2015年齐齐哈尔市第一医院细菌耐药性监测

刘 丽， 白光锐， 冯春晓， 左晶晶

2015年齐齐哈尔市第一医院细菌耐药性监测

刘 丽， 白光锐， 冯春晓， 左晶晶

目的 了解齐齐哈尔市第一医院临床分离菌的分布及耐药性，为临床合理使用抗菌药物提供依据。方法 采用自动化仪器对2015年1月1日－12月31日该院临床分离菌进行药敏试验，采用CLSI 2014年版标准判断药敏结果及WHONET 5.6软件进行数据分析。结果 2015年1月1日－12月31日收集临床分离菌5 162株，其中革兰阳性菌1 450株，占28.1%，革兰阴性菌3 712株，占71.9%。葡萄球菌属中甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌的检出率分别为36.5%（255 / 698）和81.4% （180 / 221），未发现对万古霉素和利奈唑胺耐药的金黄色葡萄球菌。肠球菌属对万古霉素和利奈唑胺耐药率较低，其中检出1株对万古霉素耐药的屎肠球菌。大肠埃希菌、克雷伯菌属细菌和奇异变形杆菌产超广谱β内酰胺酶（ESBL）株平均检出率分别为39.9%（298 / 747）、26.1%（294 / 1 127）和15.6%（12 / 77），肠杆菌科细菌对碳青霉烯类、含β内酰胺酶抑制剂的复合制剂、阿米卡星耐药率相对较低。泛耐药鲍曼不动杆菌与泛耐药铜绿假单胞菌的检出率分别为36.6%（163 / 445）和1.8%（13 / 715）。结论 细菌耐药性仍对临床构成严重威胁，应引起高度重视，临床微生物室应继续加强细菌耐药性监测，为临床提供更好的数据支持。

抗菌药物； 细菌耐药性监测； 药物敏感性

随着抗菌药物的广泛使用，细菌耐药率日趋升高，耐药形势日趋严峻。为了解齐齐哈尔市第一医院临床分离细菌对抗菌药物的敏感性及其耐药特点，为感控部门和临床医师经验性用药和合理使用抗生素提供依据，对我院2015年1－12月临床标本分离细菌的耐药性监测结果进行统计分析，报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 细菌来源 收集我院2015年1月1日－12月31日临床分离的细菌（剔除同一患者相同部位分离的细菌）共5 162株。

1.1.2 培养基 分离用哥伦比亚血琼脂、中国蓝琼脂均为OXOID公司商品。

1.1 方法

1.2.1 细菌鉴定及药敏试验 采用MicroScan WalkAway40全自动细菌鉴定及药敏检测系统进行鉴定与药敏分析，肺炎链球菌鉴定及药敏采用梅里埃公司的VITEK 2-Compact仪器。如为万古霉素不敏感株进行复核鉴定，并采用万古霉素E试验条测定最低抑菌浓度（MIC）值进行确认。药敏结果按照美国CLSI 2014版[1]标准判定。

1.2.2 质控菌 采用标准菌株大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853、金黄色葡萄球菌ATCC25923、肺炎链球菌ATCC 49619进行质量控制。

1.2.3 统计分析 使用WHONET 5.6 版本的软件对数据进行统计分析，并按2014年CLSI标准判读结果[1]。

2 结果

2.1 细菌构成

在所分离的5 162株细菌中革兰阳性菌占28.1%，革兰阴性菌占71.9%。呼吸道标本占64.0%，血液及脑脊液标本占9.3%，尿液标本占7.2%，伤口脓液占9.4%，10.2%来自于其他标本。

呼吸道标本分离细菌主要为肺炎克雷伯菌（29.1%）、铜绿假单胞菌（16.3%）、金黄色葡萄球菌（13.1%）、大肠埃希菌（6.2%）。尿液标本分离细菌主要为大肠埃希菌（61.0%）、肺炎克雷伯菌（9.1%）、肠球菌属（6.6%）、铜绿假单胞菌（3.7%）。血和脑脊液标本分离细菌主要为大肠埃希菌（25.7%）、凝固酶阴性葡萄球菌（23.0%）、肺炎克雷伯菌（16.0%）。伤口脓液分离细菌主要为大肠埃希菌（23.7%）、金黄色葡萄球菌（18.8%）、肺炎克雷伯菌（10.2%）、铜绿假单胞菌（9.7%）。

