2015年重庆医科大学附属儿童医院细菌耐药性监测

景春梅， 王 偲

2015年重庆医科大学附属儿童医院细菌耐药性监测

景春梅， 王 偲

目的 了解重庆医科大学附属儿童医院临床分离菌对常用抗菌药物的敏感性和耐药性。方法 收集该院2015年1月1日－12月31日的临床分离菌株，采用纸片扩散法或自动化仪器法按统一方案进行细菌药物敏感性试验，按美国临床和实验室标准化协会（CLSI）2015版标准判断结果。结果 共分离临床菌13 109株，其中革兰阴性菌8 560株，占65.3 %，革兰阳性菌4 549株，占34.7 %。金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌中甲氧西林耐药株的检出率分别为29.6 %和67.1 %。MRSA中有93.1 %菌株对甲氧苄啶-磺胺甲唑敏感；MRCNS中有80.2 %菌株对利福平敏感；未发现万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药株。肠球菌属中粪肠球菌对多数测试抗菌药物（四环素除外）的耐药率低于屎肠球菌，未检出耐万古霉素的粪肠球菌和屎肠球菌。大肠埃希菌、克雷伯菌属（肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌）和奇异变形杆菌中产超广谱β内酰胺酶（ESBL）株分别为55.7 %、43.5 %和11.6 %，产ESBL株对测试药物的耐药率均比非产ESBL株高。肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素仍高度敏感，绝大多数菌株的耐药率低于16.0 %。鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为10.5 %和9.4 %。与2014年相比，铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌中广泛耐药菌检出率有所上升。结论 细菌耐药率呈增长趋势，多重耐药和广泛耐药菌株检出率的增加对临床抗感染治疗构成严重威胁，需及时采取有效的感控措施。

细菌耐药监测； 药物敏感性试验； 广泛耐药菌； 儿童

细菌感染性疾病是儿童的常见病，严重威胁着儿童的健康和生命，近年来由于抗菌药物的广泛使用，病原菌对抗菌药物的耐药性呈上升趋势，给临床治疗带来许多困难。医院感染细菌耐药性的变迁，不同地域及年龄阶段存在着差异。加强本院细菌耐药性监测，及时了解常见病原菌的分布及耐药性，对临床合理使用抗菌药物，有效控制和延缓细菌耐药性发展具有重要的意义。现将重庆医科大学附属儿童医院2015年细菌耐药性监测结果报道如下，以期为临床合理使用抗菌药物提供参考依据。

1 材料与方法

1.1材料

1.1.1 细菌 收集我院2015年1月1日－12月31日临床分离株，剔除同一患者分离的重复菌株，按统一方案进行细菌对抗菌药物的敏感性试验。

1.2 方法

1.2.1 药敏试验 参照2015年美国临床和实验室标准化协会（CLSI）推荐的药敏试验方法进行[1]，采用纸片扩散法或自动化仪器法（主要仪器为法国生物梅里埃VITEK 2-Compact系统，链球菌采用BD Phoenix 100系统）。质控菌为大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC29213、粪肠球菌ATCC29212、肺炎链球菌ATCC49619。药敏结果判断参照2015年CLSI标准[1]。

1.2.2 β内酰胺酶检测 采用头孢硝噻吩试验检测葡萄球菌和流感嗜血杆菌中的β内酰胺酶。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌和奇异变形杆菌中产超广谱β内酰胺酶（ESBL）菌株检测按2015年CLSI标准[1]。

1.2.3 广泛耐药 （XDR） 菌株和碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE） XDR为对除黏菌素和替加环素外的其他抗菌药物全耐药者[2]。CRE定义为对亚胺培南、美罗培南或厄他培南中任一种药物耐药者。

1.2.4 数据统计分析 数据统计分析采用WHONET 5.6软件。

2 结果

2.1 细菌分布

2015年各类临床标本中共分离细菌13 109株，其中革兰阳性菌占34.7 %（4 549 / 13 109），革兰阴性菌占65.3 %（8 560 / 13 109）。标本分布中痰液等呼吸道标本占69.9 %、脓液10.3 %、血液6.5 %、尿液5.5 %、粪便1.5 %、脑脊液0.5 %、其他标本5.8 %。肠杆菌科细菌占所有分离菌株的35.1 %（4 605 / 13 109），其中最多见者依次为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌；病原菌在呼吸病房、新生儿病房和心血管病房的检出率分别为25.3 %、14.2 %和6.7 %。不发酵糖革兰阴性杆菌占所有分离菌株的14.1 %（1 845 / 13 109），其中最多见者依次为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌。革兰阳性菌中最多见者依次为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌（除痰等呼吸道标本）。主要细菌菌种分布见表1。

