粒AmpC酶具有显著的多药耐药性，如对头孢菌素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酶抑制剂、氨曲南均有耐药[13]。本次统计的数据显示产ESBL菌株的耐药率明显高于非产ESBL菌株。对血流感染中产ESBL肺炎克雷伯菌有较好抗菌活性的药物依次为亚胺培南、美罗培南、哌拉西林-他唑巴坦和阿米卡星。其他抗菌药物均呈现较高的耐药率。近年来肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率呈升高趋势，特别是多药耐药菌株的出现给临床治疗带来很大的难度且导致其感染的病死率明显升高[5]。

鉴于近年来血流感染病原菌的变迁及细菌耐药率的增加，治疗血流感染的抗菌药物应用仍需依据本地区或本专业感染特性或体外药敏结果进行选择，做到合理、正确使用抗生素[14]。对于发热患者怀疑有细菌感染的，应及时做血培养，根据药敏结果指导临床合理用药，减少耐药菌株的出现。

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Clinical characteristics and antimicrobial resistance profile of nosocomial bloodstream infections caused by Klebsiella pneumoniae in surgical patients

ZHANG Xiaobing, TANG Shilong, LU Qiang, ZHANG Wanyu. （Department of General Surgery, Tung Wah Hospital aff i liated to Sun Yat-sen University, Dongguan Guangdong 523110, China）

Objective To retrospectively review the clinical characteristics and antimicrobial resistance profile of nosocomial bloodstream infections caused by Klebsiella pneumoniae in surgical patients for better use of antimicrobial agents. Methods The clinical data of the surgical patients who were diagnosed with K. pneumoniae-associated bloodstream infections in Tung Wah Hospital from January 2013 to June 2015 were reviewed and analyzed retrospectively. The diagnosis of bloodstream infections was based on national diagnostic criteria. The pathogens were routinely isolated and identified. Antimicrobial susceptibility testing was carried out by using Kirby-Bauer method. The data were analyzed by WHONET 5.6 software. Results A total of 78 surgical patients were identified with nosocomial bloodstream infections due to K. pneumoniae during this period, including primary bloodstream infections (12.8%, 10/78) and secondary bloodstream infections (87.2%, 68/78). These infections were mainly associated with surgical and invasive procedures. Nearly 40% of the K. pneumoniae isolates were resistant to ceftriaxone, cefuroxime and piperacillin. ESBLs were produced in 43.6% (34/78) of the K. pneumoniae isolates. The ESBLs-producing strains showed significantly higher resistance rates to various antibiotics than non-ESBLs-producing strains. Piperacillin-tazobactam, amikacin, imipenem, and meropenem still have good antibacterial activity against these K. pneumoniae isolates. However, imipenem-resistant strains are emerging. Conclusions Most of the bloodstream infections caused by K. pneumoniae were secondary to infections in other body sites in surgical patients. Hospital infection control measures should be strengthened. Meanwhile, the clinicians should take full advantages of microbiological laboratory to prof i le the pathogens and their susceptibility patterns, which is crucial for rational use of antibiotics.

R378. 996

A

1009-7708 ( 2017 ) 04-0361-04

10.16718/j.1009-7708.2017.04.003

2016-08-16

2017-01-22

中山大学附属东华医院普外二科，广东东莞 523110。

张小兵（1978—），男，硕士，副主任医师，主要从事外科病诊治及相关感染性疾病研究。

张小兵, E-mail：zhangagg2046@163.com。