革兰阳性菌检出最多的依次为金黄色葡萄球菌（13.5%）、凝固酶阴性葡萄球菌（4.3%）、肠球菌属（1.8%）、肺炎链球菌（1.0%）。肠杆菌科细菌占革兰阴性菌的72.1%，细菌排名依次为肺炎克雷伯菌（21.1%）、大肠埃希菌（14.5%）、肠杆菌属（9.0%）、黏质沙雷菌（1.7%）。不发酵糖革兰阴性杆菌占革兰阴性菌的27.9%，细菌排名依次为铜绿假单胞菌（13.9%）、鲍曼不动杆菌（8.6%）、嗜麦芽窄食单胞菌（2.5%）。临床分离病原菌构成情况见表1。

表 1 临床分离病原菌构成Table 1 Species distribution of bacterial isolates

2.2 细菌对抗菌药物的耐药性和敏感性

2.2.1 葡萄球菌属 698株金黄色葡萄球菌中甲氧西林耐药株（MRSA）占36.5%（255 / 698），凝固酶阴性葡萄球菌中耐甲氧西林株（MRCNS）占81.4%（180 / 221）。利福平对MRCNS具有较好的抗菌活性，其中有84.4%MRCNS对利福平敏感。MRCNS对甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率（63.7%）显著高于MRSA的耐药率（10.6%）。金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌中均未发现对万古霉素、利奈唑胺、达托霉素、奎奴普丁-达福普汀耐药菌株。见表2。

2.2.2 肠球菌属 95株肠球菌中粪肠球菌占51.6%，屎肠球菌占44.2%。除高浓度庆大霉素和链霉素外屎肠球菌对各种抗菌药物的耐药率显著高于粪肠球菌。未发现对利奈唑胺耐药的肠球菌，检出1株对万古霉素耐药的屎肠球菌。见表3。

表2 葡萄球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus strains to antimicrobial agents（%）

表3 肠球菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 3 Susceptibility of Enterococcus species to antimicrobial agents（%）

2.2.3 肺炎链球菌 50株肺炎链球菌中，脑膜炎分离株1株，为18岁以上患者。非脑膜炎分离株49株，其中18岁以下儿童及青少年患者31株，18岁以上18株。未发现青霉素耐药的肺炎链球菌（PRSP），肺炎链球菌对红霉素、克林霉素、四环素的耐药率很高（97.9%、97.9%和75.5%）。见表4。

表4 肺炎链球菌（非脑膜炎菌株）对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 4 Susceptibility of non-meningitis Streptococcus pneumoniae strains to antimicrobial agents（%）

2.2.4 肠杆菌科细菌 大肠埃希菌、克雷伯菌属和奇异变形杆菌ESBL的检出率分别为39.9%（298 / 747）、26.1%（294 / 1 127）和15.6%（12 / 77）。环丙沙星和左氧氟沙星除对大肠埃希菌有较低的抗菌活性外，对其他主要肠杆菌科细菌都具有较好的抗菌活性。肠杆菌科细菌对头孢菌素类的耐药率普遍偏高，对阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦耐药率较低。见表5。碳青霉烯类抗生素对主要肠杆菌科细菌仍有较好的抗菌活性，碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌（CRE）检出率为3.9%（97 / 2 517）， 主要为沙雷菌属6.1%（6 / 99）、克雷伯菌属4.7%（53 / 1 127）、肠杆菌属4.5%（21 / 465）、大肠埃希菌2.1%（16 / 747）。在本次所有检出CRE菌株的科室中，ICU占19.6%（19 / 97）、神经外科占13.4%（13 / 97）、内科占12.4%（12 / 97）。CRE检出率较高的科室主要为ICU 4.9%（19 / 384）、神经外科3.5%（13 / 368）、骨科3.1%（3 / 98）、内科2.9%（12 / 421）。

表5 大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属、沙雷菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 5 Susceptibility of E. coli， Klebsiella， Enterobacter， Proteus， and Serratia strains to antimicrobial agents（%）

2.2.5 不发酵糖革兰阴性杆菌 铜绿假单胞菌的泛耐药株检出率为1.8%（13 / 715），铜绿假单胞菌对阿米卡星的敏感率最高为85.6%。鲍曼不动杆菌中泛耐药株检出率为36.6%（163 / 445），碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌检出率为43.1%（192 / 445），鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率都为50%左右。甲氧苄啶-磺胺甲唑与左氧氟沙星对嗜麦芽窄食单胞菌有较高的抗菌活性，敏感率分别为87.7%和86.9%。见表6。