表1 2015年菌种分布Table 1 Distribution of bacterial species in 2015

表1（续）Table 1（continued）

2.2 革兰阳性球菌对抗菌药物的敏感性和耐药性

8.3.1 承包经营医院食堂应公示承包者的营业执照、食品经营许可证等资质证明以及食品原料供应渠道及品牌。倡导医疗机构公示主要食品原料的成本。

唑、环丙沙星、左氧氟沙星、庆大霉素的耐药率明显高于MRSA。葡萄球菌属中未检出万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺耐药的菌株，见表2。

2.2.2 肠球菌属 304株肠球菌属中粪肠球菌和屎肠球菌分别占38.5 %（117 / 304）和54.6 %（166 / 304），其他肠球菌占6.9 %（21 / 304）。粪肠球菌对四环素的耐药率高于屎肠球菌，其余抗菌药物耐药率均低于屎肠球菌。粪肠球菌对氨苄西林和左氧氟沙星的耐药率较低，分别为4.3 %和6.7 %。屎肠球菌对所测试大多数抗菌药物的耐药率均较高。粪肠球菌和屎肠球菌对高浓度庆大霉素的耐药率分别为43.6 %和45.4 %。未检出耐万古霉素粪肠球菌和屎肠球菌，见表3。

2.2.1 葡萄球菌属 金黄色葡萄球菌中甲氧西林耐药株（MRSA）检出率为29.6 %（376 / 1 270），凝固酶阴性葡萄球菌甲氧西林耐药株（MRCNS）检出率为67.1 %（390 / 581）。MRSA和MRCNS对克林霉素、利福平、红霉素、青霉素的耐药率均高于甲氧西林敏感株（MSSA和MSCNS）。MRCNS对甲氧苄啶-磺胺甲

表2 葡萄球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus spp. to antimicrobial agents in 2015（ %）

表3 粪肠球菌和屎肠球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 3 Susceptibility of Enterococcus spp. to antimicrobial agents in 2015（%）

2.2.3 链球菌属 分离到A、B、C各组β溶血链球菌分别为16、23和2株，未检出G组链球菌。分离自血液或脑脊液等无菌体液标本的草绿色链球菌120株。A组链球菌对克林霉素、红霉素、四环素的耐药率高于B组链球菌，而对左氧氟沙星耐药率低于B组链球菌（0对43.5 %）。未检出万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺耐药的菌株，见表4。

2.2.4 肺炎链球菌 1 887株肺炎链球菌中，8株脑膜炎株和1 879株非脑膜炎株。青霉素敏感、中介和耐药肺炎链球菌（PSSP、PISP、PRSP）的检出率分别为52.8 %、42.3 %和4.9 %。药敏试验结果显示：肺炎链球菌对红霉素、克林霉素耐药率较高。未检出万古霉素、利奈唑胺耐药株。见表5。

表4 链球菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 4 Susceptibility of Streptococcus spp. to antimicrobial agents in 2015（ %）

2.3 革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药性和敏感性

2.3.1 肠杆菌科细菌 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌中产ESBL菌株的检出率分别为55.7 %、43.5 %和11.6 %。上述产ESBL株对青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类、甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率均显著高于非产ESBL株。大肠埃希菌对氨苄西林、哌拉西林、头孢唑林、头孢曲松、头孢噻肟、甲氧苄啶-磺胺甲唑和四环素的耐药率均高于55 %。肠杆菌科细菌对3种碳青霉烯类的耐药率仍然较低，不同菌种的耐药率均在16.0 %以下，见表6。2015年共检出CRE 235株，占革兰阴性菌2.7 %（235 / 8 560），其中肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌和产气肠杆菌检出株数分别为126、72、14和10株，所占比例分别为53.6 %、30.6 %、6.0 %和4.3 %。4 605株肠杆菌科细菌对11种常见抗菌药物的总耐药率和敏感率见表7。

2.3.2 不发酵糖革兰阴性杆菌 铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对亚胺培南、美罗培南和阿米卡星的耐药率分别为5.2 %、4.5 %、1.9 %和10.5 %、9.4 %、4.8 %。嗜麦芽窄食单胞菌对左氧氟沙星、甲氧苄啶-磺胺甲唑和米诺环素敏感率在95 %以上。见表8。

2.3.3 碳青霉烯类耐药菌株在科室以及患者年龄段分布 2015年除CRE菌株外共检出碳青霉烯类耐药菌株443株，占革兰阴性菌的5.2 %（443 / 8 560），碳青霉烯类耐药菌株检出率最高的是新生儿内科和重症医学科（33.6 %和17.6 %），见表9。碳青霉烯类耐药菌株在＜1月龄、1～12月龄、1～4岁和≥5岁年龄段的检出株数分别为160、210、30和43，检出率分别为36.1 %、47.4 %、6.8 %和9.7 %。

2.3.4 XDR革兰阴性杆菌 革兰阴性杆菌中对全部测试抗菌药物（除多黏菌素和替加环素外）均耐药的XDR株主要存在于铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌中，检出率分别为0.9 %、3.3 %和1.1 %。

表5 肺炎链球菌非脑膜炎株对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 5 Susceptibility of nonmeningitis S. pneumoniae strains to antimicrobial agents in 2015（ %）

表6 肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 6 Susceptibility of Enterobacteriaceae to antimicrobial agents in 2015（ %）

表7 肠杆菌科细菌和不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 7 Susceptibility of Enterobacteriaceae and nonfermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents in 2015（ %）

2.3.5 流感嗜血杆菌 1 763株流感嗜血杆菌，产β内酰胺酶株总检出率为41.8 %。流感嗜血杆菌除对氨苄西林、甲氧苄胺-磺胺甲唑、头孢呋辛和头孢克洛耐药率高于50 %外，对其余抗菌药物耐药率均低于30 %，见表10。

3 讨论

2015年我院检出的病原菌中，革兰阳性菌和阴性菌的比例分别为34.7 %和65.3 %，与周伟等[3]报道的儿童监测数据一致（38.9 %和61.1 %），但与胡付品等[4]报道的CHINET监测数据差异较大（27.4 %和72.6 %）。病原菌主要分离自呼吸病房，可能是由于儿童免疫功能及呼吸系统发育尚不完善，部分患儿使用插管等侵袭性治疗，发生感染的机会比其他科室患儿更大。

金黄色葡萄球菌是临床最常见的革兰阳性球菌，容易造成严重的社区和医院感染[5]，特别是MRSA，给临床治疗带来很大困难。本院MRSA的检出率为29.6 %，低于文献报道51.1 %[6]，可能与我院抗菌药物的使用方式和地区性不同有关。药敏结果显示，MRSA对多数抗菌药物的耐药率高于MSSA，可见引起医院感染的MRSA耐药现象更为严重。MRSA 和MSSA 对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺100 %敏感，表明上述抗菌药物仍然是治疗MRSA感染的有效手段。

表8 不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 8 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents in 2015（ %）

近年来，肠球菌属在临床感染标本的分离率呈上升趋势，且对多种抗菌药物高水平耐药，但屎肠球菌与粪肠球菌对抗菌药物的耐药性又有一定的差异。我院临床分离粪肠球菌和屎肠球菌占肠球菌属总数的比例为93.1 %（分别为38.5 %和54.6 %），与其他医院分离到的肠球菌中粪肠球菌占大多数的情况略有不同[7]，这可能与医院的床位配置、科室结构、标本来源、疾病谱构成以及肠球菌感染的地区差异等不同有关，但也不排除屎肠球菌的分离率呈上升趋势。屎肠球菌和粪肠球菌的耐药情况严重，除四环素外，屎肠球菌对其余抗菌药物耐药率均高于粪肠球菌。屎肠球菌对四环素的耐药率低于粪肠球菌，与刘春林等[8]的报道一致，这可能与粪肠球菌对四环素耐药的TetM 耐药基因含量比屎肠球菌高有关。未检出万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺耐药的菌株，提示万古霉素等糖肽类抗菌药物和利奈唑胺仍是临床治疗肠球菌感染的最有效药物。