3 讨论

2015年我院分离出的5 162株细菌中革兰阴性菌检出率为71.9%，革兰阳性菌为28.1%。排名前5位的分别为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌和鲍曼不动杆菌。本次监测结果显示本年度我院MRSA和MRCNS检出率分别为36.5%和81.4%，MRSA主要检出科室为ICU、神经外科和急诊内科，MRCNS主要从急诊和外科患者检出，MRSA因其具有多重耐药性[2]、致病力强，是医院感染的主要病原菌，万古霉素等糖肽类抗生素仍是治疗MRSA的首选，虽然我国未发现万古霉素耐药菌株，但近些年已有多国报道发现万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌[3]，应引起高度重视。肠球菌属中粪肠球菌和屎肠球菌的检出率分别为51.6%和44.2%，对各类抗生素的敏感率粪肠球菌远高于屎场球菌，检出1株对万古霉素耐药的屎肠球菌，虽然在2013年CHINET监测中已报道过对利奈唑胺耐药的屎肠球菌和粪肠球菌[4]，本次监测中未检出对利奈唑胺耐药的肠球菌。肺炎链球菌是社区获得性肺炎的主要病原菌，我院2015年度所检出的肺炎链球菌也主要来自呼吸道标本，特别是儿童送检标本，有资料显示，我国儿童及青少年患者中分离的肺炎链球菌对青霉素耐药率高于成人[5]，我院2015年所分离出的50株肺炎链球菌中，未发现对青霉素耐药的菌株，因此青霉素可作为临床经验性治疗该菌感染的首选药物。肠杆菌科细菌中大肠埃希菌、克雷伯菌属和奇异变形杆菌ESBL的检出率占各自菌的39.9%、26.1%和15.6%，在ESBL的耐药机制中最主要的是质粒介导的ESBL，其中最常见的是TEM、SHV和CTX型，在我国以CTX-M型最流行，其对头孢噻肟水解能力强，而对头孢他啶水解能力较弱[6]，本次监测结果也显示头孢他啶对ESBL菌株的抗菌活性普遍高于头孢噻肟。大肠埃希菌对喹诺酮类抗菌药物环丙沙星和左氧氟沙星的耐药率较高，分别为67.3%和62.5%，细菌对喹诺酮类的耐药机制主要包括喹诺酮类作用靶位的改变、外膜通透性降低和细菌外排泵系统过度表达，以上机制均可使进入细菌的药物减少，导致细菌产生耐药性[7]，喹诺酮类为临床经常使用的经验性用药，且本院所在地区为北方畜牧区，喹诺酮类在畜牧业中大量使用，对其高耐药率应引起高度重视。碳青霉烯类抗生素对肠杆菌科细菌具有较强的抗菌活性，细菌对其敏感率都在90%以上；CRE菌株主要集中在ICU、神经外科等科室，我国CRE的常见携酶类型为A类KPC酶（KPC-2），金属酶IMP及VIM，NDM-1偶见[8]，本次监测结果显示，碳青霉烯类抗生素仍是治疗肠杆菌科细菌感染最有效的药物之一。不发酵糖革兰阴性杆菌中鲍曼不动杆菌对主要抗菌药物的敏感率为40%～60%，耐药形势非常严峻，碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌检出率为43.1%，泛耐药鲍曼不动杆菌检出率为36.6%，主要集中在ICU，是医护人员手最常见的病原菌[9]，因此接触隔离、医护人员的手卫生仍是控制医院感染的关键因素。随着国内泛耐药鲍曼不动杆菌的检出率有上升趋势[10]，连续监测鲍曼不动杆菌的分离情况，对指导临床使用抗生素具有重要意义。泛耐药铜绿假单胞菌检出率为1.8%，明显低于鲍曼不动杆菌，对铜绿假单胞菌抗菌活性最好的为阿米卡星，细菌的敏感率为85.6%。嗜麦芽窄食单胞菌对甲氧苄啶-磺胺甲唑和左氧氟沙星的敏感率均大于85%，分别为87.7%和86.9%。

综上所述，医院要加强细菌耐药性监测，通过加入全国细菌耐药性监测网为契机，了解本地区及全国细菌耐药情况，关注细菌流行及耐药趋势，加强院感控制及抗生素管理，通过一系列措施使临床更加合理使用抗生素，控制泛耐药菌在医院内的流行。

表6 不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 6 Susceptibility of nonfermenting gram-negative bacilli to antimicrobial agents（%）

[1] Clinical and Laboratory Standards Instiute （CLSI）. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[S]. M100-S24，2014.