化脓链球菌对红霉素和克林霉素耐药率大于80 %，与国内其他报道一致[4]，提示大环内酯类抗菌药物在我国已不能作为治疗链球菌感染时青霉素过敏患者的替代治疗。肺炎链球菌是引起儿童呼吸道感染的重要病原菌，也是儿童社区感染的主要致病菌。青霉素是治疗肺炎链球菌感染的首选药物，但其耐药情况日趋严重。本次监测中，肺炎链球菌对青霉素耐药率77.3 %，明显高于本院2014年耐药率[9]，肺炎链球菌对青霉素的耐药率呈逐年升高趋势，其原因可能与患儿入院前在门诊已使用抗生素治疗，且与门诊治疗不规则、经常更换药物等因素有关。左氧氟沙星曾经被推荐用于治疗呼吸道感染和肺炎链球菌引起的肺炎[10]。在泰国和加拿大该菌对左氧氟沙星耐药率低于2 %[11-12]，与我院结果一致。可能的原因是左氧氟沙星属于喹诺酮类抗菌药物，可抑制儿童软骨的生长，并具有肾毒性，不推荐用于儿童。该菌对头孢菌素、美罗培南耐药率较低，当肺炎链球菌感染时，可推荐使用这些抗菌药物进行治疗，因其耐药性的存在，可适当增加剂量。

大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBL菌株的检出率分别为55.7 %和43.5 %，低于四川省0~14岁儿童的检出率（58.6 %和55.7 %）[3]，大肠埃希菌ESBL菌株的检出率低于CHINET 2014年度报告监测结果（55.8 %），而肺炎克雷伯菌产ESBL菌株的检出率高于CHINET 2014年度报告监测结果（29.9 %）[4]。产ESBL株对青霉素类、头孢菌素类的耐药率显著高于非产ESBL株，这与临床上广泛使用上述抗菌药物诱导产生的耐药菌增加有关，特别是第三代头孢菌素是诱导产ESBL菌株的重要因素。碳青霉烯类抗菌药物对肠杆菌科细菌仍保持较强的抗菌活性，不同菌种对其耐药率均低于10.0 %，与CHINET 2014年度报告[4]监测结果相近。肠杆菌科不同菌种细菌对哌拉西林-他唑巴坦敏感率均较高（75.5 %以上），主要是由于含有的舒巴坦是强效、广谱、不可逆竞争性酶抑制剂，且稳定性好，本身具有一定的抗菌活性，与哌拉西林结合后对许多革兰阴性杆菌有强大的协同作用。碳青霉烯类抗菌药物是目前临床上治疗多重耐药肠杆菌科细菌引起感染最为有效的抗菌药物，但是，随着该类抗菌药物的广泛及不合理使用，CRE分离率呈逐年上升趋势。CRE因其高耐药率、高传播率和感染患者高病死率已成为全球患者面临的严重威胁。本院CRE检出率为2.7 %，高于张霞等[13]的报道（1.72 %），CRE在肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌中检出率最高，与张霞报道一致。为防止CRE的院内播散，控制医院感染，规范抗菌药物使用和加强手卫生，是最基本、经济有效的手段。对检出CRE菌株定植或感染的患儿实施接触隔离，限制频繁地更换，合理使用碳青霉烯类抗菌药物，医护人员严格执行手卫生等，可有效地降低CRE传播与感染。

表9 碳青霉烯类耐药菌株在不同病房中的分布Table 9 Distribution of carbapenem-resistant bacteria in different wards

表10 流感嗜血杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 10 Susceptibility of H. inf l uenzae to antimicrobial agents in 2015（ %）

铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对头孢吡肟、头孢他啶、哌拉西林-他唑巴坦有较高的敏感率，这些药物可以作为治疗此类细菌感染的一线用药。这两种菌对阿米卡星耐药率最低，与田文广等[14]报道基本一致，这可能与阿米卡星对细菌产生的氨基糖苷类修饰酶不敏感有关，因此，在治疗耐药菌株感染时，阿米卡星仍具有较好的活性，可用于耐药菌株的联合用药。我院临床检出铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对亚胺培南、美罗培南耐药率逐年降低[15-16]，XDR鲍曼不动杆菌逐年减少，可能与医院加强了抗菌药物使用的管理和医院感染防控措施有关。

本次检测流感嗜血杆菌对氨苄西林耐药率为76.9 %，产β内酰胺酶菌株占41.8 %，高于国内报道[17]，而阿莫西林-克拉维酸耐药率不足30 %，说明流感嗜血杆菌对氨苄西林耐药多由β内酰胺酶产生引起的。流感嗜血杆菌对甲氧苄啶-磺胺甲唑、头孢呋辛和头孢克洛耐药率高于50 %，说明已不适合作为临床经验用药。该菌对头孢噻肟、阿莫西林-克拉维酸敏感率在70 %以上，可作为治疗流感嗜血杆菌感染的首选药物。

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Surveillance of bacterial resistance at Children's Hospital of Chongqing Medical University in 2015

JING Chunmei, WANG Cai. （Department of Laboratory Medicine, Children's Hospital of Chongqing Medical University; Key Laboratory of Developmental Diseases in Childhood, Ministry of Education; Chongqing Key Laboratory of Pediatrics, Chongqing International Science and Technology Cooperation Center for Child Development and Disorders, Chongqing 400014, China）

Objective To investigate the susceptibility and resistance prof i le of clinical isolates. Methods Clinical isolates were collected from Children's Hospital of Chongqing Medical University from January l to December 31, 2015. Antimicrobial susceptibility testing was carried out according to a unif i ed protocol using Kirby-Bauer method or automated systems. Results were analyzed according to CLSI 2015 breakpoints. Results A total of 13 109 clinical isolates were collected from January to December 2015, of which gram negative organisms and gram positive cocci accounted for 65.3 % (8 560 / 13 109) and 34.7 % (4 549 / 13 109), respectively. Methicillinresistant strains in S. aureus (MRSA) and coagulase negative Staphylococcus (MRCNS) accounted for 29.6 % and 67.1 %, respectively. Most (93.1 %) MRSA strains were still susceptible to trimethoprim-sulfamethoxazole, while 80.2 % of MRCNS strains were susceptible to rifampin. No staphylococcal strains were found resistant to vancomycin, teicoplanin or linezolid. The resistance rates of E. faecalis strains to most antibiotics tested (except tetracycline) were much lower than those of E. faecium. Some strains of both species were resistant to vancomycin. No E. faecalis or E. faecium strains were found resistant to vancomycin. The prevalence of ESBLs-producing strains was 55.7 % in E. coli and 43.5 % in Klebsiella (K. pneumoniae and K. oxytoca) and 11.6 % in Proteus mirabilis isolates. ESBLs-producing Enterobacteriaceae strainswere more resistant than non-ESBLs-producing strains in terms of antibiotic resistance rates. Enterobacteriaceae strains were still highly susceptible to carbapenems. Overall, less than 16.0 % of these strains were resistant to carbapenems. About 10.5 % and 9.4 % of the A. baumannii strains were resistant to imipenem and meropenem, respectively. Compared to the data of year 2014, the prevalence of extensively-drug resistant P. aeruginosa and K. pneumoniae strains increased. Conclusions The antibiotic resistance of clinical bacterial isolates is growing. The emerging and increasing prevalence of multi-drug or pan-drug resistant strains poses a serious threat to clinical practice and implies the importance of strengthening infection control.

bacterial resistance surveillance; antimicrobial susceptibility testing; multi-drug resistant bacterium; children

R378

A

1009-7708 ( 2017 ) 04-0413-08

10.16718 / j.1009-7708.2017.04.012

2016-11-24

2017-01-15

重庆医科大学附属儿童医院检验科，儿童发育疾病研究教育部重点实验室，儿科学重庆市重点实验室，重庆市儿童发育重大疾病诊治与预防国际科技合作基地，重庆 400014。

景春梅（1979—），女，硕士，主管技师，主要从事细菌耐药和细菌致病机制的研究。

王偲，E-mail：550418610@qq.com。