[2] 中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组. 中华医学会感染与抗微生物治疗策略高峰论坛：甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染的治疗策略-专家共识[J].中国感染与化疗杂志，2011，11（6）：401-416.

[3] APPELBAUM PC. The emergence of vancomycin-intermediate and vancomycin- resistant Staphylococcus aureus[J]. Clin Microbiol Infect，2006，12（Suppl 1）：16-23.

[4] 胡付品，朱德妹，汪复，等. 2013年中国CHINET细菌耐药性监测[J]. 中国感染与化疗杂志，2014，14（5）：365-374.

[5] 汪复，朱德妹，胡付品，等. 2007年中国细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志，2008，8（5）：325-333.

[6] 张小江，杨启文，孙宏莉，等. 2014年北京协和医院细菌耐药性监测[J]. 中国感染与化疗杂志，2016，16（3）：315-322.

[7] 何菡，王清涛. 革兰阴性杆菌对喹诺酮类抗生素耐药机制的研究[J]. 中华检验医学杂志，2008，31（4）：462-466.

[8] MUNOZ-PRICE LS，POIREL L，BONOMO RA， et al. Clinical epidemiology of the global expansion of Klebsiella pneumoniae carbapenemases[J]. Lancet Infect Dis，2013，13（9）：785-796.

[9] SINGH H，THANGARAJ P，CHAKRABARTI A. Acinetobacter baumannii；a brief account of mechanisms of multidrug resistance and current and future therapeutic management[J]. J Clin Diagn Res， 2013，7（11）：2602-2605.

[10] 胡付品，朱德妹，汪复，等. 2014年CHINET中国细菌耐药性监测[J]. 中国感染与化疗杂志，2015，15（5）：401-410.

Surveillance of antibiotic resistance in the bacterial strains isolated from the First Hospital of Qiqihar in 2015

LIU Li, BAI Guangrui, FENG Chunxiao, ZUO Jingjing. （Department of Laboratory Medicine, the First Hospital of Qiqihar, Qiqihar Heilongjiang 161000, China）

Objective To investigate the distribution and antibiotic resistance prof i le of clinical isolates in the First Hospital of Qiqihar during 2015. Methods Antimicrobial susceptibility test was carried out according to a unif i ed protocol using automated system from January 1, 2015 to December 31, 2015. The results were analyzed with WHONET 5.6 software according to the 2014 breakpoints of Clinical and Laboratory Standards Institute. Results A total of 5 162 clinical isolates were collected, of which 28.1% (1 450 / 5 162) were gram-positive cocci and 71.9% (3 712 / 5 162) were gram-negative bacilli. About 36.5% (255 / 698) of S. aureus isolates and 81.4% (180 / 221) of coagulase negative Staphylococcus isolates were resistant to methicillin. No S. aureus and coagulase negative Staphylococcus isolate were found resistant to vancomycin or linezolid. Enterococcus isolates showed low resistance to vancomycin and linezolid. One strain of E. faecium was found resistant to vancomycin. ESBLs were produced in 39.9% (298 / 747) of E. coli, 26.1% (294 / 1 127) of Klebsiella spp., and 15.6% (12 / 77) of P. mirabilis strains. The Enterobacteriaceae strains were less resistant to imipenem, beta-lactam / beta-lactamase inhibitor combination and amikacin. About 36.6% (163 / 445) of A. baumannii isolates and 1.8% (13 / 715) of P. aeruginosa isolates were extensively drug-resistant strains. Conclusions Antibiotic resistance poses a serious threat to clinical practice, to which more attention should be paid. Clinical microbiology lab should make more efforts to provide better support to clinical therapy.

antimicrobial agent; antibiotic resistance surveillance; antimicrobial susceptibility

R378

A

1009-7708 ( 2017 ) 04-0433-06

10.16718 / j.1009-7708.2017.04.015

2016-11-17

2016-11-30

齐齐哈尔市第一医院检验科，黑龙江齐齐哈尔161000。

刘丽（1962—），女，学士，主任技师，主要从事细菌耐药性监测和耐药机制研究。

冯春晓，E-mail：464866866@qq.com。